各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局，市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位，市級(jí)質(zhì)控中心：
??? 現(xiàn)將《臺(tái)州市醫(yī)療質(zhì)量“強(qiáng)基提質(zhì)培優(yōu)”行動(dòng)計(jì)劃工作方案（2023-2025年）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
臺(tái)州市衛(wèi)生健康委辦公室
2023年10月26日
臺(tái)州市醫(yī)療質(zhì)量“強(qiáng)基提質(zhì)培優(yōu)”行動(dòng)方案（2023—2025年）
為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局《關(guān)于開(kāi)展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023—2025年）的通知》、省衛(wèi)生健康委辦公室《關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)療質(zhì)量“強(qiáng)基提質(zhì)培優(yōu)”行動(dòng)方案（2023—2025年）的通知》等文件要求，全面提升我市醫(yī)療質(zhì)量安全水平，提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力，保障醫(yī)療安全，制定本方案。
一、行動(dòng)目標(biāo)
利用3年時(shí)間，通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量“強(qiáng)基提質(zhì)培優(yōu)”行動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療質(zhì)量管理與控制內(nèi)涵，培育優(yōu)化新服務(wù)模式質(zhì)量管理體系，推進(jìn)質(zhì)量管理文化建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，保障人民群眾健康權(quán)益。
二、主要任務(wù)
（一）醫(yī)療質(zhì)量“強(qiáng)基”行動(dòng)。
1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系更健全。
（1）完善醫(yī)療質(zhì)控中心網(wǎng)絡(luò)。按照“新增一批、優(yōu)化一批”的思路，優(yōu)化市級(jí)質(zhì)控中心組織架構(gòu)，構(gòu)建與省級(jí)質(zhì)控中心相匹配且覆蓋各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市級(jí)質(zhì)控中心體系。重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織實(shí)現(xiàn)市縣兩級(jí)全覆蓋，形成完善的市縣二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。完善質(zhì)控中心管理辦法，實(shí)行質(zhì)控中心年度考核制度，根據(jù)考核結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整掛靠單位。各級(jí)質(zhì)控中心圍繞本專(zhuān)業(yè)年度質(zhì)量安全情況開(kāi)展監(jiān)測(cè)、分析和反饋，為醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作提供技術(shù)支撐。
（2）完善機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建設(shè)完善的覆蓋全院、全程、全員的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，并結(jié)合實(shí)際設(shè)置病歷、護(hù)理、院感、醫(yī)療技術(shù)、藥事等醫(yī)療管理議事組織。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確醫(yī)務(wù)、質(zhì)管、門(mén)診、護(hù)理、院感等部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)，建立明確的內(nèi)部分工協(xié)作機(jī)制。醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)要以醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估、反饋、改進(jìn)為重點(diǎn)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理由縣域醫(yī)共體（城市醫(yī)聯(lián)體）牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌負(fù)責(zé)落實(shí)。
（3）健全科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各業(yè)務(wù)科室成立由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)的科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)日常工作。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將病歷質(zhì)控員、院感質(zhì)控員、醫(yī)療安全質(zhì)控員作為臨床科室必設(shè)質(zhì)控管理員，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行巡查、分析、評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組反饋，提出整改措施并監(jiān)督整改，協(xié)助科室負(fù)責(zé)人做好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作。
2.醫(yī)療人員準(zhǔn)入授權(quán)更嚴(yán)謹(jǐn)。
