閩醫(yī)保〔2022〕94號
各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局、衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局，平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局、市場監(jiān)管局，有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
為加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材采購、使用、醫(yī)保支付和監(jiān)督管理，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）等有關(guān)精神，現(xiàn)就進一步加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材管理通知如下：
一、強化醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)主體責(zé)任
（一）加強醫(yī)療機構(gòu)自我管理。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43號），建立高值醫(yī)用耗材院內(nèi)準(zhǔn)入遴選機制，明確高值醫(yī)用耗材管理科室，規(guī)范驗收、存儲、發(fā)放、盤點等環(huán)節(jié)，崗位責(zé)任落實到人。加強高值醫(yī)用耗材臨床使用管理，嚴(yán)格遵循診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。完善高值醫(yī)用耗材使用院內(nèi)點評機制和異常使用預(yù)警機制，對醫(yī)務(wù)人員單一品牌高值醫(yī)用耗材、單臺手術(shù)高值醫(yī)用耗材用量情況實行動態(tài)監(jiān)測，對出現(xiàn)異常使用情況的要及時約談相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。
（二）嚴(yán)格高值醫(yī)用耗材“進、銷、存”管理。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強院內(nèi)高值醫(yī)用耗材信息化管理，落實臨床應(yīng)用登記制度，實現(xiàn)醫(yī)用耗材向前可追溯、向后可追蹤。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）規(guī)定，真實記錄醫(yī)用耗材“進、銷、存”等情況，并按要求如實向醫(yī)保部門報送醫(yī)用耗材的采購價格和數(shù)量。
（三）規(guī)范醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼管理。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號）和《關(guān)于印發(fā)〈貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)實施方案〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕57號）等有關(guān)規(guī)定，使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效對接和醫(yī)用耗材編碼維護，及時全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。未按規(guī)定傳送醫(yī)用耗材醫(yī)保編碼信息的，醫(yī)保信息系統(tǒng)不予支持，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
（四）做好醫(yī)用耗材價格信息公示。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實院務(wù)公開有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)用耗材納入主動公開范圍，主動向患者公開品牌品規(guī)、供應(yīng)企業(yè)以及價格等有關(guān)信息，并告知醫(yī)用耗材醫(yī)保支付政策，確保參保人知情權(quán)。
二、完善高值醫(yī)用耗材采購和使用
（一）持續(xù)推進高值醫(yī)用耗材平臺采購。醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)采購高值醫(yī)用耗材均應(yīng)按要求通過福建省醫(yī)療保障信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)（以下簡稱“省級采購平臺”）公開交易，實行陽光采購，采購情況納入公立醫(yī)療機構(gòu)院長年度績效考核；按規(guī)定參加高值醫(yī)用耗材集中帶量采購。
（二）完善社會辦醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材采購管理。鼓勵醫(yī)保定點社會辦醫(yī)療機構(gòu)通過省級采購平臺采購醫(yī)用耗材，積極參與集中帶量采購，優(yōu)先使用中選醫(yī)用耗材。進一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，對醫(yī)保定點社會辦醫(yī)療機構(gòu)自行采購高值醫(yī)用耗材的，通過醫(yī)保協(xié)議予以約定，自行采購掛網(wǎng)產(chǎn)品的，其采購價格原則上應(yīng)不高于掛網(wǎng)價格；自行采購非掛網(wǎng)產(chǎn)品的，參照公立醫(yī)療機構(gòu)備案采購規(guī)定，其采購總金額原則上不超過相關(guān)類別醫(yī)用耗材總金額的5%。屬于醫(yī)保支付的我省醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范中可單獨收費高值醫(yī)用耗材，均應(yīng)在自行采購后10個工作日內(nèi)通過省級采購平臺進行采購數(shù)據(jù)填報。
三、統(tǒng)一醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保定點社會辦醫(yī)療機構(gòu)與定點公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⒈Ｈ藛T個人負擔(dān)、高值醫(yī)用耗材集中采購和價格談判等因素，分類制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并建立動態(tài)調(diào)整機制。原則上每年進行動態(tài)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合高值醫(yī)用耗材集采、談判等政策執(zhí)行，實時同步調(diào)整。
（二）集采產(chǎn)品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對于集采中選產(chǎn)品以中選價為支付標(biāo)準(zhǔn)，全額納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付；對于非中選產(chǎn)品逐步調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，使其不超過最高中選價，患者使用價格超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，超出部分由患者自付。
（三）非集采產(chǎn)品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對于功能相同、競爭充分、有可替代產(chǎn)品的高值醫(yī)用耗材，以滿足臨床基本醫(yī)療需求為原則，參考醫(yī)療機構(gòu)臨床常用品種加權(quán)平均價格等確定同類產(chǎn)品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，銷售價格在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，以該產(chǎn)品的銷售價格納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付；高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的高值醫(yī)用耗材，超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分基本醫(yī)保不予支付，由參保人員個人負擔(dān)。對于競爭不充分、沒有替代產(chǎn)品的，探索通過談判等方式確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。已通過國家醫(yī)保準(zhǔn)入談判的，按談判價格確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
