閩醫(yī)保〔2022〕94號(hào)
各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局、衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管局，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、市場(chǎng)監(jiān)管局，有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材采購(gòu)、使用、醫(yī)保支付和監(jiān)督管理，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕37號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）等有關(guān)精神，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材管理通知如下：
一、強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任
（一）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43號(hào)），建立高值醫(yī)用耗材院內(nèi)準(zhǔn)入遴選機(jī)制，明確高值醫(yī)用耗材管理科室，規(guī)范驗(yàn)收、存儲(chǔ)、發(fā)放、盤(pán)點(diǎn)等環(huán)節(jié)，崗位責(zé)任落實(shí)到人。加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材臨床使用管理，嚴(yán)格遵循診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。完善高值醫(yī)用耗材使用院內(nèi)點(diǎn)評(píng)機(jī)制和異常使用預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員單一品牌高值醫(yī)用耗材、單臺(tái)手術(shù)高值醫(yī)用耗材用量情況實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)出現(xiàn)異常使用情況的要及時(shí)約談相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。
（二）嚴(yán)格高值醫(yī)用耗材“進(jìn)、銷(xiāo)、存”管理。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)高值醫(yī)用耗材信息化管理，落實(shí)臨床應(yīng)用登記制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材向前可追溯、向后可追蹤。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）規(guī)定，真實(shí)記錄醫(yī)用耗材“進(jìn)、銷(xiāo)、存”等情況，并按要求如實(shí)向醫(yī)保部門(mén)報(bào)送醫(yī)用耗材的采購(gòu)價(jià)格和數(shù)量。
（三）規(guī)范醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼管理。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)〈貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕57號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效對(duì)接和醫(yī)用耗材編碼維護(hù)，及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。未按規(guī)定傳送醫(yī)用耗材醫(yī)保編碼信息的，醫(yī)保信息系統(tǒng)不予支持，醫(yī)保基金不予支付。
（四）做好醫(yī)用耗材價(jià)格信息公示。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)院務(wù)公開(kāi)有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)用耗材納入主動(dòng)公開(kāi)范圍，主動(dòng)向患者公開(kāi)品牌品規(guī)、供應(yīng)企業(yè)以及價(jià)格等有關(guān)信息，并告知醫(yī)用耗材醫(yī)保支付政策，確保參保人知情權(quán)。
二、完善高值醫(yī)用耗材采購(gòu)和使用
（一）持續(xù)推進(jìn)高值醫(yī)用耗材平臺(tái)采購(gòu)。醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材均應(yīng)按要求通過(guò)福建省醫(yī)療保障信息平臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)”）公開(kāi)交易，實(shí)行陽(yáng)光采購(gòu)，采購(gòu)情況納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)年度績(jī)效考核；按規(guī)定參加高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。
（二）完善社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材采購(gòu)管理。鼓勵(lì)醫(yī)保定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)醫(yī)用耗材，積極參與集中帶量采購(gòu)，優(yōu)先使用中選醫(yī)用耗材。進(jìn)一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)高值醫(yī)用耗材的，通過(guò)醫(yī)保協(xié)議予以約定，自行采購(gòu)掛網(wǎng)產(chǎn)品的，其采購(gòu)價(jià)格原則上應(yīng)不高于掛網(wǎng)價(jià)格；自行采購(gòu)非掛網(wǎng)產(chǎn)品的，參照公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案采購(gòu)規(guī)定，其采購(gòu)總金額原則上不超過(guò)相關(guān)類(lèi)別醫(yī)用耗材總金額的5%。屬于醫(yī)保支付的我省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范中可單獨(dú)收費(fèi)高值醫(yī)用耗材，均應(yīng)在自行采購(gòu)后10個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行采購(gòu)數(shù)據(jù)填報(bào)。
三、統(tǒng)一醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)、高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)和價(jià)格談判等因素，分類(lèi)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。原則上每年進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合高值醫(yī)用耗材集采、談判等政策執(zhí)行，實(shí)時(shí)同步調(diào)整。
（二）集采產(chǎn)品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于集采中選產(chǎn)品以中選價(jià)為支付標(biāo)準(zhǔn)，全額納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付；對(duì)于非中選產(chǎn)品逐步調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，使其不超過(guò)最高中選價(jià)，患者使用價(jià)格超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，超出部分由患者自付。
（三）非集采產(chǎn)品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于功能相同、競(jìng)爭(zhēng)充分、有可替代產(chǎn)品的高值醫(yī)用耗材，以滿足臨床基本醫(yī)療需求為原則，參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床常用品種加權(quán)平均價(jià)格等確定同類(lèi)產(chǎn)品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，銷(xiāo)售價(jià)格在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的，以該產(chǎn)品的銷(xiāo)售價(jià)格納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付；高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的高值醫(yī)用耗材，超過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分基本醫(yī)保不予支付，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)不充分、沒(méi)有替代產(chǎn)品的，探索通過(guò)談判等方式確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。已通過(guò)國(guó)家醫(yī)保準(zhǔn)入談判的，按談判價(jià)格確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
四、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革
