??? 一、出臺(tái)背景
??? 為加強(qiáng)和規(guī)范職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，滿足患者用藥需求，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令 第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令 第3號(hào)）、《處方管理辦法》、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號(hào)）等規(guī)定，市醫(yī)療保障局印發(fā)了《潛江市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)管理暫行辦法》（潛醫(yī)保發(fā)〔2024〕5號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》）。
??? 二、主要內(nèi)容
??? 《暫行辦法》共有8章33條，主要從職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)管理、處方流轉(zhuǎn)管理、支付管理、藥品價(jià)格協(xié)同管理、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理等方面明確了相關(guān)規(guī)定。
??? （一）關(guān)于定點(diǎn)管理。明確了職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)的準(zhǔn)入和退出條件。設(shè)置了6條準(zhǔn)入條件，一是基礎(chǔ)條件，即申報(bào)主體必須為省內(nèi)普通定點(diǎn)零售藥店。二是藥品條件，即醫(yī)保目錄內(nèi)藥品品種配備不低于60％，同時(shí)設(shè)置甲乙類標(biāo)識(shí)和限制條件。三是信息條件，即硬件方面必須有接口，軟件方面必須有“進(jìn)銷存”管理和智能監(jiān)控功能。四是管理?xiàng)l件，即規(guī)范的管理制度和藥師要求。五是存儲(chǔ)條件，即具有檔案管理硬件設(shè)施，能存儲(chǔ)管理資料備查。六是監(jiān)控條件，即配置符合醫(yī)保部門管理要求的視頻監(jiān)控等設(shè)備。設(shè)置了5條退出條件，一是存在弄虛作假等不正當(dāng)行為的；二是未全面落實(shí)本暫行辦法的；三是存在偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)銷存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，串換、倒賣醫(yī)保藥品等騙取醫(yī)療保障基金行為的；四是經(jīng)醫(yī)保部門考核不合格的；五是法律法規(guī)及國家政策規(guī)定的其他應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議的。
??? （二）關(guān)于處方流轉(zhuǎn)管理。明確了處方類型、開具條件、電子處方流轉(zhuǎn)、保存期限等。一是參保人員必須憑符合規(guī)定的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方（包括外配紙質(zhì)處方和電子處方）；二是外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，外配處方需按照《處方管理辦法》規(guī)定的書寫規(guī)范開具；三是外配處方須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章后方可生效；四是開具處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極創(chuàng)造條件對(duì)藥品外配處方、購藥清單等相關(guān)信息（或電子信息）資料予以保存，保存時(shí)間不少于1年。
??? （三）關(guān)于支付管理。明確了支付條件、支付辦法等。一是參保人員或購藥人應(yīng)持有效醫(yī)療保障憑證，并在購藥清單上簽字確認(rèn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立臺(tái)賬。二是參?；颊邞{處方在職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，且符合支付范圍的費(fèi)用在定點(diǎn)零售藥店實(shí)行直接結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；屬于門診統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議規(guī)定結(jié)算。
??? （四）關(guān)于藥品價(jià)格協(xié)同管理。明確了藥品價(jià)格確定原則、價(jià)格公示及價(jià)格監(jiān)測(cè)等。一是定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照公平、合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則確定價(jià)格，并保持一定時(shí)期內(nèi)價(jià)格水平相對(duì)穩(wěn)定。二是職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店所售藥品均應(yīng)明碼標(biāo)價(jià)，并通過多種方式公示藥品價(jià)格，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。三是對(duì)銷量大、購買頻次多、價(jià)格波動(dòng)劇烈以及醫(yī)?；鹬Ц洞蟮乃幤穬r(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)測(cè)，并適時(shí)向社會(huì)公布監(jiān)測(cè)結(jié)果。
??? （五）關(guān)于信息系統(tǒng)管理。明確了“進(jìn)銷存”管理、信息平臺(tái)監(jiān)管等。一是職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店，要及時(shí)完成信息系統(tǒng)接口改造，實(shí)時(shí)上傳購買藥品數(shù)量?jī)r(jià)格，建立完善的藥品“進(jìn)銷存”管理信息系統(tǒng)，并能直接與醫(yī)保信息平臺(tái)連接。對(duì)“進(jìn)銷存”變動(dòng)數(shù)據(jù)信息，及時(shí)上傳省醫(yī)保信息平臺(tái)。二是職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店，應(yīng)配合醫(yī)保部門建立“實(shí)名購藥認(rèn)證”管理信息系統(tǒng)，對(duì)購藥人身份進(jìn)行核驗(yàn)，接受醫(yī)保信息平臺(tái)監(jiān)管。
??? （六）關(guān)于監(jiān)督管理。明確了監(jiān)管重點(diǎn)、監(jiān)管方式和違規(guī)處理。一是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好門診統(tǒng)籌費(fèi)用審核，定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店“進(jìn)銷存”數(shù)據(jù)進(jìn)行稽核，檢查管理政策執(zhí)行情況，并加強(qiáng)對(duì)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督考核，開展年度績(jī)效評(píng)價(jià)，建立健全退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)管理。二是通過藥品費(fèi)用分析、大數(shù)據(jù)比對(duì)、投訴舉報(bào)等手段，采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、專項(xiàng)檢查等方式，常態(tài)化開展定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌費(fèi)用的重點(diǎn)監(jiān)管，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用門診統(tǒng)籌基金行為。三是發(fā)現(xiàn)公民、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在騙取醫(yī)?；鹦袨樯嫦訕?gòu)成犯罪的，應(yīng)依法依規(guī)向同級(jí)公安機(jī)關(guān)移送。
??? 三、執(zhí)行時(shí)間
??? 《暫行辦法》自2024年4月23日起執(zhí)行。未達(dá)到門診統(tǒng)籌服務(wù)開通條件要求的，應(yīng)解除其門診統(tǒng)籌補(bǔ)充協(xié)議。