各市衛(wèi)生健康委，委直委管各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 全面貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025年）的通知》等文件要求，結(jié)合我省實(shí)際，省衛(wèi)生健康委制定了《山西省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)實(shí)施方案（2023-2025年）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
聯(lián)系人:姜? 峰? ?郭芳曜
聯(lián)系電話：0351-3580650
郵箱：yzygj_sx@163.com
山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2023年8月16日
山西省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)實(shí)施方案
（2023-2025年）
為深入推進(jìn)健康山西建設(shè)，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，構(gòu)建山西特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想主題教育要求，按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的戰(zhàn)略部署和省委、省政府關(guān)于全方位推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略決策，把保障人民群眾生命健康安全放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長的衛(wèi)生健康需求為根本目標(biāo)，以提高醫(yī)療衛(wèi)生健康供給質(zhì)量和服務(wù)水平為主攻方向，緊盯醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的新內(nèi)涵和新任務(wù)，堅(jiān)持中西醫(yī)并重方針，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，提高全方位全周期健康服務(wù)與保障能力，不斷增強(qiáng)人民群眾就醫(yī)安全感、健康幸福感。
（二）行動(dòng)目標(biāo)。利用3年時(shí)間，在全省衛(wèi)生健康系統(tǒng)進(jìn)一步樹立醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，健全和完善政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系和機(jī)制，進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，注重過程環(huán)節(jié)管理，規(guī)范醫(yī)師診療行為，切實(shí)提高重大疾病診療能力，有效提升醫(yī)療質(zhì)量安全科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化管理水平，逐步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，持續(xù)提高人民群眾就醫(yī)滿意度。
二、實(shí)施范圍
全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院。
三、組織管理
省衛(wèi)生健康委成立“全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組”，委主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，有關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)、駐委紀(jì)檢監(jiān)察組組長任副組長，成員由醫(yī)政醫(yī)管局、中醫(yī)局、婦幼處、基層處、監(jiān)督處等相關(guān)處（室、局）及省醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)中心、委監(jiān)督檢查中心主要負(fù)責(zé)同志組成。
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在委醫(yī)政醫(yī)管局，主要負(fù)責(zé)行動(dòng)方案的制定和組織實(shí)施，指導(dǎo)市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、委直委管醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省級(jí)質(zhì)控組織和行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)等落實(shí)工作要求和監(jiān)管責(zé)任，分別推進(jìn)工作。市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)具體工作方案的制定和落實(shí)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、質(zhì)控組織等相關(guān)單位落實(shí)工作要求，對(duì)行動(dòng)開展情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評(píng)估，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并加強(qiáng)宣傳交流。
醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)中心提供全省各級(jí)醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)，省級(jí)各專業(yè)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)制定本專業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，加強(qiáng)質(zhì)量安全改進(jìn)策略研究，落實(shí)本專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，為行政部門管理提供技術(shù)支撐。市縣各級(jí)質(zhì)控組織按照分工落實(shí)工作。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)是行動(dòng)的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照本行動(dòng)計(jì)劃和轄區(qū)具體方案要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)并責(zé)任到人，強(qiáng)化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。
四、工作任務(wù)
（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量
1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，按要求成立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，設(shè)立院級(jí)質(zhì)控部（由醫(yī)務(wù)處、門診部、藥學(xué)部、護(hù)理部、院感科等科室主要負(fù)責(zé)人組成）具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作；各業(yè)務(wù)科室成立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。
2.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)專題會(huì)議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會(huì)反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開專門會(huì)議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。
3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國家有關(guān)規(guī)定強(qiáng)化各類專業(yè)技術(shù)人員的依法注冊和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和定期考核。以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練教育，落實(shí)考核機(jī)制，不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)和違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的診療行為。