完善多元復(fù)合式支付方式改革，按照《福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，在全省全面建立更加管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將高值醫(yī)用耗材使用內(nèi)化為運(yùn)行成本，主動(dòng)控制高值醫(yī)用耗材使用，規(guī)范醫(yī)療行為。2024年底，全省所有統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革工作，2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種和醫(yī)?；鹚膫€(gè)全面覆蓋。
五、加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材監(jiān)管
（一）完善醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。通過(guò)醫(yī)保協(xié)議規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材采購(gòu)、使用、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保編碼傳送、監(jiān)督管理、違約處理等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議范圍，明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，開(kāi)展醫(yī)保協(xié)議管理、考核；醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)管理制度，根據(jù)協(xié)議要求嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
（二）加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材稽核管理。綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析、智能審核篩查，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材使用情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)測(cè)分析。不斷完善智能審核和監(jiān)控知識(shí)規(guī)則庫(kù)，鞏固費(fèi)用審核全覆蓋，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，提高醫(yī)?；酥腔刍?，提高稽核監(jiān)管效率。對(duì)采購(gòu)和使用單一品種高值醫(yī)用耗材數(shù)量、結(jié)算金額和占比，超過(guò)統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類(lèi)高值醫(yī)用耗材平均水平30%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控、重點(diǎn)稽核；對(duì)全省及統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材采購(gòu)和使用數(shù)量、結(jié)算金額排名前10的品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控、重點(diǎn)稽核。在稽核中發(fā)現(xiàn)被檢查對(duì)象存在違反協(xié)議行為的，及時(shí)責(zé)令改正，并按照協(xié)議約定處理；存在涉嫌違法違規(guī)行為的，移交醫(yī)療保障行政部門(mén)處理。
（三）強(qiáng)化高值醫(yī)用耗材使用的監(jiān)督檢查。壓實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議監(jiān)管責(zé)任，督促醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對(duì)發(fā)現(xiàn)的高值醫(yī)用耗材監(jiān)管問(wèn)題，細(xì)化完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。強(qiáng)化監(jiān)督檢查，各地醫(yī)保部門(mén)要把高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域欺詐騙取醫(yī)保基金行為納入重點(diǎn)檢查范圍，針對(duì)不同類(lèi)型監(jiān)管對(duì)象特點(diǎn)和高值醫(yī)用耗材易發(fā)頻發(fā)問(wèn)題，確定每年重點(diǎn)檢查對(duì)象，嚴(yán)肅追究高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任。完善信息報(bào)送制度，各地發(fā)生的欺詐騙保案件或檢查發(fā)現(xiàn)需移交公安部門(mén)的案件線索，應(yīng)于2個(gè)工作日內(nèi)將相關(guān)信息報(bào)送省醫(yī)保局，并在當(dāng)季度的要情報(bào)告中報(bào)送詳細(xì)情況。
六、健全市場(chǎng)監(jiān)管機(jī)制
（一）完善質(zhì)量管理。嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)配套規(guī)章，加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材上市后的監(jiān)督管理，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。加大檢查力度，將我省高值醫(yī)用耗材生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)列入重點(diǎn)監(jiān)管企業(yè)實(shí)施監(jiān)督檢查，通過(guò)實(shí)施醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)（UDI），建立產(chǎn)品信息追溯體系和生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量終身負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材全生命周期質(zhì)量管理。按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法》開(kāi)展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作，及時(shí)、有效控制醫(yī)療器械上市后的風(fēng)險(xiǎn)。
（二）強(qiáng)化流通管理。提升高值醫(yī)用耗材流通領(lǐng)域規(guī)模化、專(zhuān)業(yè)化、信息化水平，對(duì)高值醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)價(jià)格共享、集中帶量采購(gòu)的產(chǎn)品，嚴(yán)格執(zhí)行由生產(chǎn)企業(yè)選擇1～2家本地配送企業(yè)屬地化配送政策。通過(guò)省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵(lì)實(shí)行“一票制”，減少高值醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，推動(dòng)購(gòu)銷(xiāo)行為公開(kāi)透明。將高值醫(yī)用耗材相關(guān)企業(yè)及其從業(yè)人員誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)和執(zhí)業(yè)情況納入信用管理體系，加強(qiáng)對(duì)失信行為的記錄、公示和預(yù)警，強(qiáng)化履約管理。
（三）嚴(yán)厲查處違紀(jì)違法行為。加強(qiáng)衛(wèi)健、醫(yī)保、藥監(jiān)、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、審計(jì)等部門(mén)聯(lián)動(dòng)，建立信息共享、工作會(huì)商、聯(lián)合檢查、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制，嚴(yán)厲打擊壟斷和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)、危害稅收征管、企業(yè)變相捐贈(zèng)等行為。
七、加強(qiáng)組織保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材管理是治理高值醫(yī)用耗材改革的重要內(nèi)容，各地各有關(guān)部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，明確分工，引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用高值醫(yī)用耗材，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)參保人權(quán)益。
（二）強(qiáng)化分工協(xié)同。醫(yī)保部門(mén)要完善高值醫(yī)用耗材采購(gòu)機(jī)制，加強(qiáng)支付管理和監(jiān)管檢查，衛(wèi)健部門(mén)要完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，嚴(yán)格醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督，藥監(jiān)部門(mén)要完善高值醫(yī)用耗材質(zhì)量和流通管理。加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)，密切協(xié)同配合，確保高值醫(yī)用耗材各項(xiàng)管理措施落地生效。
（三）合理引導(dǎo)預(yù)期。各地各有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造改革的良好氛圍，確保高值醫(yī)用耗材管理工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。
福建省醫(yī)療保障局福建省? 衛(wèi)生健康委員會(huì)
福建省藥品監(jiān)督管理局
2022年8月9日