??? 一、為什么出臺《天津市區(qū)域點數(shù)法醫(yī)療保障總額預(yù)算管理辦法（試行）》和《天津市醫(yī)療保障住院醫(yī)療費用按病組（種）付費管理辦法（試行）》？
??? 答：為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）關(guān)于“完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法”和“推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費改革”要求，依據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）等文件精神，我市先后出臺實施了《天津市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按疾病診斷相關(guān)分組付費管理辦法（試行）》（津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕59號）和《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費管理辦法（試行）》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號），將以往對單家定點醫(yī)療機構(gòu)實行的醫(yī)?？傤~預(yù)算管理模式，調(diào)整為區(qū)域點數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理模式，有效地適應(yīng)和促進了醫(yī)藥領(lǐng)域各項改革，同步推進了住院醫(yī)療費用按疾病診斷相關(guān)分組付費和按病種分值付費改革。此次出臺《天津市區(qū)域點數(shù)法醫(yī)療保障總額預(yù)算管理辦法（試行）》（以下簡稱《總額預(yù)算辦法》）和《天津市醫(yī)療保障住院醫(yī)療費用按病組（種）付費管理辦法（試行）》（以下簡稱《病組付費辦法》），主要是在對前期改革進展情況進行總結(jié)的基礎(chǔ)上，堅持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，進一步完善政策、健全機制、加強管理，持續(xù)推進區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，助力中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，助力強基層開展健康管理和實施分級診療，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
??? 二、什么是區(qū)域點數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》所稱區(qū)域點數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理是指，將病種（病組）、床日、項目等各種付費單元以點數(shù)形式體現(xiàn)相對比價關(guān)系，以各定點醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)作為醫(yī)?？傤~預(yù)算分配的權(quán)重，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)的年度醫(yī)保總額預(yù)算額度，按照分類管理原則分配至各定點醫(yī)療機構(gòu)的管理方式。
??? 三、多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式都包括哪些內(nèi)容？
??? 答：為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）關(guān)于持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革的要求，《總額預(yù)算辦法》明確根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)特點，推行按病種定額付費、按人頭總額付費和按項目付費相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步降低傳統(tǒng)的按項目付費占比，并對按病種定額付費、按人頭總額付費進行了定義。
??? （一）按病種定額付費。主要是以激勵定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本為目標(biāo)導(dǎo)向，按照疾病治療過程相似、醫(yī)療資源消耗相近原則劃分付費單元，并對每個單元制定付費標(biāo)準(zhǔn)的付費方式。包括按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、按病種分值付費（DIP）、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，以及腹膜透析、丙型肝炎等門診慢特病種按人頭付費。
??? （二）按人頭總額付費。主要是以激勵定點醫(yī)療機構(gòu)開展健康管理和規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本為目標(biāo)導(dǎo)向，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)或緊密型醫(yī)聯(lián)體簽約管理的參保人員及病種（或支付類別）范圍，按照其往年醫(yī)療費用數(shù)據(jù)并考慮合理增長因素后，核定按人頭付費總額預(yù)算額度的付費方式。包括對糖尿病門特等患者個體醫(yī)療資源消耗差異較大的門診慢特病種按人頭總額付費，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行全部或部分支付類別的按人頭總額付費等。
??? 四、為什么說實施區(qū)域點數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，是協(xié)同推進醫(yī)藥領(lǐng)域改革的需要？
??? 答：實施區(qū)域點數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，與2021年以前實施的對單家定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，其總體目標(biāo)是一致的，都是結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，建立統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療總費用增長與醫(yī)?；鹗杖朐鲩L相適應(yīng)的調(diào)控機制。兩者的區(qū)別，主要是醫(yī)保總額預(yù)算分配的方法不同。
