??? 根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號)、重慶市人民政府辦公廳印發(fā)的《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》(渝府辦發(fā)〔2022〕116號,以下簡稱《實(shí)施意見》),我區(qū)制定了《永川區(qū)關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施方案》,現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下:
一、出臺(tái)的背景
??? 2021年10月28日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號),就做好重特大疾病醫(yī)療保障工作提出明確要求。為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署和市委、市政府工作要求,按照“應(yīng)保盡保、保障基本”,“盡力而為、量力而行”的原則,市政府辦公廳制定印發(fā)了《實(shí)施意見》?!秾?shí)施意見》在貫徹落實(shí)國辦發(fā)〔2021〕42號文件的同時(shí),融合了我市現(xiàn)行醫(yī)療救助政策和鄉(xiāng)村振興醫(yī)保幫扶政策,聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制,進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能,強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障,促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接,構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。根據(jù)《實(shí)施意見》中“各區(qū)縣政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、群眾健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力,按照救助對象家庭困難情況,取消年度救助起付標(biāo)準(zhǔn),合理設(shè)定醫(yī)療救助比例和年度救助限額,做到適宜適度,防止泛福利化傾向”的要求,我區(qū)對救助范圍、救助比例和年度救助限額進(jìn)行了明確。
二、醫(yī)療救助的保障對象是哪些?
??? 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,根據(jù)救助對象類別實(shí)施分類救助。對低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件,但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者,簡稱因病致貧重病患者,根據(jù)實(shí)際給予一定救助。
?? 對于孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童等其他救助對象,按照既往政策規(guī)定繼續(xù)實(shí)施救助。
三、醫(yī)療救助對象由哪些部門認(rèn)定?
??? 如何做到精準(zhǔn)識(shí)別醫(yī)療救助對象?特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員由民政部門認(rèn)定;農(nóng)村易返貧致貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定。因病致貧家庭重病患者由民政部門會(huì)同醫(yī)保部門等相關(guān)部門合理確定認(rèn)定條件,做好認(rèn)定工作。救助對象身份自被認(rèn)定后,相關(guān)信息由認(rèn)定部門及時(shí)上傳報(bào)送,醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興部門通過信息共享等方式,為新增人員及時(shí)辦理參保登記并添加享受待遇標(biāo)識(shí),確保及時(shí)納入醫(yī)療救助保障。
四、如何做好醫(yī)療救助對象的綜合保障?
??? 強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等三重制度綜合保障功能。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能,參保人員享受同等的基本醫(yī)保待遇;大病保險(xiǎn)對參加居民醫(yī)保的特困人員、低保對象、返貧致貧人員,起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線;醫(yī)療救助對困難群眾實(shí)施托底保障。具體為:
??? 一是分類資助參保。救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的,特困人員給予全額資助,低保對象按照90%給予定額資助,返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助;救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的,統(tǒng)一按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%給予資助。
??? 二是實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用救助。救助對象患特殊疾病在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用或門診治療的費(fèi)用,以及救助對象患特殊疾病以外的其他疾病,在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過3萬元的費(fèi)用,納入醫(yī)療救助保障。
??? 三是協(xié)同救助。開展職工醫(yī)療互助,鼓勵(lì)職工參加醫(yī)療互助,鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新,在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。探索建立醫(yī)療保障、社會(huì)救助與慈善幫扶相互銜接機(jī)制,將慈善資源作為醫(yī)療救助的重要補(bǔ)充,推進(jìn)實(shí)施綜合保障。
??? 四是健全高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測機(jī)制和救助幫扶機(jī)制。綜合考慮經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療費(fèi)用支出情況,動(dòng)態(tài)做好監(jiān)測人員與分類救助政策的銜接。
五、醫(yī)療救助重特大疾病病種有哪些?
??? 醫(yī)療救助重特大疾病病種有肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴(yán)重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)、再生障礙性貧血、終末期腎?。蚨景Y)、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等26個(gè)病種。
六、較之前的政策有什么優(yōu)化?
??? 一是統(tǒng)一了重特大疾病醫(yī)療救助支付比例。對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按70%的比例救助,其他重特大疾病救助對象救助比例為60%。
??? 二是明確了封頂線。年度救助限額分別為10萬元、6萬元。
??? 三是新增了傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在全市范圍內(nèi)就醫(yī)的特困人員,一次性就醫(yī)費(fèi)用經(jīng)三重制度綜合保障后醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用達(dá)到3000元以上的,按70%的比例給予傾斜救助,年度救助限額2萬元。
七、對未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象是否救助?
??? 未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。目的是為規(guī)范救助對象的診療行為,倡導(dǎo)基層首診,規(guī)范轉(zhuǎn)診,合理就醫(yī)。
八、參保群眾如何更方便快捷獲得醫(yī)療救助?
??? 一是簡化申請、審核、救助資金給付流程,身份明確的救助對象,在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算,未獲得“一站式”即時(shí)結(jié)算的,到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請即可獲得救助。
??? 二是經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,實(shí)行“先診療后付費(fèi)”,無需繳納住院押金。