（1）建立醫(yī)療人員準(zhǔn)入授權(quán)管理事項(xiàng)清單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療準(zhǔn)入授權(quán)項(xiàng)目，包括執(zhí)業(yè)資格（醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員）、處方資格（重點(diǎn)關(guān)注麻精藥品、抗菌藥物及抗腫瘤藥物分級(jí)授權(quán)管理）、醫(yī)療技術(shù)（重點(diǎn)關(guān)注人體器官移植技術(shù)、人類(lèi)輔助生殖技術(shù)、限制類(lèi)技術(shù)、三四級(jí)手術(shù)、內(nèi)鏡、介入技術(shù)、院內(nèi)新技術(shù)等），建立醫(yī)療人員準(zhǔn)入授權(quán)管理項(xiàng)目清單，明確各事項(xiàng)準(zhǔn)入條件、授權(quán)原則、授權(quán)時(shí)限等要求并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（2）實(shí)施醫(yī)療人員準(zhǔn)入授權(quán)信息化管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用信息化手段建立全流程醫(yī)療準(zhǔn)入與權(quán)限管理系統(tǒng)，全面掌握醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療權(quán)限的執(zhí)行和落實(shí)情況，要將醫(yī)療權(quán)限管理相關(guān)要求嵌入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，通過(guò)智慧化管控手段防止發(fā)生醫(yī)務(wù)人員越權(quán)限、跨專(zhuān)業(yè)、超范圍的不良執(zhí)業(yè)行為，并對(duì)權(quán)限信息做好動(dòng)態(tài)管理。到2025年底，三級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療權(quán)限信息化管理。
3.病歷內(nèi)涵質(zhì)量更可靠。
（1）確保病歷記錄真實(shí)性和時(shí)效性。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要求，及時(shí)完成各項(xiàng)病歷記錄，重點(diǎn)關(guān)注診療過(guò)程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)記錄的及時(shí)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確各級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員等人員病歷書(shū)寫(xiě)范圍及權(quán)限，各項(xiàng)病歷內(nèi)容均應(yīng)當(dāng)由親自參與該項(xiàng)診療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，上級(jí)醫(yī)師按規(guī)定對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行審核（修改）并簽名，確保病歷的完整性及準(zhǔn)確性。
（2）確保病歷管理系統(tǒng)性和規(guī)范性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展患者唯一號(hào)管理體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)門(mén)急診、住院病歷、健康體檢信息一體化管理。加強(qiáng)內(nèi)部數(shù)據(jù)治理，統(tǒng)一數(shù)據(jù)源管理并確保其唯一性，從而提升信息準(zhǔn)確性。加強(qiáng)門(mén)（急）診病歷、日間病歷等管理，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療病歷納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的病歷管理體系。通過(guò)信息化實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，鼓勵(lì)推進(jìn)智慧化監(jiān)管，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
（3）確保病歷內(nèi)涵完整性和連續(xù)性。規(guī)范首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)記錄，提高疑難病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論、多學(xué)科討論的內(nèi)涵質(zhì)量，關(guān)注手術(shù)及有創(chuàng)操作、特殊檢查治療（如腫瘤放化療、康復(fù)治療、輸血治療、激素治療等）、搶救等診療行為的病歷記錄質(zhì)量及知情告知，通過(guò)病程記錄及時(shí)反映對(duì)各類(lèi)檢查檢驗(yàn)、危急值、病情變化等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的分析與處置，體現(xiàn)連續(xù)性診療思維，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
4.急危重癥救治更有效。
（1）持續(xù)強(qiáng)化“五大中心”建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)危及生命創(chuàng)傷患者急診手術(shù)60min達(dá)標(biāo)率、急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率、急性腦梗死再灌注治療率、急性卒中患者到院到靜脈溶栓時(shí)間（DNT）、急性卒中患者到院到動(dòng)脈穿刺時(shí)間（DPT）等目標(biāo)值通過(guò)系列質(zhì)量改進(jìn)舉措實(shí)現(xiàn)持續(xù)提升優(yōu)化。制定休克、急性心肌梗塞、急性腦卒中、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層等急危重癥識(shí)別及實(shí)戰(zhàn)手冊(cè)，開(kāi)展分層分級(jí)培訓(xùn)和全要素演練。進(jìn)一步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)傷、胸痛、卒中救治能力。各級(jí)質(zhì)控中心持續(xù)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)指導(dǎo)工作，不斷推動(dòng)“五大中心”能級(jí)提升。