??? 對單家定點醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，是以既往年度的患者就醫(yī)分布和既往年度的醫(yī)藥服務(wù)價格（或按病種定額付費標(biāo)準(zhǔn)）作為醫(yī)保總額預(yù)算分配的權(quán)重，于年初將全市醫(yī)?？傤~預(yù)算分配至各定點醫(yī)療機構(gòu)。隨著醫(yī)藥領(lǐng)域各項改革的深入推進，這種醫(yī)?？傤~預(yù)算分配方法，已難以適應(yīng)分級診療、醫(yī)藥分開等改革帶來的患者就醫(yī)用藥流向變化，難以適應(yīng)藥品耗材集中采購、醫(yī)療服務(wù)價格改革等帶來的醫(yī)藥價格變動，也難以適應(yīng)從按項目付費到按病種定額付費、按人頭總額付費等所帶來的預(yù)算分配單元及分配權(quán)重的變化。
??? 為高效協(xié)同推進醫(yī)藥領(lǐng)域各項改革，我市自2021年啟動實施區(qū)域點數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，將醫(yī)?？傤~預(yù)算分配方法調(diào)整為，以當(dāng)年患者就醫(yī)流向和當(dāng)年醫(yī)藥服務(wù)價格（或按病種定額付費標(biāo)準(zhǔn)）的相對比價關(guān)系，作為醫(yī)?？傤~預(yù)算分配的權(quán)重，逐月將全市醫(yī)?？傤~預(yù)算分配至各定點醫(yī)療機構(gòu)。調(diào)整后的醫(yī)?？傤~預(yù)算分配，能夠更好地適應(yīng)醫(yī)藥領(lǐng)域改革所帶來的患者就醫(yī)流動和醫(yī)藥價格變動，更好地適應(yīng)按病種定額付費、按人頭總額付費改革的深入實施，充分體現(xiàn)了市場在資源配置中的優(yōu)勢，在促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理方面起到了積極作用。
??? 五、《總額預(yù)算辦法》如何確定和調(diào)整區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》所稱的區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算是指，醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)的年度醫(yī)?？傤~預(yù)算額度，也稱“全市購買總額”。由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以往年醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)所支付的醫(yī)療費用總額為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算、參保人數(shù)和醫(yī)療保健消費價格指數(shù)變動以及基金運行實際等因素后提出，經(jīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)商，并報市醫(yī)保局會同市衛(wèi)生健康委、市財政局研究后確定。《總額預(yù)算辦法》還提出，全市購買總額可根據(jù)醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、影響范圍較大的突發(fā)事件等因素，按規(guī)定程序進行必要調(diào)整。
??? 六、《總額預(yù)算辦法》和《病組付費辦法》新增或調(diào)整的內(nèi)容主要有哪些？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》和《病組付費辦法》堅持以人民健康為中心，堅持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，結(jié)合2021年以來區(qū)域點數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理和按病組付費運行情況，統(tǒng)籌考慮協(xié)同推進醫(yī)藥領(lǐng)域改革需要，重點從完善醫(yī)保總額預(yù)算分類管理、規(guī)范藥品和耗材采購管理、建立異常中藥飲片控制機制、完善量價掛鉤醫(yī)保購買機制、強化定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理、完善醫(yī)保運行監(jiān)測和監(jiān)管機制、強化醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算執(zhí)行、完善住院付費總額預(yù)算管理、助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、助力公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、助力強基層開展健康管理、提升醫(yī)患雙方改革獲得感等十二個方面，進一步完善區(qū)域點數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理和按病組（種）付費政策，健全工作運行機制和激勵約束機制，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理，促進醫(yī)療保障和醫(yī)藥領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展。
??? 七、《總額預(yù)算辦法》如何實施區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算分類管理？較以往有哪些調(diào)整變化？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》繼續(xù)按照分類管理原則，將全市購買總額按照支付類別、機構(gòu)類別和費用類別等進一步細分，并根據(jù)需要對具體分類方法進行了調(diào)整優(yōu)化。首先，將全市購買總額按照支付類別劃分為門診購買總額和住院購買總額；其次，將門診購買總額按照三級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、家庭醫(yī)生簽約基層醫(yī)療機構(gòu)以及其他基層醫(yī)療機構(gòu)五個類別劃分，將住院購買總額按照中醫(yī)和西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)兩個類別劃分；第三，將各機構(gòu)類別的門診購買總額再進一步劃分為兩個類別，一類用于購買西藥、中成藥和醫(yī)用耗材，另一類用于購買中藥飲片和醫(yī)療服務(wù)。
