魯醫(yī)保發(fā)〔2024〕39號(hào)
各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委，省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、省醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心，勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心：
??? 為全面貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委等10部門(mén)《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號(hào))、省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系高質(zhì)量健康發(fā)展若干措施》（魯政辦字〔2023〕205號(hào)）等文件要求，支持引導(dǎo)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)縣域醫(yī)共體）健康發(fā)展，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，現(xiàn)就開(kāi)展縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費(fèi)有關(guān)工作通知如下：
??? 一、總體要求
??? 堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，以人民健康為中心，以縣域醫(yī)共體為載體，充分發(fā)揮醫(yī)保在資源配置中的杠桿調(diào)節(jié)作用，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推進(jìn)縣域內(nèi)整合型、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，助推分級(jí)診療，不斷提高醫(yī)?；鹂h域使用效能，更好保障參保人員基本醫(yī)療服務(wù)需求。
??? 二、重點(diǎn)工作
??? （一）明確實(shí)施范圍和程序。對(duì)經(jīng)醫(yī)共體管委會(huì)評(píng)估達(dá)到“六統(tǒng)一”（統(tǒng)一人事管理、財(cái)務(wù)管理、資產(chǎn)管理、業(yè)務(wù)管理、藥品耗材目錄、藥品耗材配送）的縣域醫(yī)共體，實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)。由縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或醫(yī)共體管委會(huì)辦公室代表縣域醫(yī)共體全體成員單位向縣（市、區(qū)）醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)提交總額付費(fèi)申請(qǐng)，經(jīng)聯(lián)合會(huì)審后報(bào)設(shè)區(qū)市醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)共同確定后實(shí)施?？h域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院代表全體成員單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
??? （二）合理確定醫(yī)保基金支出總額預(yù)算。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，在實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算的前提下，科學(xué)合理確定縣域醫(yī)共體職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算。各統(tǒng)籌區(qū)要加強(qiáng)與縣域醫(yī)共體的溝通協(xié)商，以歷史客觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金承受能力、待遇保障水平提高、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、藥品耗材集采、重大政策調(diào)整、醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)等因素，按照增幅不超過(guò)統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年醫(yī)保基金收入增幅的原則，合理測(cè)算各類(lèi)人頭預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合縣域醫(yī)共體服務(wù)人群，科學(xué)合理確定縣域醫(yī)共體年度醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算。對(duì)因合理控費(fèi)和加強(qiáng)健康管理出現(xiàn)醫(yī)?；鹬С鼋档偷目h域醫(yī)共體，不降低下年度總額付費(fèi)預(yù)算指標(biāo)。原則上，縣域外發(fā)生的醫(yī)保基金支出應(yīng)納入縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算。各統(tǒng)籌區(qū)要在DRG/DIP框架內(nèi)，不斷完善與區(qū)域總額預(yù)算相適配的縣域醫(yī)共體支出總額預(yù)算辦法。
??? （三）建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制?？h域醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按DRG/DIP付費(fèi)、床日付費(fèi)、人頭付費(fèi)等現(xiàn)行付費(fèi)方式分類(lèi)與縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院做好月度結(jié)算。年終清算時(shí)，將縣域醫(yī)共體按各種付費(fèi)方式計(jì)算獲取的醫(yī)?；鹋c縣域醫(yī)共體支出總額預(yù)算對(duì)賬，對(duì)產(chǎn)生的結(jié)余或超支費(fèi)用，按協(xié)議約定留用或分擔(dān)，結(jié)余留用資金作為縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)收入。同時(shí)，縣域醫(yī)共體內(nèi)使用國(guó)家、省集中帶量采購(gòu)藥品耗材的，醫(yī)保部門(mén)不再單獨(dú)給予集采結(jié)余留用補(bǔ)償。對(duì)縣域醫(yī)共體超支部分，應(yīng)分析原因，厘清責(zé)任，確因政策調(diào)整、縣域醫(yī)共體服務(wù)能力變化、重大公共衛(wèi)生事件等客觀因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生重大變化的，醫(yī)保基金應(yīng)給予合理補(bǔ)償?？h域醫(yī)共體要按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理 發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的通知》（魯財(cái)社〔2017〕16號(hào)）規(guī)定，對(duì)超支費(fèi)用應(yīng)及時(shí)沖減應(yīng)收醫(yī)療款，不得長(zhǎng)期掛賬。
??? （四）加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)基金結(jié)余情況向縣域醫(yī)共體預(yù)付1個(gè)月左右的醫(yī)?；?，緩解其資金運(yùn)行壓力。市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)縣域醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、基金使用等情況，設(shè)置預(yù)警閾值并開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，及時(shí)向縣域醫(yī)共體反饋信息并加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。要加強(qiáng)對(duì)縣域醫(yī)共體的履約考核，可將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、基層就診率、縣域內(nèi)基金支出比例、縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С稣急鹊茸鳛榭h域醫(yī)共體專(zhuān)項(xiàng)指標(biāo)納入履約考核體系，考核結(jié)果與年終清算超支分擔(dān)和結(jié)余留用機(jī)制掛鉤。
