各相關委辦局：
??? 為進一步夯實基層衛(wèi)生健康服務網底，全面推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展，推動分級診療制度建設，根據《關于推進本市家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的實施意見》、《關于全面提升浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務能力的實施方案》等文件精神，我委制定了《關于推進浦東新區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實，全方位全生命周期保障人民生命健康。
??? 特此通知。
上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會????? 上海市浦東新區(qū)區(qū)委宣傳部
上海市浦東新區(qū)地區(qū)工作黨委????? 上海市浦東新區(qū)教育局
上海市浦東新區(qū)民政局????? 上海市浦東新區(qū)財政局
上海市浦東新區(qū)人力資源和社會保障局??????? 上海市浦東新區(qū)醫(yī)療保障局
上海市浦東新區(qū)市場監(jiān)督管理局????? 上海市浦東新區(qū)總工會
上海市浦東新區(qū)殘疾人聯(lián)合會
?2023年9月19日
（此件公開發(fā)布）
關于推進浦東新區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的實施方案
?
根據《關于推進本市家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的實施意見》《關于全面提升浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務能力的實施方案》等文件精神，為進一步夯實基層衛(wèi)生健康服務網底，全面推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展，推動分級診療制度建設，從以治病為中心轉向以健康為中心，全方位全生命周期保障人民生命健康，制訂本實施方案。
一、總體目標
在“簽約一人、履約一人、做實一人”基礎上，穩(wěn)步擴大簽約覆蓋，持續(xù)提升服務內涵，不斷夯實配套保障機制，推進簽約服務高質量發(fā)展，推動構建以家庭醫(yī)生制度為基礎、以人民健康為中心的整合型、智慧化、高質量衛(wèi)生健康服務體系。
到2025年，簽約服務覆蓋率達到45%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到80%以上，簽約重點人群社區(qū)就診率達到60%以上。到2030年，簽約服務覆蓋率達到60%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，簽約重點人群社區(qū)就診率達到65%以上。到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現(xiàn)家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到90%以上，簽約重點人群社區(qū)就診率達到70%以上。
二、基本原則
穩(wěn)步擴大簽約覆蓋面。在基本覆蓋重點人群基礎上，逐步拓展在職、在校等功能社區(qū)簽約人群，推進以居民個體簽約向家庭集體簽約轉變，促進簽約覆蓋面逐步擴大，簽約居民感受度持續(xù)提升。
持續(xù)優(yōu)化簽約服務內涵。為不同人群設計“簽約服務包”，推進分層分類簽約服務。堅持中西醫(yī)并重，不斷提升“全專結合”醫(yī)療服務和“醫(yī)防融合”健康管理服務能力，促進簽約居民獲得便捷、優(yōu)質、連續(xù)的家門口醫(yī)療服務。
牢牢依托數(shù)智賦能創(chuàng)新。通過互聯(lián)網等載體，利用技術賦能，推動簽約服務模式創(chuàng)新，拓展互聯(lián)網+家醫(yī)服務的渠道、空間和內容，加強互聯(lián)網社區(qū)衛(wèi)生服務的供給。
緊密加強部門資源協(xié)同。加強政府主導、部門協(xié)作與政策協(xié)同。促進各類資源在社區(qū)衛(wèi)生服務中心平臺匯集與整合。持續(xù)完善簽約服務激勵和保障機制。
三、主要任務
（一）擴大簽約覆蓋
繼續(xù)推進“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約，簽約對象為本區(qū)常住居民，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、計劃生育特殊家庭成員、貧困人員以及高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者等重點人群。
1.拓展簽約渠道。不斷夯實社區(qū)衛(wèi)生服務機構專窗、診間、上門服務等作為簽約服務主渠道，推進互聯(lián)網等多種形式簽約。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委）
2.落實重點人群應簽盡簽。結合老年人健康管理、醫(yī)養(yǎng)結合、長護險評估、孕產婦保健、兒童保健、健康促進等服務，同步開展簽約。持續(xù)引導殘疾人在接受社區(qū)康復、居家健康服務時簽約。鼓勵將家庭醫(yī)生簽約服務納入養(yǎng)老顧問咨詢服務內容。強化醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心與轄區(qū)內養(yǎng)老機構建立“1+1+1”對接服務機制，探索將簽約服務納入養(yǎng)老機構服務基本流程。推進家庭醫(yī)生簽約庫與慢病管理信息庫對接，利用社區(qū)健康管理中心、智慧健康驛站、“上海健康云”APP等平臺，優(yōu)化慢病患者及風險人群簽約。發(fā)揮家庭醫(yī)生貼近老年病人、了解健康狀況的優(yōu)勢，進一步推動支持家庭醫(yī)生參與老年照護統(tǒng)一需求評估工作，加強對評估和失能老人健康服務的指導。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委，配合部門：區(qū)民政局、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)人社（醫(yī)保）局）