4.強(qiáng)化藥品器械管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)確定本機(jī)構(gòu)藥品器械基本供應(yīng)目錄，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物等藥品以及放射影像、植入式器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告，對(duì)不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時(shí)依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。嚴(yán)格加強(qiáng)毒麻精等特殊藥品管理，確保藥品貯存使用安全。強(qiáng)化基本藥物、集采藥品優(yōu)先配備使用，規(guī)范開展藥品使用監(jiān)測工作。
5.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，建立本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)目錄，制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)估、臨床應(yīng)用論證、質(zhì)量控制管理與檔案管理等相關(guān)制度，重點(diǎn)加強(qiáng)限制類技術(shù)質(zhì)量安全和技術(shù)授權(quán)的動(dòng)態(tài)管理，強(qiáng)化新技術(shù)、新項(xiàng)目機(jī)構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格落實(shí)運(yùn)營實(shí)施、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測等相應(yīng)的管理制度和工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》《醫(yī)院感染管理辦法》等要求，健全相關(guān)工作規(guī)范和操作規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。
6.提升急診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機(jī)制，確保信息互聯(lián)暢通，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，強(qiáng)化預(yù)檢分診工作，實(shí)現(xiàn)急危重癥患者的有效分流和及時(shí)救治；定期開展督導(dǎo)檢查考核，持續(xù)改進(jìn)急診急救服務(wù)，縮短平均急救響應(yīng)時(shí)間。重點(diǎn)加強(qiáng)心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的救治管理，開展急危重癥患者多學(xué)科聯(lián)合救治，提升患者救治效果。
7.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)門診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門診診療工作流程，積極推行分時(shí)段線上預(yù)約診療模式，支持線上支付全覆蓋。優(yōu)化門診疑難病例會(huì)診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，圍繞疑難復(fù)雜及多系統(tǒng)多器官等疾病，開設(shè)多學(xué)科診療門診。加強(qiáng)門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，定期開展門診患者滿意度調(diào)查，將門診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。
8.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強(qiáng)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，以日間手術(shù)、腫瘤放化療、中醫(yī)適宜技術(shù)為基礎(chǔ)，不斷擴(kuò)展日間醫(yī)療范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。強(qiáng)化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評(píng)估和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。
9.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄庫。強(qiáng)化手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、難易程度、資源消耗程度、倫理風(fēng)險(xiǎn)等作為分級(jí)基礎(chǔ)和依據(jù)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)自身能力及特點(diǎn)，通過科室上報(bào)、院級(jí)審定、備案審核等程序，對(duì)全院各科室常規(guī)開展的手術(shù)項(xiàng)目實(shí)施分級(jí)。強(qiáng)化醫(yī)生授權(quán)動(dòng)態(tài)管理，圍繞手術(shù)醫(yī)生工作崗位、專業(yè)技術(shù)資格、理論實(shí)踐水平和手術(shù)質(zhì)量安全等多方面因素進(jìn)行全面綜合考核評(píng)定，實(shí)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生精準(zhǔn)分級(jí)授權(quán)。完善手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估和麻醉評(píng)估的工作機(jī)制和流程，嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前討論制度和手術(shù)安全核查制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，科學(xué)制定手術(shù)方案，強(qiáng)化圍手術(shù)期安全管理。
10.提高醫(yī)院感染預(yù)防與控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)，按規(guī)定配備專（兼）職人員，明確工作職責(zé)，并定期開展培訓(xùn)。持續(xù)完善并落實(shí)醫(yī)院感染防控制度及流程，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)控、消毒滅菌、隔離防護(hù)與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，有效預(yù)防與控制多重耐藥菌感染，加強(qiáng)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、血液透析室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、產(chǎn)房、新生兒室、消毒供應(yīng)中心等部門的醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)傳染病預(yù)檢分診工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。
11.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同疾病特點(diǎn)及診療規(guī)律，制定隨訪計(jì)劃并嚴(yán)格落實(shí)，開展電話、信件、視頻、門診等多種方式的定期隨訪，準(zhǔn)確及時(shí)完成隨訪記錄，科學(xué)評(píng)估患者健康狀況，提供針對(duì)性的隨訪干預(yù)服務(wù)；在隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常的情況，應(yīng)指導(dǎo)患者及時(shí)就診，為患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)，有條件的可提供遠(yuǎn)程監(jiān)測和遠(yuǎn)程指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)線上線下醫(yī)療服務(wù)有效銜接。重點(diǎn)加強(qiáng)四級(jí)手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理，持續(xù)追蹤患者預(yù)后康復(fù)情況，重點(diǎn)分析患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。
