各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局，沙洋監(jiān)獄管理局衛(wèi)生計(jì)生局，市屬各醫(yī)療衛(wèi)生單位，各社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu):
??? 為推進(jìn)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診工作，市衛(wèi)生計(jì)生委修改完善了《荊門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診管理規(guī)范》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。原《荊門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診管理規(guī)范（試行）》（荊衛(wèi)生計(jì)生通〔2014〕102 號(hào)）同時(shí)廢止。
2016年8月30日
荊門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診管理規(guī)范
根據(jù)《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)
一、雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施對(duì)象
2016年，分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施對(duì)象為新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合患者（以下簡(jiǎn)稱“參合患者”）。關(guān)于城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)保參保患者雙向轉(zhuǎn)診工作另行通知。
二、雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施時(shí)間和范圍
2016年9月1日，在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革縣（市），即京山縣、沙洋縣、鐘祥市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展雙向轉(zhuǎn)診工作，荊門市第一人民醫(yī)院、荊門市第二人民醫(yī)院、荊門市中醫(yī)醫(yī)院納入三級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院,荊門市婦幼保健院、荊門市康復(fù)醫(yī)院、掇刀人民醫(yī)院、沙洋監(jiān)獄管理局總醫(yī)院納入二級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院，荊門市荊襄醫(yī)院納入一級(jí)首診醫(yī)院。2017年，全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診工作。
三、雙向轉(zhuǎn)診原則
（一）基層首診原則。參合患者診療疾病，按照屬地管理，應(yīng)在統(tǒng)籌區(qū)域基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)民營(yíng)醫(yī)院）接受首次診察。無鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街辦、社區(qū)），統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生際確定首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。急危重癥患者可直接到當(dāng)?shù)囟?jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院首診。
（二）逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施轉(zhuǎn)診工作需按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則進(jìn)行，即一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行轉(zhuǎn)診，嚴(yán)禁越級(jí)實(shí)施轉(zhuǎn)診（危重病人轉(zhuǎn)診除外）。
（三）生命第一原則。遇急診急救的危重病人，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分評(píng)估病情，在做好就地?fù)尵戎委煹幕A(chǔ)上，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)院銜接，做好轉(zhuǎn)診工作。遇疑難、危重、隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的患者，首診醫(yī)院可及時(shí)將患者直接轉(zhuǎn)至更高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救治療，因處置困難不能及時(shí)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診協(xié)助處理。
（四）結(jié)合實(shí)際原則
1、需要特殊陪護(hù)才能就醫(yī)的人群，如70歲以上老年人、0—3歲嬰幼兒、重度殘疾人等，按照“就近救急”的原則，可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，明確需要中醫(yī)藥技術(shù)治療的疾病可直接選擇中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診。診斷明確的?？萍膊。芍苯舆x擇?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診。孕產(chǎn)婦、疑似或確診傳染病患者的首診和轉(zhuǎn)診按照產(chǎn)科與傳染病管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2、患者因某一種疾病經(jīng)住院治療，辦理出院手續(xù)后，若同一種疾病需再次住院治療、復(fù)查等（如癌癥放化療、骨折需拆除鋼板等），可直接選擇原就治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
3、凡在我市統(tǒng)籌區(qū)域參合的外出務(wù)工人員、異地就讀大學(xué)生、異地居住的居民患病，應(yīng)首選所在地的縣、鄉(xiāng)（社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，縣、鄉(xiāng)（社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)必須向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的特殊、急、危、重癥患者或在出差、旅游、探親途中突發(fā)急、危、重癥患者可以先按“就近救急”的原則進(jìn)行搶救和住院治療?；颊呋蚱浼覍賾?yīng)在72小時(shí)內(nèi)告知統(tǒng)籌區(qū)域新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并在7個(gè)工作日內(nèi)由家屬憑醫(yī)生開具的急診（或病重、病危）通知書到統(tǒng)籌區(qū)域新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案和審批手續(xù)。