??? 與2021年實施的原辦法相比，主要從兩個方面進行了調(diào)整優(yōu)化：一是住院購買總額，由原來的按照病種定額付費和項目付費兩種付費方式來劃分，調(diào)整為按照中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)和西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)來劃分，主要考慮西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段已普遍實施DRG/DIP/床日等按病種定額付費，下一步還將對中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)探索符合其特點的付費方式，原有按付費方式分類的方法已經(jīng)不合時宜，有必要根據(jù)工作需要進行調(diào)整。二是各機構(gòu)類別的門診購買總額，由原來按照藥品和醫(yī)療服務(wù)兩個費用類別來劃分，調(diào)整為西藥、中成藥和醫(yī)用耗材為一類，中藥飲片和醫(yī)療服務(wù)為一類。主要考慮公立醫(yī)療機構(gòu)在門診診療過程中向患者提供的醫(yī)用耗材，與西藥、中成藥一樣，基本都是從企業(yè)購買并按照零加成向參保患者銷售的，也應(yīng)參照西藥和中成藥實行固定點值法結(jié)算，并按規(guī)定實行全市統(tǒng)籌調(diào)劑。
??? 八、《總額預(yù)算辦法》在規(guī)范藥品和耗材采購管理方面有哪些規(guī)定？
??? 答：黨的十九大以來，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，藥品耗材集中帶量采購改革取得明顯成效，在增進民生福祉、推動三醫(yī)聯(lián)動改革、促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）明確要求“定點醫(yī)療機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材”，同時規(guī)定，“醫(yī)保支付的藥品、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄‘進、銷、存’等情況”。據(jù)此，《總額預(yù)算辦法》明確要求定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行集中采購和平臺采購政策，并相應(yīng)完善醫(yī)保支付激勵約束機制予以促進。
??? （一）關(guān)于規(guī)范集中采購和平臺采購?！犊傤~預(yù)算辦法》第三十三條明確要求“定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定執(zhí)行藥品、耗材集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選產(chǎn)品。定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供的納入醫(yī)保支付的藥品、耗材以及中藥飲片，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在天津市醫(yī)藥采購應(yīng)用平臺上采購，并真實記錄‘進、銷、存’等情況”。并在《總額預(yù)算辦法》第三十二條明確要求，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)提出定點申請、續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議等環(huán)節(jié)，組織開展培訓(xùn)將定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)執(zhí)行集中采購和平臺采購等政策，明確告知醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)在知情同意的基礎(chǔ)上，自愿與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并嚴(yán)格履約執(zhí)行。
??? （二）關(guān)于集中采購的專項激勵措施?！犊傤~預(yù)算辦法》第十四條和第二十七條明確了在區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理下，落實集采專項激勵機制實施路徑。首先，確定中選藥品在預(yù)算分配中的權(quán)重。由醫(yī)保部門在中選價格的基礎(chǔ)上，按照集采降價空間的一定比例（目前政策為50%）增加激勵機制后，核定中選藥品的付費點數(shù)，也即醫(yī)保總額預(yù)算分配的權(quán)重。實際執(zhí)行過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員使用集采中選藥品后，將分配到高于中選藥品銷售價格的醫(yī)保預(yù)算額度。第二，在按月結(jié)算過程中明確激勵預(yù)期。定點醫(yī)療機構(gòu)因?qū)嵤┘胁少彽玫降母哂趯嶋H銷售價格的醫(yī)保預(yù)算額度，按月結(jié)算過程中只記賬不支付，具體記賬金額由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在按月結(jié)算過程中告知各定點醫(yī)療機構(gòu)，合理引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期。第三，在考核的基礎(chǔ)上落實激勵機制。集采周期結(jié)束后，在對定點醫(yī)療機構(gòu)帶量購銷合同履行等情況進行考核后，對于經(jīng)考核達標(biāo)的中選藥品在考核周期內(nèi)的記賬額度，按規(guī)定由醫(yī)?；鹬Ц督o定點醫(yī)療機構(gòu)，落實對定點醫(yī)療機構(gòu)的集采專項激勵機制。除此之外，為進一步激勵引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)參加集中采購并優(yōu)先使用集中采購中選產(chǎn)品，《總額預(yù)算辦法》第十八條還對“量價掛鉤”的門診醫(yī)保購買機制進行了完善，明確提出，定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定申報的集采中選品種的付費點數(shù)，不納入“量價掛鉤”醫(yī)保購買機制核算范圍。