12.優(yōu)化要素配置管理和運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，積極推進(jìn)專病中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。
（二）強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量
13.嚴(yán)格規(guī)范診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作；依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，建立因特殊情況下超指南、超規(guī)范開展診療活動(dòng)的管理制度和審批流程，并向醫(yī)療管理部門備案；嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，因病施治、規(guī)范行醫(yī)，杜絕過度診療，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
14.全面加強(qiáng)患者評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化患者評(píng)估，規(guī)范評(píng)估流程、掌握評(píng)估策略、科學(xué)使用評(píng)估工具，提高評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性、科學(xué)性；密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時(shí)性、規(guī)范性。
15.提升三級(jí)查房質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)查房制度，保障臨床科室對(duì)患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定；規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，強(qiáng)化查房全程質(zhì)量管理，提倡醫(yī)療、護(hù)理、藥事聯(lián)合查房和中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時(shí)關(guān)注掌握患者病情變化。針對(duì)性調(diào)整診療方案，對(duì)四級(jí)手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。
16.提升合理用藥水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全合理用藥管理的組織架構(gòu)，成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，并下設(shè)抗菌藥物管理組、麻精藥品管理組等管理組，定期召開會(huì)議。推行臨床藥師制，充分發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等方面的作用，預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決用藥安全問題，并對(duì)臨床用藥提出合理化建議，制訂個(gè)體化用藥方案。在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。強(qiáng)化合理用藥教育和培訓(xùn)，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)采取干預(yù)措施，逐步降低門診患者輸液率，提高門診和住院處方審核率及合格率、住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率。嚴(yán)格住院患者自備藥和外購藥管理。
17.提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)和管理，建立健全覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制和臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理，重點(diǎn)關(guān)注即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）質(zhì)量管理，積極參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要作用。進(jìn)一步優(yōu)化危急值項(xiàng)目管理目錄和識(shí)別機(jī)制，強(qiáng)化危急值報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性。
18.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視病歷內(nèi)涵質(zhì)量，以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時(shí)性為核心任務(wù)，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和水平。推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄，提高門（急）診電子病歷使用比例。
19.加強(qiáng)學(xué)科會(huì)診管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善會(huì)診制度，規(guī)范會(huì)診行為，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，加強(qiáng)會(huì)診人員資質(zhì)管理，明確各類會(huì)診的具體流程，追蹤會(huì)診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時(shí)，加強(qiáng)中醫(yī)、營養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會(huì)診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復(fù)治療對(duì)提升治療效果的積極作用。
20.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善急難危重患者搶救制度，優(yōu)化暢通就醫(yī)綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用，確保急難危重患者優(yōu)先救治，強(qiáng)化危急值處置的及時(shí)性、規(guī)范性。嚴(yán)格執(zhí)行急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療救治、病情評(píng)估和應(yīng)急處理水平，提高重癥患者的救治效率和診療效果。
21.強(qiáng)化患者安全管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度，提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識(shí)和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識(shí)別能力，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動(dòng)報(bào)告，至少每季度一次對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，優(yōu)先改善患者身份識(shí)別、藥物使用、圍手術(shù)期管理等重點(diǎn)領(lǐng)域的患者安全管理工作，開展系統(tǒng)性改進(jìn)工作，最大程度減少不良事件發(fā)生。
22.提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，落實(shí)護(hù)理核心制度，做實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。
（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，提高質(zhì)控管理水平