（2）確保急救全流程全環(huán)節(jié)順暢高效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科要加強(qiáng)與院前急救聯(lián)動(dòng)，與院內(nèi)手術(shù)室、導(dǎo)管室、檢查科室、監(jiān)護(hù)室、內(nèi)鏡室等協(xié)作配合，確保急救無(wú)縫銜接。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息對(duì)接，重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)自動(dòng)抓取、自動(dòng)流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)急救各環(huán)節(jié)時(shí)間節(jié)點(diǎn)預(yù)警提示。
5.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理更精準(zhǔn)。
（1）加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)前瞻性調(diào)查、不良事件回顧性分析、定期排查等收集風(fēng)險(xiǎn)事件，鼓勵(lì)員工通過(guò)各種形式主動(dòng)上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)事件。采用質(zhì)量管理方法與工具對(duì)所有現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行辨識(shí)，落實(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、評(píng)估、應(yīng)對(duì)策略。培養(yǎng)全院全員風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，定期舉辦不良事件典型案例、醫(yī)療糾紛案例及年度優(yōu)秀的風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)項(xiàng)目分享活動(dòng)等。鼓勵(lì)應(yīng)用人工智能建立多點(diǎn)觸發(fā)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。
（2）加強(qiáng)患者安全管理。以落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度為抓手，建立激勵(lì)約束機(jī)制，完善院科聯(lián)動(dòng)、應(yīng)對(duì)有序、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的患者安全管理流程。重視環(huán)節(jié)管理和過(guò)程管理，加強(qiáng)非計(jì)劃再次手術(shù)、醫(yī)院獲得性指標(biāo)等醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的管理。
（二）醫(yī)療質(zhì)量“提質(zhì)”行動(dòng)。
1.醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)更完善。
（1）構(gòu)建區(qū)域質(zhì)控指標(biāo)體系。以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、公立醫(yī)院（婦幼保健機(jī)構(gòu)）績(jī)效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)、醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核、臨床專(zhuān)科評(píng)估、單病種質(zhì)量評(píng)估等指標(biāo)體系為基礎(chǔ)，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指導(dǎo)各地及醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理要求。各（縣、市、區(qū)）衛(wèi)生健康局應(yīng)建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量排名通報(bào)機(jī)制，按照各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)，定期分析評(píng)價(jià)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量水平。市衛(wèi)生健康委定期發(fā)布年度區(qū)域醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告。
（2）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控指標(biāo)體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)科室應(yīng)根據(jù)自身功能定位和發(fā)展需要制定院內(nèi)、科室內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系，設(shè)定年度目標(biāo)值，定期監(jiān)測(cè)分析、持續(xù)改進(jìn)。各級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，遴選醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在本專(zhuān)業(yè)內(nèi)開(kāi)展監(jiān)測(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)題會(huì)議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會(huì)反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門(mén)、各科室精準(zhǔn)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。
2.手術(shù)質(zhì)量管理更系統(tǒng)。