??? （三）關(guān)于平臺采購的激勵約束措施。為激勵引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定在天津市醫(yī)藥采購應(yīng)用平臺上采購藥品和耗材等產(chǎn)品，《總額預(yù)算辦法》第二十一條對門診藥品、耗材費用實行合理超支分擔(dān)的政策進行了完善，明確提出，當(dāng)某機構(gòu)類別的年度門診藥品、耗材購買總額在全市統(tǒng)籌調(diào)劑后最終仍出現(xiàn)超支時，該機構(gòu)類別下在規(guī)定平臺上采購且實行零加成銷售的定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品耗材超支部分，將按照固定點值法結(jié)算得到超支補償；未在規(guī)定平臺上采購或?qū)嵭兴幤泛牟募映射N售的定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品耗材超支部分，則由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。
??? 九、《總額預(yù)算辦法》為何以及如何建立異常中藥飲片控制機制？
??? 答：近年來，我市出現(xiàn)了部分基層定點醫(yī)療機構(gòu)的中藥飲片劑均費用，大幅度高于二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)的異常現(xiàn)象。以2023醫(yī)保協(xié)議年度為例，我市未開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層定點醫(yī)療機構(gòu)，普通門（急）診的中藥飲片劑均費用為70.7元，較同期二、三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)普通門（急）診的中藥飲片劑均費用50.7元高出近40%。
??? 為引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范中藥飲片采購和處方行為，減輕人民群眾就醫(yī)負擔(dān)，推動醫(yī)療保障和中醫(yī)藥協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展，市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市財政局共同研究一致決定，參照浙江省等地完善醫(yī)保支付政策的有關(guān)做法，在《總額預(yù)算辦法》中明確提出要建立對異常中藥飲片費用的控制機制，具體通過完善門診按項目付費下的中藥飲片付費點數(shù)核定方法來實現(xiàn)：對于各機構(gòu)類別醫(yī)療機構(gòu)普遍開展服務(wù)的普通門（急）診、糖尿病門特和癌癥放、化療和鎮(zhèn)痛治療門特等支付類別，某機構(gòu)類別的平均每劑中藥飲片付費點數(shù)，明顯高于其他各機構(gòu)類別的，可按照其他各機構(gòu)類別平均每劑中藥飲片付費點數(shù)的總體均值，作為核定該機構(gòu)類別各定點醫(yī)療機構(gòu)平均每劑中藥飲片付費點數(shù)的最高醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)。
??? 為支持中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，更好地滿足人民群眾中藥藥服務(wù)需求，《總額預(yù)算辦法》僅對部分類別定點醫(yī)療機構(gòu)建立了異常中藥飲片費用控制機制，并未降低用于向全市定點醫(yī)療機構(gòu)購買中藥飲片服務(wù)的門診購買總額，相反的，按照《總額預(yù)算辦法》核定的用于購買中藥飲片服務(wù)的門診購買總額將繼續(xù)保持穩(wěn)定增長。為激勵定點醫(yī)療機構(gòu)以正常的劑均費用水平向參保人員提供優(yōu)質(zhì)的中藥飲片服務(wù)，《總額預(yù)算辦法》第二十一條明確提出，要探索在各機構(gòu)類別門診購買總額下細分出中藥飲片購買總額，并參照藥品耗材購買總額實行全市統(tǒng)籌調(diào)劑，進一步適應(yīng)患者就醫(yī)用藥流向的變化。同時，《總額預(yù)算辦法》還在第十六條明確提出，對于定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片付費點數(shù)，不納入“量價掛鉤”醫(yī)保購買機制核算范圍。
??? 十、《總額預(yù)算辦法》如何完善量價掛鉤醫(yī)保購買機制？
??? 答：2021年以來實施的量價掛鉤門診醫(yī)保購買機制，主要是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在與定點醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商的基礎(chǔ)上，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師出診天數(shù)等服務(wù)能力情況和同區(qū)域同類別定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師日均服務(wù)總費用等情況，與定點醫(yī)療機構(gòu)約定醫(yī)療總費用控制指標(biāo)，并約定按照相對較低的費用標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)向定點醫(yī)療機構(gòu)購買超出控制指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)。這與2021年以前的對單家醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，并對超支費用由醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)雙方分擔(dān)的做法根本上是一致的。
??? 《總額預(yù)算辦法》繼續(xù)秉承向能夠以較低成本服務(wù)、且愿意以較低價格銷售的定點醫(yī)療機構(gòu)購買更多醫(yī)療服務(wù)的原則，從兩個方面對量價掛鉤的門診醫(yī)保購買機制進行了調(diào)整完善：
??? 一方面，調(diào)整納入量價掛鉤購買機制的醫(yī)療費用范圍。主要是對于定點醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)按照較低價格提供的醫(yī)療服務(wù)費用，包括定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定申報的集中采購中選藥品耗材付費點數(shù)，以及執(zhí)行醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片和按病種定額付費點數(shù)等，《總額預(yù)算辦法》第十八條明確不納入“量價掛鉤”醫(yī)保購買機制核算范圍。也就是說，這部分服務(wù)的費用標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)商定的較低費用標(biāo)準(zhǔn)，不再按照“量價掛鉤”機制進一步降低費用標(biāo)準(zhǔn)購買。