??? 三、配套措施
??? （一）完善待遇保障政策。縣域醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行差別化的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，合理拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例原則上相差不低于10個(gè)百分點(diǎn)。暢通雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院通道，對(duì)縣域醫(yī)共體內(nèi)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院參?；颊吆?jiǎn)化手續(xù)，可連續(xù)計(jì)算起付線(xiàn)，引導(dǎo)群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，促進(jìn)建立合理有序就醫(yī)秩序。
??? （二）健全適宜鄉(xiāng)村的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制。細(xì)化完善一般診療費(fèi)政策，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展動(dòng)態(tài)調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)。進(jìn)一步完善基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，不斷完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，優(yōu)先向促進(jìn)分級(jí)診療、體現(xiàn)基層醫(yī)療特色的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)A斜。對(duì)于換藥、注射、輸液、采血等均質(zhì)化程度高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，可以明確具體項(xiàng)目范圍，逐步實(shí)施縣域同城同價(jià)。對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療、遠(yuǎn)程會(huì)診等醫(yī)療服務(wù)向基層延伸。
??? （三）積極推進(jìn)藥品采購(gòu)制度改革。不斷擴(kuò)大集中帶量采購(gòu)規(guī)模和范圍，努力擠壓藥價(jià)虛高水分，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。推進(jìn)縣域醫(yī)共體中心藥房建設(shè)，促進(jìn)縣域醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一藥學(xué)服務(wù)、統(tǒng)一藥品使用監(jiān)測(cè)、統(tǒng)一藥品采購(gòu)、統(tǒng)一藥品儲(chǔ)備，持續(xù)深入開(kāi)展集采藥品進(jìn)基層活動(dòng)，增強(qiáng)集采藥品在基層的供應(yīng)保障能力。
??? （四）深化多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。在縣域醫(yī)共體建立以DRG/DIP付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療現(xiàn)狀，逐步將常見(jiàn)病、多發(fā)病納入DRG/DIP基層病組（種）范圍，2025年年底前DIP基層病種和DRG基層病組分別不少于80個(gè)和20個(gè)，推行同城同病同價(jià)，助推分級(jí)診療，引導(dǎo)醫(yī)療資源有序下沉。
?? 四、組織保障
??? （一）加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作。各地醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)共享，形成工作合力，完善配套政策，充分考慮各成員單位的功能定位和發(fā)展，推動(dòng)縣域醫(yī)共體建立健全與醫(yī)保總額付費(fèi)相適應(yīng)的內(nèi)部管理機(jī)制。要加強(qiáng)與縣域醫(yī)共體的溝通協(xié)商，協(xié)同做好相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。各統(tǒng)籌區(qū)要結(jié)合實(shí)際，于2024年12月底前制定完善縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費(fèi)政策，開(kāi)展相關(guān)工作。
??? （二）明確責(zé)任分工。醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)工作，強(qiáng)化協(xié)議管理，履行基金監(jiān)管職責(zé)。衛(wèi)生健康部門(mén)指導(dǎo)縣域醫(yī)共體完善內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，推進(jìn)分級(jí)診療。財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，配合醫(yī)保部門(mén)確定縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金支出總額預(yù)算，及時(shí)撥付醫(yī)保基金?？h域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部管理制度，統(tǒng)籌資源配置，合理分工協(xié)作，發(fā)揮龍頭作用，加大對(duì)基層的幫扶，提升縣域醫(yī)共體整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，要落實(shí)醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部監(jiān)督管理責(zé)任，牽頭醫(yī)院要對(duì)所有成員單位進(jìn)行監(jiān)督，壓實(shí)各成員單位主體責(zé)任?？h域醫(yī)共體各成員單位要形成責(zé)任、管理、服務(wù)、利益共同體，充分發(fā)揮資源整合優(yōu)勢(shì)，放大改革效應(yīng)。各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政和衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)縣域醫(yī)共體的綜合監(jiān)管，提升醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。
??? （三）注重宣傳引導(dǎo)。各地要加強(qiáng)對(duì)縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費(fèi)工作的宣傳引導(dǎo)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與改革的積極性和執(zhí)行醫(yī)保政策的主動(dòng)性，推動(dòng)縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)工作落實(shí)見(jiàn)效。要合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，持續(xù)推廣典型經(jīng)驗(yàn)做法，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，努力營(yíng)造良好的改革氛圍，全力推動(dòng)工作高質(zhì)量完成。
??? 縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)政策有關(guān)要求與本通知不一致的，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)。
山東省醫(yī)療保障局?
山東省財(cái)政廳?
山東省衛(wèi)生健康委
2024年10月28日
相關(guān)閱讀：
《關(guān)于開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)有關(guān)工作的通知》政策解讀