（1）加強(qiáng)術(shù)前管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)分級(jí)目錄并落實(shí)手術(shù)醫(yī)生授權(quán)動(dòng)態(tài)管理，對(duì)三、四級(jí)手術(shù)應(yīng)逐項(xiàng)授權(quán)。主刀醫(yī)生全面負(fù)責(zé)患者全程管理，科學(xué)制訂手術(shù)方案，嚴(yán)格落實(shí)患者術(shù)前評(píng)估、術(shù)前討論、重大疑難手術(shù)審批等制度，四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率應(yīng)達(dá)100%。規(guī)范手術(shù)部位標(biāo)識(shí)識(shí)別制度，確保手術(shù)部位標(biāo)記的及時(shí)性與準(zhǔn)確性。建立圍手術(shù)期患者病情早期識(shí)別預(yù)警系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并早期干預(yù)。
（2）加強(qiáng)術(shù)中管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)患者安全核查，由主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士三方共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息進(jìn)行確認(rèn)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)中患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、出血量等各項(xiàng)指標(biāo)。手術(shù)及管理部門(mén)應(yīng)建立手術(shù)時(shí)長(zhǎng)監(jiān)測(cè)、預(yù)警及分析機(jī)制，發(fā)生異常狀況或遠(yuǎn)超預(yù)計(jì)時(shí)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)評(píng)估、干預(yù)。
（3）加強(qiáng)術(shù)后管理。主刀醫(yī)師加強(qiáng)患者術(shù)后病情評(píng)估，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)至少查房一次，及時(shí)關(guān)注病情變化。重點(diǎn)關(guān)注高齡、存在術(shù)前嚴(yán)重合并癥或術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥、大手術(shù)后需要繼續(xù)進(jìn)行重要臟器系統(tǒng)功能支持和管理的患者，做好持續(xù)監(jiān)護(hù)及治療服務(wù)。強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)與隨訪(fǎng)管理，規(guī)范圍手術(shù)期深靜脈血栓栓塞的預(yù)防措施。加強(qiáng)手術(shù)不良事件個(gè)案報(bào)告，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)、嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件等組織討論并做好記錄。全面落實(shí)圍手術(shù)期死亡病例討論管理，對(duì)發(fā)生圍手術(shù)期死亡的，由醫(yī)務(wù)管理部門(mén)組織完成多學(xué)科討論并記錄。
3.臨床診療更合理。
（1）提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量，促進(jìn)合理檢查。加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)規(guī)范開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控，重點(diǎn)關(guān)注即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）質(zhì)量管理?；フJ(rèn)檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控開(kāi)展率應(yīng)達(dá)100%；室間質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目參加率應(yīng)達(dá)100%，合格率大于95%并逐步提高。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制，關(guān)注大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽(yáng)性率，并定期開(kāi)展大型醫(yī)用設(shè)備檢查適宜性評(píng)價(jià)，持續(xù)提升大型醫(yī)用設(shè)備管理規(guī)范化水平。各級(jí)臨床放射質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)依托“浙醫(yī)互認(rèn)”平臺(tái)，每年開(kāi)展影像質(zhì)量和診斷報(bào)告抽查和點(diǎn)評(píng)不少于2次。加強(qiáng)病理質(zhì)量控制，提高病理醫(yī)師術(shù)中冰凍病理診斷水平，提升術(shù)中冰凍與常規(guī)病理的符合率。
（2）提高合理用藥水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)藥品遴選、處方開(kāi)具、處方審核、處方調(diào)劑、給藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，建立處方點(diǎn)評(píng)和藥品臨床綜合評(píng)價(jià)制度與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。依托信息技術(shù)和臨床路徑等管理工具，加強(qiáng)抗腫瘤藥物、抗微生物藥物以及國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品的監(jiān)控和管理，提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率。發(fā)揮臨床藥師在臨床合理用藥過(guò)程中的監(jiān)督指導(dǎo)作用。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全部開(kāi)展處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)。鼓勵(lì)縣域醫(yī)共體建立審方中心，定期對(duì)分院處方進(jìn)行集中審核，提高基層合理用藥水平。加強(qiáng)外配處方管理，規(guī)范外配處方知情告知。
