各市（州）醫(yī)療保障局、公安局，長白山管委會醫(yī)療保障局、公安局，梅河口市醫(yī)療保障局、公安局：
??為建立健全我省醫(yī)療保障基金行政執(zhí)法與刑事司法銜接機(jī)制，依法懲處騙取醫(yī)保基金犯罪行為，根據(jù)《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定和《國家醫(yī)保局 公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ钒才?，吉林省醫(yī)療保障局與省公安廳就查處騙取醫(yī)保基金案件有關(guān)行刑銜接事宜通知如下：
??一、總體要求
??嚴(yán)肅查處騙取醫(yī)?；鸢讣秦瀼芈鋵?shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管決策部署的具體舉措，是嚴(yán)格醫(yī)?；鸨O(jiān)督執(zhí)法工作要求。各地醫(yī)療保障行政部門、公安機(jī)關(guān)要堅(jiān)持以人民為中心發(fā)展思想，嚴(yán)格落實(shí)寬嚴(yán)相濟(jì)的刑事司法政策，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，做好案件移送、受理等工作；按照職責(zé)權(quán)限，做好騙取醫(yī)?；鸢讣恼{(diào)查、移送、立案、偵查和查處等工作，做到應(yīng)移盡移，應(yīng)收盡收，不得以行政處罰代替刑事責(zé)任追究。
??二、移送范圍的情形
??各地醫(yī)療保障行政部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法過程中，發(fā)現(xiàn)公民、法人和其他組織騙取醫(yī)保基金行為，涉嫌構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法向同級公安機(jī)關(guān)移送。
??（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鹬饕樾?
??偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出；侵占、挪用醫(yī)療保障基金構(gòu)成犯罪的；泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密構(gòu)成犯罪的；騙取醫(yī)保基金案件的其他犯罪行為。
??（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鹬饕樾?
??1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。
??2.以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施下列情形之一的：
??（1）分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
??（2）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
??（3）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品耗材，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
??（4）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；違規(guī)為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算；
??（5）盜刷醫(yī)保憑證非法獲利。
??3.其他以騙取醫(yī)?；馂槟康牡姆缸镄袨?。
??（三）參保個(gè)人騙取醫(yī)?；鹎樾?
??1.個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了下列規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的：
??（1）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
??（2）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
??2.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
??3.騙取醫(yī)?；鸬钠渌缸镄袨?。
??（四）大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的監(jiān)管參照本規(guī)定執(zhí)行。
??三、查處騙取醫(yī)保基金案件移送工作程序
??各地醫(yī)保行政部門、公安機(jī)關(guān)要嚴(yán)格按照《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》要求，規(guī)范履行案件移送工作。
??（一）移送范圍。各地醫(yī)保行政部門在醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法過程中，發(fā)現(xiàn)公民、法人和其他組織有本通知所列行為，涉嫌構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法向同級公安機(jī)關(guān)移送。