??? 另一方面，按照知情同意原則完善量價掛鉤購買協(xié)議?！犊傤~預(yù)算辦法》第三十四條明確提出，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要在定點醫(yī)療機構(gòu)知情同意的基礎(chǔ)上，按照經(jīng)集體協(xié)商確定的“量價掛鉤”醫(yī)保購買指標(biāo)閾值及相應(yīng)的醫(yī)保購買機制，向定點醫(yī)療機構(gòu)購買超出“量價掛鉤”指標(biāo)閾值的醫(yī)藥服務(wù)。同時也提出，對于經(jīng)集體協(xié)商依據(jù)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)意見確定的“量價掛鉤”醫(yī)保購買指標(biāo)閾值及相應(yīng)的醫(yī)保購買機制，單家醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)利拒不同意，對此，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可不再向其購買超出“量價掛鉤”指標(biāo)閾值的醫(yī)藥服務(wù)。
??? 十一、《總額預(yù)算辦法》如何完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》的三十一條明確要求，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)堅持以建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標(biāo)導(dǎo)向，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，強化對市場機制的運用，完善對醫(yī)療機構(gòu)的定點管理和協(xié)議管理，向可提供的醫(yī)療機構(gòu)購買優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療健康服務(wù)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，更好地保障參保人員權(quán)益?！犊傤~預(yù)算辦法》中關(guān)于規(guī)范藥品耗材采購管理、建立異常中藥飲片控制機制以及完善量價掛鉤醫(yī)保購買機制等，都是以建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標(biāo)導(dǎo)向，秉承向能夠以較低成本服務(wù)、且愿意以較低價格銷售的定點醫(yī)療機構(gòu)購買更多同質(zhì)化甚或更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的原則，完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的具體措施。
??? 為提高醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保政策熟知度和執(zhí)行力，《總額預(yù)算辦法》的第三十二條還明確要求，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在醫(yī)藥機構(gòu)提出定點申請、續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議等環(huán)節(jié)，組織開展醫(yī)?；鹣嚓P(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，重點將我市主要醫(yī)保支付政策、集中采購政策以及年度醫(yī)?？傤~預(yù)算、有關(guān)醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)等，明確告知醫(yī)療機構(gòu)并納入醫(yī)保協(xié)議管理，并結(jié)合既往實際運行情況，合理引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期。醫(yī)療機構(gòu)在知情同意的基礎(chǔ)上，自愿與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并嚴(yán)格履約執(zhí)行。
??? 十二、《總額預(yù)算辦法》如何完善醫(yī)保運行監(jiān)測和監(jiān)管機制？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》主要從加強對定點醫(yī)療機構(gòu)費用監(jiān)測、督促定點醫(yī)療機構(gòu)落實主體責(zé)任、做好支付與監(jiān)督管理的銜接協(xié)同等三個方面，提出了完善醫(yī)保運行監(jiān)測和監(jiān)管機制的具體措施，合理引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期，控制醫(yī)療費用不合理增長。
??? 首先，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)費用監(jiān)測。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強對全市及各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療總費用及醫(yī)療費用水平的監(jiān)測，持續(xù)開展橫向、縱向比較分析，并將定點醫(yī)療機構(gòu)線上、線下開具外購處方發(fā)生的購藥費用，一并納入對開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)測范圍。
??? 第二，督促定點醫(yī)療機構(gòu)落實主體責(zé)任。在對全市各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用監(jiān)測過程中，對于醫(yī)療總費用同比增幅明顯超出全市醫(yī)保購買總額增幅的，以及醫(yī)療費用水平縱比增長較快、橫比相對較高的定點醫(yī)療機構(gòu)，及時提醒定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，督促其采取有效措施，落實控制醫(yī)療費用不合理增長和醫(yī)?；鹗褂霉芾淼闹黧w責(zé)任。