（3）加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材管理。規(guī)范高值醫(yī)用耗材院內(nèi)準(zhǔn)入遴選機(jī)制流程，建立合理的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，嚴(yán)禁科室自行采購(gòu)。建立高值醫(yī)用耗材目錄管理，健全目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)臨床需求，及時(shí)增補(bǔ)或淘汰相關(guān)產(chǎn)品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)涉及高值醫(yī)用耗材的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種的臨床診療規(guī)范管理，提高臨床診療規(guī)范化水平。加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材使用點(diǎn)評(píng)，將高值醫(yī)用耗材規(guī)范使用納入醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn)和考核范圍。規(guī)范并嚴(yán)格落實(shí)高值醫(yī)用耗材選用前知情告知制度。
4.臨床路徑管理更規(guī)范。
（1）完善病種臨床路徑方案。依據(jù)臨床路徑國(guó)家范本、臨床診治指南、專(zhuān)家共識(shí)等規(guī)定，制定適合醫(yī)院的臨床路徑。建設(shè)“專(zhuān)科主路徑+通用支路徑”的復(fù)合路徑模式，細(xì)化診療分支路徑，按規(guī)范設(shè)立藥品、檢查等的必選項(xiàng)和備選項(xiàng)。建立健全廣覆蓋和同質(zhì)化的管理目標(biāo)，逐步提高臨床路徑管理的入徑率和完成率。探索按DRGs病組設(shè)置臨床路徑的管理新模式。
（2）豐富臨床路徑數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析路徑變異狀況，持續(xù)優(yōu)化臨床路徑管理。將臨床路徑管理工具運(yùn)用于診療全流程的管理，開(kāi)展合理用藥、合理檢查、高值醫(yī)用耗材、平均住院日、病組等專(zhuān)項(xiàng)管理工作。到2025年底，二級(jí)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)超過(guò)同期出院病例數(shù)的70%，三級(jí)醫(yī)院超過(guò)同期出院病例數(shù)的50%。
5.基層醫(yī)療服務(wù)更安全。
（1）構(gòu)建新的共享體系。做強(qiáng)做優(yōu)縣域影像、病理、檢驗(yàn)三大共享中心，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持力度，進(jìn)一步推動(dòng)基層檢查、上級(jí)診斷診療模式。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)，在有條件的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分批鋪設(shè)數(shù)字心電圖機(jī)，實(shí)現(xiàn)心電診斷全覆蓋，將心血管疾病防治關(guān)口延伸至基層第一線(xiàn)，提高急性心血管事件檢出率。
（2）提升基層急救能力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）按照《主要設(shè)備配置建議清單》強(qiáng)化急診急救設(shè)備配置。縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員急危重患者的識(shí)別和搶救培訓(xùn)，提高基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急處置能力。
（3）加強(qiáng)疾病三級(jí)網(wǎng)格管理。依托城市醫(yī)聯(lián)體、緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體等載體，整合醫(yī)療資源，通過(guò)聯(lián)合病房、專(zhuān)家工作站、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等方式促進(jìn)基層醫(yī)療質(zhì)量提升，推進(jìn)專(zhuān)科醫(yī)師、全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士“全專(zhuān)聯(lián)合”的健康管理模式。
6.中醫(yī)藥服務(wù)更優(yōu)質(zhì)。
（1）強(qiáng)化中醫(yī)藥服務(wù)資質(zhì)準(zhǔn)入。各級(jí)各類(lèi)中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和婦幼保健院中醫(yī)科應(yīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并核準(zhǔn)登記中醫(yī)科（中西醫(yī)結(jié)合科）診療科目后，方可開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)診療活動(dòng)。嚴(yán)格按照中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，加強(qiáng)中醫(yī)臨床科室人員配備，建立并完善各項(xiàng)規(guī)章制度。經(jīng)考試取得醫(yī)師資格的中醫(yī)醫(yī)師，使用限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)并考核合格。中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，遵照中醫(yī)臨床辨證施治原則開(kāi)具中藥處方。取得省級(jí)以上教育行政部門(mén)認(rèn)可的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的，或者參加省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)認(rèn)可的2年以上西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班并取得相應(yīng)證書(shū)的，或者按照有關(guān)規(guī)定跟師學(xué)習(xí)中醫(yī)滿(mǎn)3年并取得《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書(shū)》的，既可以開(kāi)具中成藥處方，也可以開(kāi)具中藥飲片處方。非中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、護(hù)理人員參加省中醫(yī)藥主管部門(mén)舉辦或者認(rèn)可的拔罐、刮痧等中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，可以在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中運(yùn)用相應(yīng)的中醫(yī)藥適宜技術(shù)。
