??? 一、出臺(tái)背景
??? 在DRG/DIP支付方式改革的大背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著診療規(guī)范化、成本控制、服務(wù)質(zhì)量提升等多方面挑戰(zhàn)。2021年11月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，在全國(guó)范圍全面推開DRG/DIP支付方式改革，要求各省“形成多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制”，要“加強(qiáng)專業(yè)專家隊(duì)伍建設(shè)、評(píng)議機(jī)制建設(shè)”。
??? 二、政策依據(jù)
??? 根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》、《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》《國(guó)家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)），結(jié)合工作實(shí)際，起草了《河北省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)特例單議經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》（冀醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《規(guī)程（試行）》）。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《規(guī)程（試行）》共十四條，重點(diǎn)包括專家?guī)斓慕⒓肮芾?、申?bào)條件、申報(bào)流程和專家獎(jiǎng)懲方式等內(nèi)容。
?? （一）專家?guī)斓慕⒓凹肮芾怼Ｊ♂t(yī)保局建立全省統(tǒng)一的特例單議專家?guī)?，統(tǒng)一管理。專家需具備副高級(jí)及以上技術(shù)職稱，并滿足相應(yīng)條件。
??? （二）特例單議審核規(guī)則。特例單議工作原則上每月開展一次，分為申報(bào)和審核兩個(gè)階段，實(shí)行線上申報(bào)和專家盲審。納入專家?guī)斓膶＜以谌》秶S機(jī)分配待審病例。
??? （三）特例單議申報(bào)條件。申報(bào)條件包括住院天數(shù)過長(zhǎng)、住院總費(fèi)用過高、監(jiān)護(hù)病床使用天數(shù)過長(zhǎng)、轉(zhuǎn)科或多學(xué)科診療、應(yīng)用新藥新技術(shù)等五種醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫切需要申請(qǐng)單議的情況。
??? （四）特例單議申報(bào)方式及材料。病例由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前通過國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)特例單議模塊申報(bào)。申報(bào)材料包括病程記錄、各項(xiàng)檢查報(bào)告單、醫(yī)囑單、收費(fèi)明細(xì)清單及其他材料，以電子病歷形式通過數(shù)據(jù)接口上傳。
??? （五）特例單議審核流程。特例單議由醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上申報(bào)，特例單議工作實(shí)行專家盲審，分為初審、復(fù)審、核定三個(gè)環(huán)節(jié)。
??? （六）專家獎(jiǎng)懲方式。統(tǒng)籌區(qū)視專家工作情況對(duì)其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)在績(jī)效考核時(shí)給予加分獎(jiǎng)勵(lì)或扣分處理，并定期對(duì)通過病例開展隨機(jī)抽檢，加強(qiáng)對(duì)專家的監(jiān)督管理。
??? 四、《規(guī)程（試行）》的主要意義
??? 建立特例單議制度是支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、收治疑難雜癥，確保患者得到合理有效治療的重要方式之一，也是兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)和醫(yī)保支付公平性的關(guān)鍵舉措。