??? 第三，做好支付與監(jiān)督管理的銜接協(xié)同。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的控費效果進行持續(xù)監(jiān)測，對于控費效果欠佳的定點醫(yī)療機構(gòu)建立緩付機制。各級醫(yī)保部門將涉及暫緩支付的定點醫(yī)療機構(gòu)，列為飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等常態(tài)化監(jiān)管重點；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合各級醫(yī)保部門常態(tài)化監(jiān)管情況，適時將緩付費用按規(guī)定納入按月或年度結(jié)算范圍。
??? 十三、《總額預(yù)算辦法》如何強化醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算執(zhí)行？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》繼續(xù)沿用2021年以來的做法，在核定包含個人負擔(dān)在內(nèi)的全市購買總額的基礎(chǔ)上，同步核定職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的購買總額。同時，在《總額預(yù)算辦法》第二十九條中明確提出，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可結(jié)合實際在全市購買總額不變的基礎(chǔ)上，對全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金購買總額進行相應(yīng)調(diào)整，并確保將全年全市職工、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額，分別控制在市人大批準(zhǔn)的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算范圍內(nèi)。其中，某個險種的全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金購買總額不足以支付按照全市購買總額核定的結(jié)算點值的，則根據(jù)該險種的統(tǒng)籌基金實際購買能力來核定實際結(jié)算點值，并同步調(diào)整該險種下其他各類醫(yī)療保障基金的實際結(jié)算點值。
??? 十四、《病組付費辦法》如何完善住院付費總額預(yù)算管理？
??? 答：在《總額預(yù)算辦法》將中、西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)保購買總額進行分類管理的基礎(chǔ)上，《病組付費辦法》進一步提出要對西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)按照各主要疾病大類（MDC）實行MDC組內(nèi)DRG總權(quán)重控制機制，主要實施路徑為：
??? 一是推進DRG分組對所有住院病例全覆蓋。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以定點醫(yī)療機構(gòu)報送的醫(yī)保基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，統(tǒng)一使用本市DRG細分組方案和DIP病種目錄，對全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)（無論是否按DRG/DIP實際付費）報送的全部住院病例進行分組，并根據(jù)實際付費需要及時將病組（種）分組結(jié)果反饋各定點醫(yī)療機構(gòu)。
??? 二是確定各MDC組DRG總權(quán)重控制指標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以既往年度全市各定點醫(yī)療機構(gòu)全部住院病例的DRG總權(quán)重為基礎(chǔ)，結(jié)合年度住院醫(yī)保購買總額增長情況，核定西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)年度DRG總權(quán)重控制指標(biāo)，并細分至各MDC組。其中，對于未正常分入DRG組的住院病例，可根據(jù)其實際發(fā)生費用與全市次均住院費用的比值，對應(yīng)其所在的MDC組折合為DRG權(quán)重。
??? 三是實行各MDC組DRG總權(quán)重控制機制。實際執(zhí)行過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照各MDC組DRG總權(quán)重控制指標(biāo)，在保持各DRG組付費權(quán)重相對比價關(guān)系不變的基礎(chǔ)上，結(jié)合本MDC組內(nèi)各DRG組實際收治住院例數(shù)增減變動情況，對各DRG組實際付費權(quán)重進行浮動管理。
政策實施后，全市按病組（種）付費的DRG/DIP付費點值將保持相對穩(wěn)定，不因部分定點醫(yī)療機構(gòu)、部分DRG組收治住院例數(shù)異常增長而出現(xiàn)大幅變動，為定點醫(yī)療機構(gòu)營造有穩(wěn)定預(yù)期的改革發(fā)展環(huán)境。
??? 十五、《病組付費辦法》如何助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展？
??? 答：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號）明確提出，深化醫(yī)保支付方式改革，推進DRG/DIP按病組（種）付費，是推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容。近年來，國家和我市深入實施公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動和公立醫(yī)院績效考核，不斷完善公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，并公布了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)，引導(dǎo)二級及以上公立醫(yī)院全面貫徹落實公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的各項要求。2021年以來，我市大力推進DRG/DIP按病組（種）付費改革，深入實施藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，并建立了以促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本為目標(biāo)導(dǎo)向的激勵機制，將定點醫(yī)療機構(gòu)降低費用消耗指數(shù)、降低時間消耗指數(shù)產(chǎn)生的DRG/DIP醫(yī)保預(yù)算額度結(jié)余，通過結(jié)余留用的醫(yī)保激勵機制，轉(zhuǎn)化為定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入，助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