??（二）移送辦理。按照“誰查處、誰移送”的案件屬地管理原則，醫(yī)療保障行政部門對涉嫌騙取醫(yī)?；?，應(yīng)移送公安部門處理的案件，應(yīng)確定不少于2名行政執(zhí)法人員組成專案組，核實(shí)案件情況后，提出移送案件的書面報(bào)告，報(bào)本部門主要負(fù)責(zé)人審批。本部門主要負(fù)責(zé)人自接到報(bào)告之日起3日內(nèi)，作出批準(zhǔn)移送或者不批準(zhǔn)移送的決定。決定批準(zhǔn)的，在24小時(shí)內(nèi)向同級公安機(jī)關(guān)移送。決定不批準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)將不予批準(zhǔn)的理由記錄在案。
??移送案件所附材料包括《涉嫌犯罪案件移送書》（附件1）、騙取醫(yī)?；鹕嫦臃缸铩栋讣{(diào)查報(bào)告》（附件2）、涉案物品清單及有關(guān)書證、物證、檢驗(yàn)報(bào)告或者鑒定結(jié)論及其他有關(guān)涉嫌犯罪的材料。移送案件時(shí)已經(jīng)作出行政處罰決定的，應(yīng)當(dāng)將行政處罰決定書一并抄送。
??（三）接受立案。公安機(jī)關(guān)對醫(yī)保行政部門移送的涉嫌騙取醫(yī)保基金案件，應(yīng)當(dāng)予以受理，并在《涉嫌犯罪案件移送書（回執(zhí)）》（附件3）上簽字。公安機(jī)關(guān)認(rèn)為醫(yī)保行政部門移送的案件材料不全的，應(yīng)當(dāng)在接受案件后24小時(shí)以內(nèi)通知移送案件的醫(yī)保行政部門在3日內(nèi)補(bǔ)正，但不得以材料不全為由不接受移送案件。公安機(jī)關(guān)認(rèn)為醫(yī)保行政部門移送的案件不屬于本機(jī)關(guān)管轄的，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)送有管轄權(quán)的機(jī)關(guān)，并書面告知移送案件的醫(yī)保行政部門。
??（四）立案審查。公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)自接受案件之日起進(jìn)行立案審查，立案審查期限原則上不超過3日，涉嫌犯罪線索需要查證的，立案審查期限不超過7日，重大疑難復(fù)雜案件，經(jīng)縣級及以上公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，立案審查期限可以延長至30日。認(rèn)為有犯罪事實(shí)，應(yīng)追究刑事責(zé)任的，依法立案。公安機(jī)關(guān)作出立案或者不予立案決定，應(yīng)當(dāng)在作出決定之日起3日內(nèi)書面告知移送案件的醫(yī)保行政部門。決定不予立案的，應(yīng)當(dāng)書面說明不立案的理由，并退回案卷材料。醫(yī)保行政部門對于公安機(jī)關(guān)不予立案的決定有異議的，可以自接到通知后3日內(nèi)向作出不予立案的公安機(jī)關(guān)提出復(fù)議，也可以建議檢察機(jī)關(guān)依法進(jìn)行立案監(jiān)督。
??（五）跨區(qū)域案件管轄和移送?？鐓^(qū)域的涉嫌騙取醫(yī)?；鸢讣?，由主要行為發(fā)生地或醫(yī)保基金主要受損地區(qū)的醫(yī)保行政部門移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)。公安機(jī)關(guān)經(jīng)審查，認(rèn)為不屬于本地區(qū)管轄的案件，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)送有管轄權(quán)的公安機(jī)關(guān)。對跨區(qū)域案件管轄不明確或有爭議的，報(bào)請上一級公安機(jī)關(guān)指定管轄。公安機(jī)關(guān)跨區(qū)域調(diào)查案件的，有關(guān)地區(qū)公安機(jī)關(guān)和醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)積極配合，協(xié)助調(diào)查。
??四、協(xié)作工作機(jī)制
??（一）建立聯(lián)席會議和情況通報(bào)制度。各地醫(yī)療保障行政部門要建全完善聯(lián)席會議制度，根據(jù)工作需要，可以臨時(shí)召開與公安機(jī)關(guān)的聯(lián)席會議，互通騙取醫(yī)?；鸢讣樘幰约靶姓?zhí)法與刑事司法銜接工作情況，通過構(gòu)建實(shí)時(shí)分析預(yù)警監(jiān)測模型等手段，分析騙取醫(yī)?；疬`法犯罪形勢和任務(wù)，協(xié)調(diào)解決工作中存在的問題，研究提出加強(qiáng)預(yù)防和查處的措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)保基金違法犯罪線索，并依職權(quán)組織核查；各地要加強(qiáng)信息情況通報(bào)，通過工作簡報(bào)、信息網(wǎng)絡(luò)等形式，及時(shí)通報(bào)和交換相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)信息共享。