3.推進功能社區(qū)簽約覆蓋。探索以企事業(yè)單位、產業(yè)園區(qū)、商務樓宇、校園、養(yǎng)老機構等功能社區(qū)人群為簽約對象。分別制定在職人群、在校學生、在院老人簽約服務包，探索將符合條件的企事業(yè)單位、校園和養(yǎng)老機構等內設醫(yī)療機構醫(yī)務人員納入家庭醫(yī)生團隊，分別為在職人群、在校學生、在院老人提供簽約服務。（牽頭部門：區(qū)總工會、區(qū)教育局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)民政局）
4.促進以家庭為單元簽約。以現(xiàn)有簽約居民為基礎，推進以家庭為單位的整體簽約服務，支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單元簽訂“家庭版”簽約服務協(xié)議書，制定“家庭版”簽約服務包，推送“家庭版”健康評估報告，促進形成簽約服務家庭聯(lián)動效應。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委）
5.加強與街鎮(zhèn)聯(lián)動和銜接。加強家庭醫(yī)生簽約團隊與村（居)公共衛(wèi)生委員會的有效銜接，將常住居民簽約率作為對街鎮(zhèn)的考核指標。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)民政局、區(qū)地區(qū)工作黨委、各街鎮(zhèn)）
（二）豐富服務內容
根據社區(qū)衛(wèi)生服務中心功能與基本服務項目，按照相關業(yè)務規(guī)范，落實基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務，強化服務內涵，推動全方位全生命周期健康管理服務。
6.加強健康管理。推進社區(qū)健康管理中心建設，采集簽約居民健康評估基本要素，分析簽約居民主要健康風險與需求，每年對簽約居民開展一次健康評估，制定針對性健康管理方案。廣泛應用標準化測量設備，擴大標準化測量服務覆蓋范圍，提高健康評估主要指標自動化上傳比例。設計“簽約服務包”為不同人群提供針對性簽約服務。加強對簽約居民疾病風險的早期篩查與干預，提高高血壓、糖尿病、慢阻肺、腫瘤、老年人跌倒傷害等疾病早期發(fā)現(xiàn)比例，提高高血壓、糖尿病患者主要并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)比例。開展針對性健康教育，加強體醫(yī)結合，提高健康素養(yǎng)，引導居民踐行“健康第一責任人”理念。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委）
7.提高診療能力。在全科服務基礎上，拓展康復、護理、兒科、安寧療護、口腔等?？茖２》展δ?。加強全專結合，提升社區(qū)常見病、多發(fā)病診療能力，增強簽約服務的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委）
8.保障用藥需求。加強與二、三級醫(yī)院用藥目錄銜接。逐步實現(xiàn)全區(qū)醫(yī)療機構常見病用藥目錄一致。建立醫(yī)聯(lián)體內統(tǒng)一的藥品采購目錄和供應保障機制。探索建立區(qū)域處方前置審核中心。對慢性病患者開具處方時首選基本藥物，繼續(xù)做好便捷用藥服務。支持社區(qū)衛(wèi)生服務中心獨立或聯(lián)合上級醫(yī)療機構開設藥學門診，推進社區(qū)臨床藥師納入家庭醫(yī)生團隊。鼓勵為行動不便確有需要的老年人、孕產婦、兒童等重點人群開展上門居家藥學服務。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委；配合部門：區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)人社（醫(yī)保）局）
9.提升應急處置能力。進一步完善應急處置社區(qū)預備役隊伍建設，加強培訓、演練及實戰(zhàn)能力。強化家庭醫(yī)生參與公共衛(wèi)生應急處置能力，協(xié)同專業(yè)條線，落實社區(qū)公共衛(wèi)生事件應急處置，保障公共衛(wèi)生事件處置期間社區(qū)居民基本診療、用藥等基本健康服務需求。對居民開展宣傳教育，做好政策解讀和健康提示。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委）
10.加強中醫(yī)藥服務。加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)藥服務場地建設，促進中醫(yī)藥融入社區(qū)衛(wèi)生服務一體化發(fā)展，積極創(chuàng)建中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務機構，實現(xiàn)中醫(yī)藥服務在社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室全覆蓋。各家庭醫(yī)生團隊應配備1名中醫(yī)醫(yī)師或可提供中醫(yī)藥服務的臨床醫(yī)師，提供中醫(yī)醫(yī)療、預防保健、康復和健康管理等綜合性中醫(yī)藥健康服務，推進家庭醫(yī)生團隊提供至少針刺、推拿、拔罐、艾灸等4類6項中醫(yī)藥技術方法。加強為老年人、孕產婦、兒童、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等重點人群和亞健康人群提供中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務。推進中醫(yī)康復進家庭，為簽約居民提供持續(xù)性中醫(yī)藥特色康復服務。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委）