??? 為更好地發(fā)揮醫(yī)保在推動公立醫(yī)院高質(zhì)量方面的協(xié)同助力作用，《病組付費辦法》明確提出，堅持共建共治共享，由醫(yī)保和衛(wèi)生健康等部門共同組織權(quán)威專家成立各MDC專家工作組，各專家工作組按季度召開本MDC組運行分析會，結(jié)合實際運行情況，以國家及我市公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、績效考核的指標(biāo)導(dǎo)向為指引，在各MDC組DRG付費總權(quán)重不變的基礎(chǔ)上，對有關(guān)DRG組的付費權(quán)重進行調(diào)整優(yōu)化，激勵引導(dǎo)各級各類醫(yī)療機構(gòu)加強精細化管理降低費用和時間消耗指數(shù)，按照功能定位合理收治和轉(zhuǎn)診患者，高效協(xié)同推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。同時，對于實際運行中可能出現(xiàn)的部分醫(yī)療機構(gòu)、部分DRG組收治住院例數(shù)異常增長的情況，由相應(yīng)的MDC專家工作組對有關(guān)各方提出合理化建議，并由有關(guān)部門指導(dǎo)推動有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)完善落實。
??? 十六、《總額預(yù)算辦法》和《病組付費辦法》如何助力公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》通過建立門診中藥飲片異常費用控制機制，并通過單列逐年穩(wěn)定增長的門診中藥飲片購買總額，為公立中醫(yī)醫(yī)院以正常的劑均費用水平進一步提高門診中藥飲片使用率營造了良好的發(fā)展環(huán)境。在此基礎(chǔ)上，《總額預(yù)算辦法》又提出要將中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的住院購買總額實行單列管理，《病組付費辦法》進一步明確，醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要組建一支主要來自本市二、三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的專家隊伍，結(jié)合中醫(yī)診療實際劃分為一定數(shù)量的專家組，各專家組分別設(shè)一名組長，共商共建中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的住院付費管理機制及有關(guān)付費標(biāo)準(zhǔn)。
??? 主要考慮是，國家和我市在深入實施公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動和公立醫(yī)院績效考核過程中，對二、三級公立中醫(yī)醫(yī)院同樣提出了逐步降低藥品耗材檢查化驗收入占比和提高醫(yī)療服務(wù)收入占比的要求。醫(yī)保、衛(wèi)生健康和有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)共同研究，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的醫(yī)保支付方式，可以將中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)通過規(guī)范行為、控制成本（包括通過參加藥品耗材集中帶量采購降低成本）降低藥品、耗材、檢查化驗等費用消耗，產(chǎn)生的住院醫(yī)保總額預(yù)算額度結(jié)余，通過結(jié)余留用的醫(yī)保激勵機制，轉(zhuǎn)化為中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入，助推公立中醫(yī)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。
??? 十七、《總額預(yù)算辦法》如何助力強基層開展健康管理？
??? 答：醫(yī)保對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行總額付費，是三明醫(yī)改取得的重要制度性成果。前期，市醫(yī)保局會同市衛(wèi)生健康委深入學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗，結(jié)合本市實際先后印發(fā)了《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委關(guān)于對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試行按人頭總額付費有關(guān)工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕116號）和《市醫(yī)保局 市衛(wèi)生健康委關(guān)于完善對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行按人頭總額付費有關(guān)工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2023〕62號），探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體建立以強基層開展健康管理和實施分級診療為目標(biāo)導(dǎo)向的激勵機制。
??? 《總額預(yù)算辦法》的第三十九條進一步強調(diào)，要支持各區(qū)推進家醫(yī)簽約高質(zhì)量發(fā)展和緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，對于開展家醫(yī)簽約按人頭總額付費的緊密型醫(yī)聯(lián)體，按規(guī)定落實以健康管理和分級診療為導(dǎo)向的考核激勵機制。同時，還提出了兩條具體支持措施：一是支持其家醫(yī)簽約團隊上門開展家醫(yī)簽約和服務(wù)，并通過使用移動設(shè)備等方式進行實名制醫(yī)保結(jié)算；二是支持各區(qū)引導(dǎo)符合條件的社會辦醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范開展家醫(yī)簽約服務(wù)，可一并納入緊密型醫(yī)聯(lián)體家醫(yī)簽約按人頭總額付費實施范圍。
??? 在市醫(yī)保局和市衛(wèi)生健康委的協(xié)同推進下，截至2024年6月，我市已有7個區(qū)啟動實施了緊密型醫(yī)聯(lián)體家醫(yī)簽約按人頭總額付費改革，覆蓋80家家醫(yī)簽約基層醫(yī)療機構(gòu)和126萬家醫(yī)簽約參保人員。