23.全面落實(shí)行政監(jiān)督責(zé)任。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門全面落實(shí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等規(guī)定，健全“質(zhì)控管理、病例評(píng)價(jià)、監(jiān)督檢查、約談點(diǎn)評(píng)”四項(xiàng)工作機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量全行業(yè)、全流程監(jiān)管和綜合協(xié)同監(jiān)管，加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。指導(dǎo)質(zhì)控組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，以推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)為重點(diǎn)，創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，全面提升質(zhì)量安全管理水平。
24.健全質(zhì)控體系和工作機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)范本級(jí)質(zhì)控中心的建設(shè)和管理，強(qiáng)化對(duì)質(zhì)控中心指導(dǎo)考核，進(jìn)一步擴(kuò)大質(zhì)控工作覆蓋范圍，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平，重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)控組織要延伸至縣區(qū)。市級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門每季度召開至少1次專題會(huì)議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動(dòng)計(jì)劃等相關(guān)工作。
25.建立醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強(qiáng)本級(jí)質(zhì)控中心管理，進(jìn)一步完善質(zhì)控中心組織構(gòu)架、職責(zé)任務(wù)、人員配置、運(yùn)行監(jiān)管等，細(xì)化工作任務(wù)要求，強(qiáng)化日常督導(dǎo)指導(dǎo)，每季度至少召開一次專題會(huì)議，研究質(zhì)控中心建設(shè)運(yùn)行情況、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動(dòng)安排等相關(guān)工作，按年度對(duì)質(zhì)控中心工作情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，切實(shí)提高質(zhì)控中心規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化管理水平。
26.加強(qiáng)質(zhì)量安全信息公開。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)完善工作機(jī)制，優(yōu)化公開流程，建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報(bào)和信息公開制度，逐步由年度公開轉(zhuǎn)向按季度公開，充分調(diào)動(dòng)行業(yè)重視程度和工作積極性。各級(jí)質(zhì)控組織要圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，為此項(xiàng)工作提供技術(shù)支撐。
27.以質(zhì)量安全為基準(zhǔn)，完善內(nèi)部績效管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量安全管理情況作為績效考核的重要參考依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的內(nèi)部績效分配機(jī)制，將科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及職務(wù)聘任、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全管理情況作為醫(yī)師定期考核、個(gè)人晉升的重要依據(jù)。
28.以行動(dòng)目標(biāo)為導(dǎo)向，持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和質(zhì)控組織堅(jiān)持“提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)目標(biāo)”為導(dǎo)向，聚焦年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，科學(xué)設(shè)定行動(dòng)目標(biāo)，合理細(xì)化改進(jìn)措施和改進(jìn)幅度，把推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作核心，積極探索創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全管理水平。
29.充分發(fā)揮考核評(píng)估指揮棒作用。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門將醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)估、單病種質(zhì)量管理等作為提升質(zhì)量安全工作的重要抓手，充分發(fā)揮指揮棒和風(fēng)向標(biāo)作用，加強(qiáng)行動(dòng)期間過程監(jiān)管和考核評(píng)估，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)政策要求，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全內(nèi)涵建設(shè)，切實(shí)提升行動(dòng)成效。
30.加強(qiáng)中醫(yī)質(zhì)控管理。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)進(jìn)一步建立完善中醫(yī)藥質(zhì)控體系。充分發(fā)揮省級(jí)中醫(yī)病案質(zhì)控中心、中藥藥事質(zhì)控中心作用，支持各市成立市級(jí)質(zhì)控部，定期開展集中培訓(xùn)和質(zhì)控檢查。鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)院參加綜合、?？漆t(yī)院牽頭組建的各專業(yè)省、市級(jí)質(zhì)控組織，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。
五、具體實(shí)施
（一）啟動(dòng)階段（2023年8月-9月）
省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門制定印發(fā)行動(dòng)實(shí)施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組及工作專班，制定行動(dòng)效果監(jiān)測指標(biāo)體系，細(xì)化量化目標(biāo)任務(wù)，召開工作會(huì)議進(jìn)行全面動(dòng)員部署。市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門制定本轄區(qū)行動(dòng)實(shí)施方案，報(bào)省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門備案，安排行動(dòng)相關(guān)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和質(zhì)控組織按照實(shí)施方案，結(jié)合實(shí)際情況，制定本單位和本領(lǐng)域的具體工作方案，報(bào)同級(jí)衛(wèi)生健康行政部門備案，落實(shí)主體責(zé)任，細(xì)化工作內(nèi)容。具體方案統(tǒng)一于2023年9月底前完成并備案。
（二）實(shí)施階段（2023年10月-2025年10月）
