各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為進一步促進全市定點醫(yī)療機構(gòu)DRG付費改革管理更加規(guī)范，醫(yī)?；鹗褂酶踩咝?，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕4號）等文件精神要求，現(xiàn)對我市DRG付費管理有關(guān)事項通知如下：
一、關(guān)于無指征或低指征入院有關(guān)管理規(guī)定
符合下列情況之一的，視為無指征或低指征入院，將按照醫(yī)保服務協(xié)議以及基金監(jiān)管相關(guān)規(guī)定進行處理：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)違反衛(wèi)健部門制定的住院標準《臨床診療指南》，將無入院指征可在門診治療的患者收治住院的。包括：病情簡單診斷明確，以口服藥治療為主收治入院的，如慢性胃炎、盆腔炎等；無癥狀及并發(fā)癥的脂肪肝、高血脂等；門診常見疾病、手術(shù)可在門診或門診觀察治療卻收治住院的，如小的體表腫塊、術(shù)后拔管（泌尿系統(tǒng)需腹腔鏡操作情況除外）、口腔門診治療等。
（二）病人在院期間只做各項檢驗、檢查和簡單治療的，以健康查體為主要目的。
（三）病情穩(wěn)定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的。
（四）向病人過分渲染疾病的危害性或者以住院可以報銷誘導病人住院接受治療的。
（五）通過義診活動，動員群眾入院體檢，并將體檢費用納入醫(yī)保支付，直至檢查當日無指征入院的。
（六）其他認定為降低住院標準的情況。
二、關(guān)于分解住院相關(guān)管理規(guī)定
根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）相關(guān)規(guī)定，分解住院是指未達到出院標準的參?；颊咿k理出院，在短時間內(nèi)因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參?；颊邞斠淮巫≡和瓿傻脑\療過程分解為兩次及以上住院診療過程的行為。結(jié)合工作實際，定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)以下情況的，視為分解住院，并按照醫(yī)保服務協(xié)議以及基金監(jiān)管相關(guān)規(guī)定進行處理；同時，醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)付費結(jié)算時只支付一次住院病例費用。
（一）同一次住院中診斷的多個急性?。ê圆〖毙园l(fā)作期）分開住院的，或?qū)⒁淮慰赏瓿傻亩鄠€手術(shù)分解為多次手術(shù)進行住院的。如入院診斷為合并腦出血與骨折患者、合并急性闌尾炎與慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者，住院過程中只治療腦出血或急性闌尾炎，把骨折或慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作分解第二次住院的；又如入院診斷為肺炎，入院查體血壓160mmHg，住院時只治療肺炎，而把高血壓分解第二次住院的；再如住院診斷為失血性休克合并重度貧血患者，在休克改善后，讓患者出院再入院治療貧血的等情況。
（二）因同一種疾病或同一個MDC學科疾病住院的（放療、化療、腎透析、地貧輸血等定期治療或按照療程治療的疾病以及眼科單雙眼擇期手術(shù)除外），且在沒有指征指明屬于病情加重情況下再次住院的，視為分解住院。如消化腸道息肉或上皮組織乳頭狀瘤住院，在沒有病情加重情況下出現(xiàn)多次住院進行息肉或乳頭狀瘤切除的。
（三）住院治療過程中查找到相關(guān)病因或出現(xiàn)急性、嚴重并發(fā)癥未進行有效治療，讓患者辦理出院后再次住院進行手術(shù)治療的。如患者因急性高血壓入院，檢查發(fā)現(xiàn)病因為原發(fā)性醛固酮增多癥或嗜鉻細胞瘤，在處理好急性高血壓后，讓患者辦理出院后再次進入外科進行手術(shù)治療的；又如患者因糖尿病急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)）入院，同時合并糖尿病足需外科干預治療的情況，在處理好糖尿病急性并發(fā)癥后，讓患者辦理出院后再入外科治療糖尿病足的。
（四）定點醫(yī)療機構(gòu)以住院天數(shù)已到期、住院費用已滿額、兩次住院需間隔7天、15天或30天等為名，在患者尚未達到出院指征讓患者辦理出院的，或讓患者自費住院結(jié)賬的，或住院過程中讓患者在各科室之間辦理出院后重新住院的，均屬于分解住院。
（五）短期內(nèi)非因突發(fā)危急重癥，因同一種疾病或換以其他診斷入同一所醫(yī)院住院，但主要治療疾病仍與上一次住院相同的，屬于分解住院。
（六）分解住院費用至門診的，如在住院期間要求患者到門診繳費等方式分解住院費用的，視為分解住院。
三、住院結(jié)算人次增長過快的管理規(guī)定