11.探索多元服務內容。在提供社區(qū)衛(wèi)生基本健康服務的基礎上，支持家庭醫(yī)生團隊結合簽約居民健康評估結果，提供多層次、多元化、多渠道的針對性健康服務。通過多方資源整合與協(xié)同，不斷滿足簽約居民多樣化的健康服務需求，提高簽約居民感受度。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委）
（三）優(yōu)化服務方式
12.推行彈性服務協(xié)議。根據居民需求和社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作實際，在每年確認簽約關系基礎上，對于保持連續(xù)簽約關系2年及以上的家庭醫(yī)生和簽約居民，可續(xù)約簽訂2-3年有效期的服務協(xié)議。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委）
13.加強主動健康指導。結合簽約居民健康服務需求，通過面對面、電話、社交軟件、互聯(lián)網平臺等多種形式，家庭醫(yī)生應每季度至少主動聯(lián)系一次簽約居民（紅色人群至少每月聯(lián)系1次、黃色人群至少每2月聯(lián)系1次），提供針對性健康指導與干預，增加互信互動，發(fā)展長期穩(wěn)定的服務關系。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委）
14.深化下沉式服務。家庭醫(yī)生團隊應定期下沉社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室，以及社區(qū)活動中心、村（居）委、綜合為老服務中心、養(yǎng)老院等社區(qū)公共場所，因地制宜開展各類健康服務。以家庭病床為載體，為符合條件的行動不便、失能失智老年人、殘疾人等人群，提供居家、上門治療等服務，推進康復、護理、心理、營養(yǎng)指導、檢驗檢查等逐步納入家庭病床基本服務項目，提升居家健康服務內涵。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)民政局、區(qū)殘聯(lián)）
15.優(yōu)化數(shù)字化服務。推進“便捷就醫(yī)服務”數(shù)字化轉型，優(yōu)化門診智能分診導診，對接門診預約系統(tǒng)，引導簽約居民精準就醫(yī)；實現(xiàn)智能診后隨訪功能，優(yōu)化診后隨訪管理。加快智慧健康管理系統(tǒng)、智能家庭醫(yī)生助手機器人、數(shù)字化融合診室等數(shù)字化場景應用。在醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院建立遠程醫(yī)療中心，向醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供遠程會診、影像、超聲和心電診斷、查房、培訓等服務，促進優(yōu)質資源下沉。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委）
（四）完善支撐保障機制
16.加強社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建設。根據《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能與建設指導標準》,持續(xù)改善社區(qū)衛(wèi)生服務機構基礎設施和裝備條件，開展機構補點建設與升級改造，逐步推進社區(qū)衛(wèi)生服務機構布局、面積設置、設施設備、服務功能等方面達到標準。推進社區(qū)衛(wèi)生服務中心“健康管理中心、康復中心、護理中心”建設，優(yōu)化智慧健康驛站服務。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委）
17.夯實家庭醫(yī)生團隊建設。落實市全科醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及全科轉崗培訓。加強新區(qū)全科醫(yī)師年度培訓考核，做好助理全科醫(yī)生培訓，優(yōu)化家庭醫(yī)生臨床診療能力和全科理念、知識、技能培訓體系。到2030年，本區(qū)常住人口全科醫(yī)生配置達到5名/萬人，合理配置社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)護比。社區(qū)衛(wèi)生服務機構可通過科室共建、多點執(zhí)業(yè)、人才交流、醫(yī)聯(lián)體內骨干人員雙聘等途徑，不斷提升服務能力；也可探索街鎮(zhèn)干部、企事業(yè)工會人員、社會工作者、健康管理師、養(yǎng)老顧問、長護險護理員、志愿者等專業(yè)人員參與家庭醫(yī)生團隊，積極開展家庭醫(yī)生助理試點，豐富家庭醫(yī)生團隊內涵。在科研立項、評獎推優(yōu)等方面向家庭醫(yī)生傾斜。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委，配合部門：區(qū)總工會、區(qū)民政局、區(qū)人社（醫(yī)保）局、各街鎮(zhèn)）