各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門在行動(dòng)效果監(jiān)測指標(biāo)基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，每半年收集、分析一次行動(dòng)效果監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)，加強(qiáng)指導(dǎo)評(píng)估，及時(shí)解決共性問題；召開調(diào)度會(huì)議，通報(bào)各地各單位醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)工作情況，扎實(shí)推動(dòng)提升行動(dòng)開展。每年度開展行動(dòng)工作部署和工作總結(jié)，發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確內(nèi)部責(zé)任分工，認(rèn)真開展自查和整改，建立并實(shí)施“臺(tái)賬式管理”，明確整改內(nèi)容、整改目標(biāo)、責(zé)任主體和整改時(shí)限，確保醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提升。
（三）評(píng)估總結(jié)（2025年11月-12月）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)和質(zhì)控組織應(yīng)于每年5月30日、11月30日前將本地區(qū)或本單位工作總結(jié)報(bào)送同級(jí)衛(wèi)生健康行政部門，市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門形成本轄區(qū)行動(dòng)總結(jié)報(bào)告同步報(bào)送至省級(jí)。2025年11月30日前報(bào)送三年工作情況，相關(guān)材料報(bào)送至聯(lián)系人郵箱。省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門在各市、各單位總結(jié)的基礎(chǔ)上，對(duì)行動(dòng)工作進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗(yàn)，通報(bào)巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強(qiáng)行動(dòng)計(jì)劃和工作成效宣傳，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機(jī)制，確保行動(dòng)取得實(shí)效。
六、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善配套政策
各單位要充分認(rèn)識(shí)全面提升醫(yī)療質(zhì)量的重要意義，進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為工作中心，增進(jìn)人民福祉為根本目的，抓好各項(xiàng)工作落實(shí)，推動(dòng)工作有序開展。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)同志要親自抓，細(xì)化政策措施，明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任，推進(jìn)工作有序開展。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要親自研究部署、靠前謀劃行動(dòng)，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動(dòng)行動(dòng)順利開展。
（二）建立長效機(jī)制，做好日常監(jiān)管
各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門在行動(dòng)期間要持續(xù)強(qiáng)化鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識(shí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，將行動(dòng)期間可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法固化為醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重要內(nèi)容，逐步健全完善政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長效機(jī)制。同時(shí)加大醫(yī)療質(zhì)量安全的日常監(jiān)管力度，對(duì)工作態(tài)度懈怠、改進(jìn)不積極性、落實(shí)不到位的予以通報(bào)；對(duì)提升目標(biāo)不達(dá)標(biāo)、效果不明顯的，在等級(jí)評(píng)審、績效評(píng)價(jià)、醫(yī)院巡查等工作中統(tǒng)籌考量。
（三）強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提升管理水平
各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和質(zhì)控組織要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域的前沿成果和最新進(jìn)展，吸納國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和方法，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全基礎(chǔ)理論知識(shí)和管理實(shí)踐方面的學(xué)習(xí)，加大醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)考核力度，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，積極開展醫(yī)療質(zhì)量安全主題系列活動(dòng)，進(jìn)一步提高廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量安全重要性、必要性的認(rèn)識(shí)程度，有效提升醫(yī)療質(zhì)量安全科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化管理水平和管理效能。
（四）加大宣傳力度，樹立典型示范
各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要加大宣傳引導(dǎo)力度，制定專項(xiàng)宣傳方案，與全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)同步部署、同步推進(jìn)，挖掘具有代表意義的典型案例予以通報(bào)表揚(yáng)，積極推廣示范醫(yī)院、示范科室、示范個(gè)人，有效推動(dòng)示范引領(lǐng)作用，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與行動(dòng)的積極性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和質(zhì)控組織要加強(qiáng)同宣傳部門和各類媒體的溝通與合作，利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進(jìn)行宣傳推廣，凝聚廣大醫(yī)務(wù)人員共識(shí)，營造全員重視、積極參與的良好氛圍，推動(dòng)行動(dòng)順利開展。
（五）動(dòng)態(tài)監(jiān)測評(píng)價(jià)，確保取得實(shí)效
各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門在行動(dòng)期間要實(shí)時(shí)跟蹤、動(dòng)態(tài)監(jiān)測、階段評(píng)價(jià)，客觀公正的分析行動(dòng)成效，及時(shí)反饋至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效改進(jìn)，并將監(jiān)測評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審等重大專項(xiàng)行動(dòng)和高質(zhì)量發(fā)展等重點(diǎn)工作緊密結(jié)合，對(duì)于改進(jìn)效果顯著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予政策傾斜，對(duì)于改進(jìn)明顯不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一定程度的懲戒，確保監(jiān)測評(píng)價(jià)結(jié)果的正向激勵(lì)和約束作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和質(zhì)控組織要加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的日常管理，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，合理運(yùn)用監(jiān)測評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，確保行動(dòng)取得實(shí)效。