四、推進醫(yī)保支付方式改革
完善多元復(fù)合式支付方式改革，按照《福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，在全省全面建立更加管用高效的醫(yī)保支付新機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加強精細化管理，促進醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)將高值醫(yī)用耗材使用內(nèi)化為運行成本，主動控制高值醫(yī)用耗材使用，規(guī)范醫(yī)療行為。2024年底，全省所有統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革工作，2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種和醫(yī)保基金四個全面覆蓋。
五、加強高值醫(yī)用耗材監(jiān)管
（一）完善醫(yī)保定點協(xié)議管理。通過醫(yī)保協(xié)議規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，將醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材采購、使用、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保編碼傳送、監(jiān)督管理、違約處理等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議范圍，明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核；醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全各項管理制度，根據(jù)協(xié)議要求嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
（二）加強高值醫(yī)用耗材稽核管理。綜合運用大數(shù)據(jù)分析、智能審核篩查，加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材使用情況進行專項監(jiān)測分析。不斷完善智能審核和監(jiān)控知識規(guī)則庫，鞏固費用審核全覆蓋，落實現(xiàn)場檢查全覆蓋，提高醫(yī)?；酥腔刍?，提高稽核監(jiān)管效率。對采購和使用單一品種高值醫(yī)用耗材數(shù)量、結(jié)算金額和占比，超過統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)同類高值醫(yī)用耗材平均水平30%的定點醫(yī)療機構(gòu)進行重點監(jiān)控、重點稽核；對全省及統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材采購和使用數(shù)量、結(jié)算金額排名前10的品種進行重點監(jiān)控、重點稽核。在稽核中發(fā)現(xiàn)被檢查對象存在違反協(xié)議行為的，及時責(zé)令改正，并按照協(xié)議約定處理；存在涉嫌違法違規(guī)行為的，移交醫(yī)療保障行政部門處理。
（三）強化高值醫(yī)用耗材使用的監(jiān)督檢查。壓實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議監(jiān)管責(zé)任，督促醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)針對發(fā)現(xiàn)的高值醫(yī)用耗材監(jiān)管問題，細化完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。強化監(jiān)督檢查，各地醫(yī)保部門要把高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域欺詐騙取醫(yī)保基金行為納入重點檢查范圍，針對不同類型監(jiān)管對象特點和高值醫(yī)用耗材易發(fā)頻發(fā)問題，確定每年重點檢查對象，嚴(yán)肅追究高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域欺詐騙保單位和個人責(zé)任。完善信息報送制度，各地發(fā)生的欺詐騙保案件或檢查發(fā)現(xiàn)需移交公安部門的案件線索，應(yīng)于2個工作日內(nèi)將相關(guān)信息報送省醫(yī)保局，并在當(dāng)季度的要情報告中報送詳細情況。
六、健全市場監(jiān)管機制
（一）完善質(zhì)量管理。嚴(yán)格落實《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》及相關(guān)配套規(guī)章，加強高值醫(yī)用耗材上市后的監(jiān)督管理，強化社會監(jiān)督。加大檢查力度，將我省高值醫(yī)用耗材生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)列入重點監(jiān)管企業(yè)實施監(jiān)督檢查，通過實施醫(yī)療器械唯一標(biāo)識（UDI），建立產(chǎn)品信息追溯體系和生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量終身負責(zé)制，加強高值醫(yī)用耗材全生命周期質(zhì)量管理。按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作，及時、有效控制醫(yī)療器械上市后的風(fēng)險。
（二）強化流通管理。提升高值醫(yī)用耗材流通領(lǐng)域規(guī)模化、專業(yè)化、信息化水平，對高值醫(yī)用耗材陽光采購價格共享、集中帶量采購的產(chǎn)品，嚴(yán)格執(zhí)行由生產(chǎn)企業(yè)選擇1～2家本地配送企業(yè)屬地化配送政策。通過省級采購平臺采購高值醫(yī)用耗材嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵實行“一票制”，減少高值醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，推動購銷行為公開透明。將高值醫(yī)用耗材相關(guān)企業(yè)及其從業(yè)人員誠信經(jīng)營和執(zhí)業(yè)情況納入信用管理體系，加強對失信行為的記錄、公示和預(yù)警，強化履約管理。
（三）嚴(yán)厲查處違紀(jì)違法行為。加強衛(wèi)健、醫(yī)保、藥監(jiān)、市場監(jiān)管、公安、審計等部門聯(lián)動，建立信息共享、工作會商、聯(lián)合檢查、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機制，嚴(yán)厲打擊壟斷和不正當(dāng)競爭、危害稅收征管、企業(yè)變相捐贈等行為。
七、加強組織保障
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材管理是治理高值醫(yī)用耗材改革的重要內(nèi)容，各地各有關(guān)部門要充分認(rèn)識這項工作的重要意義，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，明確分工，引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)合理使用高值醫(yī)用耗材，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護參保人權(quán)益。
（二）強化分工協(xié)同。醫(yī)保部門要完善高值醫(yī)用耗材采購機制，加強支付管理和監(jiān)管檢查，衛(wèi)健部門要完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，嚴(yán)格醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督，藥監(jiān)部門要完善高值醫(yī)用耗材質(zhì)量和流通管理。加強部門聯(lián)動，密切協(xié)同配合，確保高值醫(yī)用耗材各項管理措施落地生效。
（三）合理引導(dǎo)預(yù)期。各地各有關(guān)部門要加強宣傳引導(dǎo)，及時準(zhǔn)確解讀政策，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造改革的良好氛圍，確保高值醫(yī)用耗材管理工作平穩(wěn)有序推進。
福建省醫(yī)療保障局福建省? 衛(wèi)生健康委員會
福建省藥品監(jiān)督管理局
2022年8月9日