對住院人次增長較快的定點醫(yī)療機構(gòu)進行重點監(jiān)管，其中，三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算人次與該醫(yī)療機構(gòu)前三年平均住院人次相比，增長幅度在同等級醫(yī)療機構(gòu)中排名前10％的且高于該醫(yī)療機構(gòu)前三年平均住院人次5％的；二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算人次與該醫(yī)療機構(gòu)前三年平均住院人次相比，增長幅度在同等級醫(yī)療機構(gòu)中排名前10％的且高于該醫(yī)療機構(gòu)前三年平均住院人次9％的；一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算人次與該醫(yī)療機構(gòu)前三年平均住院人次相比，增長幅度在同等級醫(yī)療機構(gòu)中排名前10％的且高于該醫(yī)療機構(gòu)前三年平均住院人次15％的。以上情形醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)保付費結(jié)算時需重點核查并將相關(guān)指標納入醫(yī)保服務協(xié)議進行監(jiān)管，對增長幅度較快的定點醫(yī)療機構(gòu)進行提醒約談通報，同時納入DRG付費績效考核進行控費支付，在年終清算時通過協(xié)商談判扣減點數(shù)以抑制不合理的住院費用增長趨勢。新增定點不足三年的定點醫(yī)療機構(gòu)可參照同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的平均水平進行監(jiān)管。
四、住院期間院外購藥的管理規(guī)定
定點醫(yī)療機構(gòu)應保障參保人員住院期間合理診療需求，原則上不允許參保人員在住院期間到其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查治療或定點零售藥店購藥。確因病情需要到其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查治療或定點零售藥店購藥的，需將相關(guān)費用納入住院費用一并結(jié)算。在DRG付費結(jié)算病例中，該相關(guān)費用在DRG清算時從各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療總費用中進行扣減。
五、DRG付費結(jié)算的管理規(guī)定
（一）在DRG付費結(jié)算中，對內(nèi)科組病例，如該病例確有開展相關(guān)手術(shù)操作但定點醫(yī)療機構(gòu)未按要求進行上傳的，視為低編；對手術(shù)操作組和外科組病例，如發(fā)現(xiàn)實際未開展相關(guān)手術(shù)操作但定點醫(yī)療機構(gòu)卻編碼進行上傳的，視為高編高套；對DRG結(jié)算病例中的其他疾病診斷編碼，定點醫(yī)療機構(gòu)并未做相關(guān)治療或干預的，視為多編。以上，經(jīng)核查存在高套醫(yī)保支付標準的，將嚴格按照醫(yī)保服務協(xié)議以及基金監(jiān)管相關(guān)規(guī)定進行處理。
（二）對治療效果不佳的，如術(shù)后出血、術(shù)后感染等導致短期內(nèi)再次住院的，原則上需在上一次所經(jīng)治定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)住院醫(yī)療費用中扣減本次住院費用：未進行醫(yī)保清算結(jié)算的，則扣減相應的DRG點數(shù)；已經(jīng)進行了醫(yī)保結(jié)算清算的，則扣減實際醫(yī)保支付費用。本次住院正常支付，不受影響。醫(yī)療機構(gòu)對此如有異議的，可在醫(yī)保經(jīng)辦部門牽頭下組織兩家醫(yī)療機構(gòu)或兩個科室間重新進行醫(yī)保基金分配。
（三）為了使精神類疾病治療更加規(guī)范有序，對于按床日點數(shù)付費精神類疾病結(jié)算病例，如若上一次住院結(jié)算病歷中顯示該病人經(jīng)醫(yī)院評定出院后可進行門診就醫(yī)管理（繼續(xù)門診吃藥、轉(zhuǎn)門診復診、臨床好轉(zhuǎn)等）的，而本次住院病例無法體現(xiàn)病情有變等情況需要住院的，則本次住院結(jié)算病例不予支付（外轉(zhuǎn)公立醫(yī)院及上級醫(yī)院除外）。對于精神類疾病患者出院后病情控制不佳、短期內(nèi)頻繁出院又入院等情況的，需加強醫(yī)療診療規(guī)范監(jiān)管以及醫(yī)?；鸬挠行еЦ?，必要時組織專家進行病例評審后方予支付。
六、其他事項
（一）各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需加強醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的應用分析能力，針對在數(shù)據(jù)分析以及監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)的問題及時梳理成問題清單，并納入醫(yī)保協(xié)議管理范疇。對于分解住院，按照7天、14天、30天、90天進行細化分析，重點監(jiān)管7天內(nèi)的分解住院情況。對病例結(jié)算人次增長較快的定點醫(yī)療機構(gòu)，要采取提醒、約談、通報、監(jiān)督檢查等方式及時處理，以確保醫(yī)?；鸬陌踩?。
（二）各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)需高度重視醫(yī)保住院患者管理，因病施治，嚴格控制住院指征，凡發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在分解住院、放寬入院指征、小病大治等違規(guī)行為的，將嚴格按照醫(yī)保服務協(xié)議以及基金監(jiān)管相關(guān)規(guī)定進行處理。
貴港市醫(yī)療保障局
2023年10月11日