??? 十八、《總額預(yù)算辦法》如何提升醫(yī)患雙方改革獲得感？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》的第三十七條、第四十二條和第四十三條，主要圍繞提升參保人員和醫(yī)務(wù)人員改革獲得感，完善考核激勵機制，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為。
??? 首先，探索以醫(yī)療質(zhì)量、健康管理、個人負擔(dān)和內(nèi)部激勵為核心的考核機制，持續(xù)優(yōu)化考核指標(biāo)和考核方案，在考核基礎(chǔ)上落實對定點醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束機制。實施過程中，按照季度監(jiān)測指導(dǎo)、年度考核實施的方法，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)實際執(zhí)行情況的過程管理和調(diào)度指導(dǎo)，推動定點醫(yī)療機構(gòu)在改革過程中，著力提升人民群眾就醫(yī)獲得感和健康獲得感以及醫(yī)務(wù)人員總體獲得感。
??? 第二，明確各項醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)、付費權(quán)重的形成機制和適用情景。我市DRG/DIP/床日付費標(biāo)準(zhǔn)、按人頭總額付費額度以及中藥飲片醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)，都是基于參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的實際費用數(shù)據(jù)形成的，其中包含了因患者個體差異、診療方案差異而導(dǎo)致醫(yī)療費用差異的各種情形。上述各項醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)，僅作為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從宏觀層面向定點醫(yī)療機構(gòu)分配醫(yī)?？傤~預(yù)算額度的權(quán)重，定點醫(yī)療機構(gòu)在實際執(zhí)行過程中，應(yīng)統(tǒng)籌使用所分配的醫(yī)保總額預(yù)算額度，根據(jù)參?；颊卟∏閷嶋H，按照診療規(guī)范制定具體診療方案，切實保障參保人員權(quán)益。
??? 第三，明確各項醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)不宜適用的情景。《總額預(yù)算辦法》明確提出，嚴(yán)禁定點醫(yī)療機構(gòu)將各項醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)在微觀層面應(yīng)用于臨床控費和收治患者，包括但不限于：將醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)作為對某參?；颊咧贫ň唧w診療用藥方案的依據(jù)，將醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)用于測量某醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師收治某參保患者后是否出現(xiàn)虧損，以醫(yī)保支付政策、醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)等為由推諉拒收參?；颊呋蚍纸夥?wù)、轉(zhuǎn)移費用等。各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門要將維護參保人員和醫(yī)務(wù)人員權(quán)益貫穿到醫(yī)保常態(tài)化監(jiān)管的全過程各方面，發(fā)現(xiàn)損害參保人員和醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的問題，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定和協(xié)議約定嚴(yán)肅處理。
??? 十九、推行區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革后，參保人員的醫(yī)保待遇是否會受到影響？
??? 答：我市自2021年開始推行區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，主要是對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)間醫(yī)保基金支付方式的改革，改革前后，參保人員各項醫(yī)保待遇不受任何影響。對此，《總額預(yù)算辦法》進一步明確提出，定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供診療用藥服務(wù)后，應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)藥費用，按照我市現(xiàn)行價格收費政策和醫(yī)保支付范圍、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)計算，不受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)間支付方式改革的影響。
??? 二十、《總額預(yù)算辦法》和《病組付費辦法》從什么時間開始施行？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》和《病組付費辦法》，統(tǒng)一自2024醫(yī)保協(xié)議年度即2024年4月起施行，有效期兩年。前期印發(fā)的《天津市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按疾病診斷相關(guān)分組付費管理辦法（試行）》（津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕59號）和《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費管理辦法（試行）》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號）已于2024年3月底到期。其中，此前以“津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號”為依據(jù)的醫(yī)保支付方式改革有關(guān)政策文件，調(diào)整為以《總額預(yù)算辦法》為依據(jù)。