??（二）加強(qiáng)移送案件查辦協(xié)調(diào)配合。各地醫(yī)療保障行政部門、公安機(jī)關(guān)要通過聯(lián)席會議制度，強(qiáng)化行刑銜接部門間溝通協(xié)調(diào)，協(xié)同做好移送案件的查處工作。醫(yī)療保障行政部門對應(yīng)當(dāng)移送的案件，要及時(shí)向公安機(jī)關(guān)提供相關(guān)醫(yī)保信息、佐證材料和政策依據(jù)等。對案件移送和查處過程中，發(fā)現(xiàn)可能逃匿、轉(zhuǎn)移資金和銷毀證據(jù)等情況，要及時(shí)通報(bào)公安機(jī)關(guān)，由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療保障行政部門采取緊急措施，必要時(shí)雙方協(xié)同加快移送進(jìn)度，依法采取緊急措施予以處置。公安機(jī)關(guān)要加大對騙取醫(yī)保基金案件查辦力度，及時(shí)追繳違規(guī)使用的醫(yī)?；穑舍t(yī)保部門按規(guī)程退回醫(yī)?；饘簟δ缓蠼M織操縱者、骨干成員、職業(yè)收卡人、職業(yè)販藥者要堅(jiān)持依法從嚴(yán)處罰，對社會危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理，對認(rèn)罪認(rèn)罰的醫(yī)務(wù)人員、患者依法從寬處理。
??（三）健全案件管理和報(bào)告制度。各地醫(yī)療保障行政部門、公安機(jī)關(guān)要建立規(guī)范、有效的案件管理制度，加強(qiáng)案件跟蹤督辦和匯總報(bào)告，定期向上級部門報(bào)告騙取醫(yī)保基金案件情況。加強(qiáng)騙取醫(yī)保基金違法犯罪典型案例分析，將單位和個(gè)人騙取醫(yī)?；疬`法犯罪信息記錄納入相關(guān)信息平臺管理，強(qiáng)化社會誠信建設(shè)。上級醫(yī)療保障行政部門、公安機(jī)關(guān)將加強(qiáng)對下級醫(yī)療保障行政部門和公安機(jī)關(guān)執(zhí)行本通知情況進(jìn)行督促檢查，定期抽查案件查辦情況，及時(shí)糾正案件移送工作中的問題和不足。
??（四）加強(qiáng)重大案件查辦會商。各地公安機(jī)關(guān)對醫(yī)療保障行政部門移送的大案要案，要集中優(yōu)勢警力，運(yùn)用多種偵查手段，快偵快破。對案情復(fù)雜、社會影響較大的案件，要組織專門力量偵辦，全力破案攻堅(jiān)，將查辦結(jié)果適時(shí)向社會公布。各地醫(yī)療保障行政部門要加強(qiáng)與公安部門對案件會商工作，嚴(yán)格依法辦案，按照法定職責(zé)、權(quán)限和程序，對案件處理做到依法、依規(guī)處置。
??五、相關(guān)工作要求
??（一）提高站位，強(qiáng)化責(zé)任。各地醫(yī)療保障行政部門、公安機(jī)關(guān)要充分認(rèn)識當(dāng)前基金監(jiān)管工作的重要性、復(fù)雜性和長期性，一是高度重視查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ?，將維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛楫?dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期的重要工作任務(wù)；二是要明確職責(zé)分工，壓實(shí)工作責(zé)任，做好案件移送、接受、立案、查處等各環(huán)節(jié)的銜接，形成合力，依法打擊騙取醫(yī)保基金違法犯罪行為。
??（二）密切協(xié)作，加強(qiáng)督辦。省公安廳、省醫(yī)療保障局對移交至各地的重要線索，根據(jù)掌握實(shí)情實(shí)行“雙掛牌”督辦，對案件進(jìn)展情況進(jìn)行督導(dǎo)、通報(bào)。一是各地醫(yī)保、公安部門要落實(shí)信息線索共享和案情查辦通報(bào)機(jī)制；二是對于掛牌督辦案件，要實(shí)行主要負(fù)責(zé)人負(fù)總責(zé)，組建專班辦理，確保如期完成。
??（三）加大曝光，強(qiáng)化震懾。各地醫(yī)療保障部門對查處違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為要加大曝光力度。一是對處理的欺詐騙取醫(yī)療保障基金的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人要給予公開曝光；二是對于公安機(jī)關(guān)查處的醫(yī)療保障基金違法犯罪行為能曝光的，要及時(shí)曝光；三是要充分發(fā)揮警示教育作用，對違法犯罪分子給予震懾；四是要充分結(jié)合舉報(bào)獎勵(lì)細(xì)則，鼓勵(lì)動員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)騙取醫(yī)?；疬`法犯罪行為，營造社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的良好氛圍。
??吉林省醫(yī)療保障局 吉林省公安廳
?? 2023年9月8日