各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)保中心：
根據(jù)國家醫(yī)保局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局第 2 號令）精神，按照省醫(yī)保局《關(guān)于同意滁州市開展專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理先行先試工作的函》要求，為規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（血液透析中心）協(xié)議管理，經(jīng)研究，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、基本要求
滁州市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本通知規(guī)定的條件、程序和規(guī)則，針對血液透析中心，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，選擇符合條件的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范協(xié)議管理。
二、協(xié)議管理準(zhǔn)入條件
申請定點(diǎn)的具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：
（一）正式運(yùn)營至少 3 個(gè)月。
（二）至少有 1 名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書且第一注冊地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師。
（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專(兼)職醫(yī)保管理人員;100 張床位以上的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員。
（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。
（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并愿意接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)控。
（六）按照醫(yī)保部門相關(guān)要求，設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。
（七）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策。
（八）符合法律法規(guī)和市級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
三、申請材料
申請定點(diǎn)的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需向各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供以下材料：
（一）滁州市專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（血液透析中心）協(xié)議管理申請表。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等證照復(fù)印件。
（三）與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本。
（四）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料。
（五）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報(bào)告。
（六）市級醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
四、申請受理
專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對申報(bào)材料不齊全或不符合規(guī)定的，自收到材料之日起 5 個(gè)工作日內(nèi)一次性告知申請單位需要補(bǔ)充的材料，申請單位應(yīng)當(dāng)在 5 個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充；逾期未補(bǔ)充的，視為自動(dòng)撤回申請。
五、組織評估
各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、紀(jì)檢監(jiān)督、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成，原則上不少于 5 人。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過 30 個(gè)工作日，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評估期限。
評估內(nèi)容包括:
（一）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等證照。
（二）核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息。
（三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備。
（四）核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的結(jié)果。
（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。評估結(jié)果分為合格和不合格，80 分及以上視為合格。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改 3 個(gè)月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1 年內(nèi)不得再次申請。
六、評估公示
評估結(jié)果在政務(wù)信息公開網(wǎng)進(jìn)行公示。公示 7 個(gè)工作日，無異議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議，并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。
七、協(xié)議簽訂
各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。由屬地管理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案，并上報(bào)市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為 1 年。
八、監(jiān)督管理
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照平等自愿、協(xié)商一致的原則，與符合條件的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算關(guān)系。各級醫(yī)保部門應(yīng)按照醫(yī)保監(jiān)督管理相關(guān)要求，協(xié)調(diào)有關(guān)部門依法履行監(jiān)督管理職責(zé)，采取日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督相結(jié)合、現(xiàn)場監(jiān)督檢查和非現(xiàn)場監(jiān)督檢查相結(jié)合等方式，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的監(jiān)督檢查。
九、其他要求
本通知下發(fā)前，已簽訂協(xié)議的定點(diǎn)血液透析中心須在三個(gè)月內(nèi)按本通知要求重新評估，不合格的及時(shí)整改到位。若上級醫(yī)保部門出臺新規(guī)定、規(guī)范協(xié)議管理的，則由市醫(yī)療保障局調(diào)整后執(zhí)行。
滁州市醫(yī)療保障局
2022 年 3 月 14 日