（五）上下轉(zhuǎn)診原則。患者在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治后，病情穩(wěn)定，只需進(jìn)行后續(xù)治療、疾病監(jiān)測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理等服務(wù)的，應(yīng)轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行接續(xù)治療。上級(jí)醫(yī)院應(yīng)積極宣傳、鼓勵(lì)、動(dòng)員患者下轉(zhuǎn)，明確下轉(zhuǎn)患者接續(xù)治療方案，做好下轉(zhuǎn)醫(yī)院的聯(lián)系對(duì)接服務(wù)，建立定期隨診制度。
（六）無縫對(duì)接原則。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)工作的通知》要求，設(shè)置或指定專門機(jī)構(gòu)及人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診管理，提供預(yù)約轉(zhuǎn)診、病案交換和協(xié)調(diào)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等服務(wù)。建立起有效、嚴(yán)密、實(shí)用、暢通的上下轉(zhuǎn)診無縫對(duì)接綠色通道，為轉(zhuǎn)診患者提供一站式全程跟蹤服務(wù)。
四、雙向轉(zhuǎn)診指征
（一）上轉(zhuǎn)指征
根據(jù)患者病情，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)將下列情形的病例及時(shí)轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。
1、涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記診療科目范圍的；
2、超出本機(jī)構(gòu)疾病診療目錄的病種；
3、依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)的；
4、重大傷亡事件中傷情較重、急性中毒者癥狀較重及臨床各科急危癥，病情難以控制的；
5、在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診3次以上（含3次）仍不能明確診斷，需要進(jìn)一步診治的；
6、病情復(fù)雜，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大、難以判斷預(yù)后的；
7、依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療的；
8、衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其它情況。
（二）下轉(zhuǎn)指征
有下列情形的患者在征得患者或家屬的同意后，二級(jí)及以上醫(yī)院可將其轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療或管理。
1、普通常見病、多發(fā)病，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有能力診治的；
2、診斷明確的患者，處理后病情穩(wěn)定，已無需繼續(xù)住院但需長(zhǎng)期管理的；
3、各類手術(shù)后病情穩(wěn)定，僅需康復(fù)醫(yī)療或定期復(fù)診的;
4、各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療的；
5、衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其它情況。
五、雙向轉(zhuǎn)診程序及流程
（一）雙向轉(zhuǎn)診程序
1、簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)及以上醫(yī)院逐級(jí)簽訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書》（見附件2），明確轉(zhuǎn)診流程、技術(shù)支持以及雙方責(zé)任義務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。
2、簽署轉(zhuǎn)診告知同意書。符合轉(zhuǎn)診指征的，轉(zhuǎn)診前，醫(yī)方應(yīng)履行告知義務(wù)，患方應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診患者知情同意書》（見附件4）上簽名。
3、填寫雙向轉(zhuǎn)診單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)前，均需填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書》（見附件3）。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病例時(shí)應(yīng)提供前期診療信息；上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病例時(shí)應(yīng)提供檢查結(jié)果、后續(xù)治療方案及康復(fù)指導(dǎo)。
4、全程管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立雙向轉(zhuǎn)診一站式服務(wù)部，為轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先安排檢驗(yàn)、檢查以及相關(guān)診療服務(wù)，做好檢驗(yàn)、檢查、繳費(fèi)、取藥等全程導(dǎo)醫(yī)、導(dǎo)診服務(wù)。填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診登記表》（見附件5），做好轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入登記，并做好相關(guān)信息推送和反饋。
（二）雙向轉(zhuǎn)診流程
1、上轉(zhuǎn)流程
（1）患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，診療病種目錄內(nèi)的,首診醫(yī)師按診療常規(guī)開展診療工作。
（2）符合轉(zhuǎn)診條件的,首診醫(yī)師根據(jù)患者病情，結(jié)合患者或其直系親屬意見，填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書上轉(zhuǎn)單》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診患者知情同意書》，引導(dǎo)患者至雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部。