（2）規(guī)范中醫(yī)藥服務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》等中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和管理規(guī)范。中藥飲片代煎應(yīng)符合《浙江省中藥飲片代煎服務(wù)工作質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》。開(kāi)展中醫(yī)針刺、推拿、微創(chuàng)、拔罐、灌腸、灸類(lèi)技術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各類(lèi)中醫(yī)技術(shù)的《相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》，落實(shí)預(yù)防與控制相關(guān)性感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，從管理要求、診療環(huán)境要求、消毒管理等方面進(jìn)行監(jiān)督檢查。微創(chuàng)治療室應(yīng)符合門(mén)診手術(shù)室的管理要求。切實(shí)加強(qiáng)中藥飲片采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、調(diào)劑、臨方炮制、煎煮等全過(guò)程質(zhì)量管理，加強(qiáng)質(zhì)量控制，強(qiáng)化儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)，規(guī)范處方開(kāi)具，加強(qiáng)調(diào)配管理，落實(shí)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度，加強(qiáng)中藥飲片臨床應(yīng)用管理，確保中藥飲片使用的質(zhì)量和安全。
（三）醫(yī)療質(zhì)量“培優(yōu)”行動(dòng)。
1.醫(yī)療服務(wù)模式更豐富。
（1）加強(qiáng)日間醫(yī)療管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定日間醫(yī)療病種和技術(shù)目錄并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)開(kāi)展日間醫(yī)療的科室和醫(yī)師實(shí)行審核授權(quán)管理，建立醫(yī)生準(zhǔn)入和退出考核機(jī)制。做好日間手術(shù)術(shù)前患者病情評(píng)估、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)與隨訪(fǎng)管理，根據(jù)不同病種的手術(shù)特點(diǎn)及診療規(guī)范，明確隨訪(fǎng)時(shí)間、頻次、內(nèi)容和形式等，日間手術(shù)患者在出院后24小時(shí)內(nèi)完成首次隨訪(fǎng)，并記錄隨訪(fǎng)結(jié)果。完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具和信息化手段開(kāi)展日間醫(yī)療質(zhì)量管理。
（2）推廣加速康復(fù)外科。進(jìn)一步推廣加速康復(fù)外科診療理念和診療模式在外科領(lǐng)域的應(yīng)用，鼓勵(lì)二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院制定專(zhuān)項(xiàng)工作計(jì)劃并推動(dòng)實(shí)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實(shí)際情況，遴選診療水平較高、條件比較成熟的臨床科室與病種優(yōu)先實(shí)施加速康復(fù)外科診療模式。堅(jiān)持以病人為中心，建立由外科、麻醉科、手術(shù)室、輸血科、營(yíng)養(yǎng)科、疼痛科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式，構(gòu)建“診、治、管、康”全流程的加速康復(fù)外科高效醫(yī)療服務(wù)體系。
（3）提升疼痛綜合管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。積極推進(jìn)醫(yī)院疼痛綜合管理試點(diǎn)工作，建立健全醫(yī)院疼痛綜合管理制度，規(guī)范管理流程，統(tǒng)籌各相關(guān)科室，建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)科室之間的協(xié)作。鼓勵(lì)充分運(yùn)用信息技術(shù)手段，開(kāi)展全院疼痛綜合管理智慧化建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員（麻醉科、疼痛科等）的臨床培訓(xùn)、模擬演練和考核測(cè)評(píng)，提升疼痛診療水平，為患者提供高質(zhì)量的疼痛診療服務(wù)，提高患者就醫(yī)滿(mǎn)意度。試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)大力推廣疼痛綜合管理理念，發(fā)揮輻射帶動(dòng)效應(yīng)，通過(guò)幫扶、協(xié)作、接收進(jìn)修等形式，將疼痛綜合管理經(jīng)驗(yàn)向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。
2.多院區(qū)間服務(wù)更同質(zhì)。
（1）統(tǒng)一的質(zhì)量管理體系。落實(shí)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院、科兩級(jí)質(zhì)量安全管理責(zé)任制，實(shí)施包括醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感管理、臨床藥學(xué)等多院區(qū)統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)院區(qū)資源及流程差異，允許因院施策，因科制宜，職能部門(mén)履行常態(tài)化監(jiān)管職責(zé)，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。