18.加強優(yōu)質醫(yī)療資源聯(lián)動支撐。落實市級醫(yī)院門診號源按照“兩個50%”原則優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放政策。區(qū)級二、三級醫(yī)院設立社區(qū)服務專窗，對接實施簽約居民優(yōu)先服務，預留至少1/3專家號源向社區(qū)開放，并較社會開放至少提前1周時間。完善雙向轉診平臺建設，對經家庭醫(yī)生轉診至上級醫(yī)院的簽約居民，優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院。統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療資源，探索家庭醫(yī)生可在社區(qū)衛(wèi)生服務中心為簽約居民直接開具上級醫(yī)院適宜檢查項目，預約相關科室住院床位。建立以康復和特色?？茷橹鞯尼t(yī)聯(lián)體“牽頭醫(yī)院—社區(qū)”聯(lián)合病房管理機制。在將家庭醫(yī)生制度實施情況納入公立醫(yī)院績效考核的基礎上，逐步增加考核權重，推動分級診療。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委）
19.發(fā)揮基本醫(yī)療保險引導作用。落實上海市醫(yī)療服務價格優(yōu)化調整政策，進一步完善社區(qū)康復、護理、互聯(lián)網診療(健康服務)等項目目錄和價格，促進分級診療和體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生技術價值。積極推進總額預算管理框架下的多元復合醫(yī)保支付方式改革，不斷優(yōu)化醫(yī)保支付激勵約束機制。（牽頭部門：區(qū)人社（醫(yī)保）局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)財政局）
20.優(yōu)化簽約服務激勵機制。在不斷擴展豐富家庭醫(yī)生簽約服務內涵基礎上，落實市簽約服務費標準動態(tài)調整機制，原則上將不低于70%的簽約服務費用于參與家庭醫(yī)生簽約服務人員的薪酬分配，考核經費在考核后撥付。二級及以上醫(yī)療機構要在績效分配上向參與簽約服務的醫(yī)師傾斜。對參與老年照護統(tǒng)一需求評估的家庭醫(yī)生，加強簽約服務激勵。探索基于提供服務的不同內容與內涵，以項目方式，支持家庭醫(yī)生團隊為養(yǎng)老機構等功能社區(qū)提供服務。（牽頭部門：區(qū)人社（醫(yī)保）局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)民政局、區(qū)總工會、區(qū)殘聯(lián)）
21.發(fā)揮社會資源整合作用。鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務中心與企事業(yè)內設醫(yī)療機構、診所等社會辦醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，將符合條件的診療、康復、護理、健康管理等類別專業(yè)人員納入家庭醫(yī)生團隊，協(xié)同開展簽約服務相關事務性及業(yè)務性工作。家庭醫(yī)生也可通過多點執(zhí)業(yè)等方式，參與第三方社會機構提供健康服務。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)財政局、區(qū)人社（醫(yī)保）局）
22.加強信息化技術支撐。加快新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺建設，建立家庭醫(yī)生簽約服務質控管理系統(tǒng)，加強簽約服務管理。通過數(shù)據治理整合，推動簽約居民電子健康檔案信息歸集，推進電子健康檔案向簽約居民個人開放。完善全區(qū)各級各類醫(yī)療機構數(shù)據互聯(lián)互通互認，暢通家庭醫(yī)生簽約服務質控管理系統(tǒng)與醫(yī)療機構診療系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)的數(shù)據通道。積極推廣應用人工智能等新技術。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委）
23.加強家醫(yī)服務質控管理。依托社區(qū)衛(wèi)生指導中心及家庭醫(yī)生簽約服務質控組，持續(xù)強化簽約考核，將簽約覆蓋與質量、健康管理效果、就診流向等作為主要評價指標。利用信息化手段和居民回訪等方式，定期對社區(qū)衛(wèi)生服務機構和家庭醫(yī)生開展監(jiān)督評價?？己私Y果同簽約服務經費撥付、績效分配等掛鉤。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委；配合部門：區(qū)人社（醫(yī)保）局、區(qū)財政局）
24.加大宣傳與社會引導。推進簽約服務作為社區(qū)公共服務事項。加大家庭醫(yī)生簽約服務宣傳，實施家庭醫(yī)生(團隊)評優(yōu)爭先，注重挖掘服務質量好、群眾認可度高的家庭醫(yī)生典型模范，樹立家庭醫(yī)生正面形象。各類表彰和評優(yōu)評先要向家庭醫(yī)生團隊適當傾斜，持續(xù)提高全社會對家庭醫(yī)生等社區(qū)醫(yī)務人員的認可度和信任度。（牽頭部門：區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)委宣傳部、區(qū)人社（醫(yī)保）局）
四、組織實施
各部門要切實履行職責，加強協(xié)同聯(lián)動，確保各項任務落實到位。區(qū)衛(wèi)生健康委會同區(qū)委宣傳部、地工委、財政、人社（醫(yī)保）、民政、教育、工會、殘聯(lián)等部門以及各街鎮(zhèn)，細化工作目標和推進措施，不斷擴大簽約服務覆蓋面，促進簽約服務質量和滿意度持續(xù)提升，推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展。