（3）雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部完成后續(xù)信息化上轉(zhuǎn)操作和服務(wù)，做好與上級(jí)接診醫(yī)院各項(xiàng)銜接工作?；颊叱稚限D(zhuǎn)單及相關(guān)上轉(zhuǎn)資料至上級(jí)醫(yī)院診治?；颊卟∏檩^急、較重時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間安排救護(hù)車及時(shí)向上轉(zhuǎn)診，同時(shí)完善轉(zhuǎn)診資料和信息化上轉(zhuǎn)等后續(xù)工作。
（4）患者需上轉(zhuǎn)到本縣域外二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須經(jīng)經(jīng)治醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)以及患者所在地新農(nóng)合經(jīng)辦部門審批后轉(zhuǎn)往。
2、下轉(zhuǎn)流程
（1）患者在上級(jí)醫(yī)院住院治療后，病情穩(wěn)定,符合下轉(zhuǎn)條件的, 主診醫(yī)師結(jié)合患者或其直系親屬意見，填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書下轉(zhuǎn)單》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診患者知情同意書》，提出書面后續(xù)治療或康復(fù)指導(dǎo)方案，引導(dǎo)患者至雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部。
（2）雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部協(xié)助轉(zhuǎn)診患者完善相關(guān)下轉(zhuǎn)資料及本院治療期間醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。完成信息化下轉(zhuǎn)等后續(xù)工作。做好與下級(jí)接診醫(yī)院各項(xiàng)銜接工作?；颊叱窒罗D(zhuǎn)單及相關(guān)下轉(zhuǎn)資料回本地一級(jí)醫(yī)院完成后續(xù)治療。
3、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際制定本機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診流程圖，并在醒目位置張貼或懸掛。
六、保障措施
（一）建立健全制度。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)保部門備案，嚴(yán)格按照規(guī)定指征開展雙向轉(zhuǎn)診工作，制定和完善內(nèi)部流程、管理規(guī)范、考核及獎(jiǎng)懲制度等；要設(shè)立或指定專門部門負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，負(fù)責(zé)辦理相關(guān)手續(xù)，協(xié)調(diào)解決轉(zhuǎn)診過程出現(xiàn)的問題，并設(shè)立專線電話，實(shí)行24小時(shí)無間斷服務(wù)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)該項(xiàng)工作的指導(dǎo)與管理，協(xié)調(diào)處理好各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)“120”急救中心（站）之間的關(guān)系，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位，雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行流暢。
（二）落實(shí)優(yōu)惠政策。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)轉(zhuǎn)診的患者免收掛號(hào)費(fèi)，并簡(jiǎn)化相關(guān)手續(xù)，及時(shí)優(yōu)先安排就診或住院；對(duì)轉(zhuǎn)來患者已做的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，如已能滿足診療需要，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果同級(jí)互認(rèn)的原則予以認(rèn)可。
（三）強(qiáng)化宣傳教育。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過各種媒介，采取群眾易于接受的方式，廣泛宣傳“基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)療服務(wù)模式，正確引導(dǎo)患者就醫(yī)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特別要加強(qiáng)內(nèi)部宣傳教育培訓(xùn)，在醫(yī)務(wù)人員中樹立分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的意識(shí)。
（四）加強(qiáng)監(jiān)督考核。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將該項(xiàng)工作納入科室績(jī)效考核，定期進(jìn)行匯總、評(píng)估和考核。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要將雙向轉(zhuǎn)診工作開展情況納入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度綜合目標(biāo)考核內(nèi)容，并定期對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診工作開展情況進(jìn)行檢查考核，對(duì)做出突出成績(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員給予表彰，對(duì)工作開展不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予通報(bào)批評(píng)，并依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)。
附件：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書（樣本）
? ? ? ? ? ? ?2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書
? ? ? ? ? ? 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診患者知情同意書
? ? ? ? ? ?4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診登記表（樣表）附件1? ? ? ? ? ? ? ??
醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書
（樣本）
甲方：（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱）
乙方：（醫(yī)院名稱）
為貫徹落實(shí)《荊門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診管理規(guī)范》精神，確保人民群眾醫(yī)療安全，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就雙方在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作中實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診達(dá)成如下協(xié)議：
一、在患者或家屬知情同意的前提下，甲方將疑難、危重病員及其它符合上轉(zhuǎn)指征的患者轉(zhuǎn)至乙方診治。
二、乙方對(duì)甲方轉(zhuǎn)送的危重患者優(yōu)先安排診療，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。
三、在患者或家屬知情同意的前提下，乙方將居住在甲方服務(wù)范圍的康復(fù)期及其他符合下轉(zhuǎn)條件的患者轉(zhuǎn)至甲方進(jìn)行后續(xù)和康復(fù)治療。
四、雙方要及時(shí)向?qū)Ψ教峁┗颊叩挠嘘P(guān)診療資料，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)下轉(zhuǎn)患者要提出后續(xù)治療和管理方案。
五、下轉(zhuǎn)的患者如病情發(fā)生變化，接受醫(yī)院要及時(shí)與轉(zhuǎn)出的上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)院要及時(shí)安排經(jīng)治醫(yī)師參與診療，必要時(shí)派駐到基層單位指導(dǎo)診療。轉(zhuǎn)出的上級(jí)醫(yī)院派駐醫(yī)師不收取會(huì)診費(fèi)。
六、違約責(zé)任：本協(xié)議以更好地體現(xiàn)以患者為中心，雙方承諾互不承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。如未按協(xié)議履行義務(wù)，則違約方應(yīng)向市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生行政部門做出書面解釋，并予以改進(jìn)。
七、其它未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。
八、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)轄區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門一份。
甲方代表簽字： ??????????????乙方代表簽字：
年 ?月 ?日 ??????????????????年 ??月 ?日
附件2
醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書（上轉(zhuǎn)單）
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（轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)名稱）：
患者????????男（女），???歲，家庭住址：??????????，?
聯(lián)系電話：?????????，身份證號(hào)：?????????????????????，????
醫(yī)保類型：?????????，醫(yī)保證號(hào)：?????????????????????，
于?????年???月???日???時(shí)???分，因???????????????????
（填寫轉(zhuǎn)診原因），需轉(zhuǎn)入貴單位診治，請(qǐng)予接診。
初步印象：
主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：
主要既往史：
治療經(jīng)過：
轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：????????????聯(lián)系電話：
轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)名稱：????????????????????
年 ??月 ??日
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填表說明：1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫；2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷；3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問題；4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史；5．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書（下轉(zhuǎn)單）
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（轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)名稱）：
患者????????男（女），???歲，家庭住址：??????????，?
聯(lián)系電話：?????????，身份證號(hào)：?????????????????????，????
醫(yī)保類型：?????????，醫(yī)保證號(hào)：?????????????????????，
（診斷結(jié)果）病情基本好轉(zhuǎn)，于?????年???月???日???時(shí)???分，轉(zhuǎn)回貴單位后續(xù)治療，請(qǐng)予以接診。
主要檢查結(jié)果：
治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：
轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： ???????????聯(lián)系電話：
轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)名稱：??????????
年????月???日
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填表說明：1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2.主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3.治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。4.康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。
附件3
醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診患者知情同意書
尊敬的??????????病友：
根據(jù)我市分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診工作要求，您的病情屬于上（下）轉(zhuǎn)診指征之???????????????????????????，為保障您醫(yī)療安全，按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，結(jié)合您自己意愿，我院決定按程序?qū)⒛D(zhuǎn)診至??????????????（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）進(jìn)行診療。
如您不按程序轉(zhuǎn)診，新農(nóng)合降低一半報(bào)銷比例給予報(bào)銷；如您不符合轉(zhuǎn)診科目規(guī)定，自行選擇上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，新農(nóng)合將不予報(bào)銷；如您是上轉(zhuǎn)患者，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將減免在我院的起付線部分，如您是康復(fù)期下轉(zhuǎn)的，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不再收取您起付線。 ?????
一、上轉(zhuǎn)指征
1、涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記診療科目范圍的；
2、超出本機(jī)構(gòu)疾病診療目錄的病種；
3、依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)的；
4、重大傷亡事件中傷情較重、急性中毒者癥狀較重及臨床各科急危癥，病情難以控制的；
5、在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診3次以上（含3次）仍不能明確診斷，需要進(jìn)一步診治的；
6、病情復(fù)雜，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大、難以判斷預(yù)后的；
7、依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療的；
8、衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其它情況。
二、下轉(zhuǎn)指征
1、普通常見病、多發(fā)病，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有能力診治的；
2、診斷明確的患者，處理后病情穩(wěn)定，已無需繼續(xù)住院但需長(zhǎng)期管理的；
3、各類手術(shù)后病情穩(wěn)定，僅需康復(fù)醫(yī)療或定期復(fù)診的;
4、各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療的；
5、衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其它情況。
告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)：???????????????????????????
告知醫(yī)生（簽名）：???????????????????????
被告知患者或其直系親屬（簽字）：??????????????????????????
告知時(shí)間：????????年????月????日