（2）一體化診療服務(wù)體系。以患者需求為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)多院區(qū)掛號(hào)預(yù)約、檢查檢驗(yàn)預(yù)約、床位調(diào)配一體化管理。強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源調(diào)配及流轉(zhuǎn)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)多院區(qū)專(zhuān)家資源、醫(yī)療服務(wù)資源平臺(tái)共享，做到“患者不動(dòng)，專(zhuān)家動(dòng)”。醫(yī)院應(yīng)配備符合資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員成立轉(zhuǎn)運(yùn)專(zhuān)班，確保住院患者院區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)安全。
（3）多院區(qū)信息互聯(lián)互通。依托醫(yī)院信息化建設(shè)架構(gòu)，做到多院區(qū)“一套系統(tǒng)、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、一份數(shù)據(jù)”，確?；颊吒髟簠^(qū)間電子病歷、影像、檢驗(yàn)檢查等信息數(shù)據(jù)統(tǒng)一共享。同時(shí)，通過(guò)多院區(qū)線(xiàn)上審批、各流程打通的方式，保證患者綜合服務(wù)業(yè)務(wù)辦理突破院區(qū)限制壁壘，提升辦理效率。
3.質(zhì)量管理文化更普及。
（1）開(kāi)展全員教育，提升質(zhì)量管理理念。建立醫(yī)院全員質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，強(qiáng)化質(zhì)量管理文化，對(duì)員工進(jìn)行政策法規(guī)、管理能力、專(zhuān)業(yè)技能和質(zhì)量安全培訓(xùn)與教育。建立質(zhì)量管理人員能力提升計(jì)劃，開(kāi)展管理學(xué)知識(shí)、管理方法及工具、數(shù)據(jù)管理分析等培訓(xùn)，壓實(shí)鑄牢全員質(zhì)量管理意識(shí)。通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量月、質(zhì)量周等活動(dòng)，宣傳質(zhì)量文化。
（2）強(qiáng)化運(yùn)用管理工具，提升質(zhì)量改進(jìn)水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門(mén)應(yīng)熟練運(yùn)用全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)。
三、工作安排
（一）籌劃準(zhǔn)備階段（2023年10月）。各地各單位做好相關(guān)工作調(diào)研摸底，了解掌握當(dāng)前工作基礎(chǔ)水平，結(jié)合實(shí)際制定細(xì)化實(shí)施方案，量化具體任務(wù)舉措，落實(shí)工作責(zé)任，明確目標(biāo)任務(wù)和進(jìn)度安排，全面動(dòng)員部署。
（二）組織實(shí)施階段（2023年11月—2025年10月）。衛(wèi)生健康行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)評(píng)估，及時(shí)解決共性問(wèn)題。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真梳理本單位服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)量等方面存在的問(wèn)題和薄弱點(diǎn)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
（三）評(píng)估總結(jié)階段（2025年11—12月）。各地各單位全面開(kāi)展自查自評(píng)，在此基礎(chǔ)上總結(jié)梳理質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗(yàn)成效，建立完善長(zhǎng)效工作機(jī)制。要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，要積極挖掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，形成典型帶動(dòng)、示范引領(lǐng)的工作氛圍。
四、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。衛(wèi)生健康行政部門(mén)要充分了解醫(yī)療質(zhì)量“強(qiáng)基提質(zhì)培優(yōu)”行動(dòng)對(duì)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的重要意義，主要負(fù)責(zé)同志要親自研究，統(tǒng)籌安排部署，明確責(zé)任分工，有序推進(jìn)工作。
（二）落實(shí)主體責(zé)任。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是行動(dòng)的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)工作，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療數(shù)據(jù)日常監(jiān)測(cè)、分析和反饋，持續(xù)做好醫(yī)療質(zhì)量提升工作。
（三）建立長(zhǎng)效機(jī)制。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要借助此次行動(dòng)，將基礎(chǔ)醫(yī)療安全融入日常醫(yī)療質(zhì)量管理中，全面提升醫(yī)療質(zhì)量水平，形成政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長(zhǎng)效機(jī)制。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。衛(wèi)生健康行政部門(mén)、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從多維度、多層面挖掘行動(dòng)落實(shí)先進(jìn)典型，充分利用新媒體進(jìn)行宣傳推廣，營(yíng)造良好氛圍。對(duì)于優(yōu)秀案例予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與行動(dòng)的積極性。