??? 近日，省醫(yī)保局、省法院、省檢察院、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局印發(fā)了《貴州省2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》），在全省范圍開(kāi)展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作?，F(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??? 一、起草的背景
??? （一）黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，黨中央、國(guó)務(wù)院歷來(lái)高度重視醫(yī)保基金安全，習(xí)近平總書(shū)記多次就維護(hù)醫(yī)保基金安全作出重要指示批示。2023年5月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》，明確提出要推進(jìn)專(zhuān)項(xiàng)整治常態(tài)化。這些都為我們加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管指明了方向，提供了根本遵循。為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，不斷強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，2024年4月2日，國(guó)家醫(yī)保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號(hào)），并于2024年4月8日聯(lián)合召開(kāi)2024年全國(guó)醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作會(huì)議，對(duì)2024年全國(guó)專(zhuān)項(xiàng)整治工作進(jìn)行安排部署。要求各地要認(rèn)真開(kāi)展好2024年專(zhuān)項(xiàng)整治工作，重拳打擊欺詐騙保，實(shí)現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺(tái)階。
??? （二）部門(mén)監(jiān)管合力逐步增強(qiáng)。從最初聯(lián)合省衛(wèi)生健康委、省公安廳開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，到2023年邀請(qǐng)省檢察院、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局共同開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治，2024年又邀請(qǐng)到省法院共同開(kāi)展，行政執(zhí)法與刑事司法進(jìn)一步有效銜接，部門(mén)監(jiān)管合力逐步增強(qiáng)。
??? （三）醫(yī)保基金監(jiān)管面臨新的挑戰(zhàn)。在各方面的共同努力下，醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管合力逐漸形成，“不敢騙、不能騙、不想騙”的氛圍逐步得到強(qiáng)化，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制。但醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的騙保行為尚未得到徹底杜絕，騙保套保的方式手段又不斷翻新，非接觸式套保、聯(lián)合作案、鏈條式套保、信息化作案讓違法行為隱秘程度越來(lái)越高。隨著醫(yī)保改革深入推進(jìn)，惠民政策不斷深化，門(mén)診統(tǒng)籌全面推開(kāi)，跨省異地就醫(yī)更加便捷，支付方式改革深入推進(jìn)，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)逐步推開(kāi)，基金監(jiān)管面臨諸多新情況新問(wèn)題亟待破解?？偟膩?lái)說(shuō)，基金監(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻，維護(hù)基金安全任重道遠(yuǎn)。
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，七部門(mén)聯(lián)合制定《方案》，在全省范圍開(kāi)展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作。
??? 二、《方案》主要內(nèi)容
??? 《方案》主要有5個(gè)部分，具體如下：
??? （一）工作重點(diǎn)。1.明確整治重點(diǎn)。突出三個(gè)“聚焦”，聚焦欺詐騙保犯罪行為；聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的藥品耗材；聚焦骨科等9個(gè)重點(diǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，持續(xù)推進(jìn)整改。
??? 2.統(tǒng)一整治方式。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾；醫(yī)保部門(mén)組織開(kāi)展各類(lèi)檢查；充分運(yùn)用協(xié)同機(jī)制，強(qiáng)化信息溝通，各成員單位依法依責(zé)對(duì)相關(guān)違法違規(guī)行為作出處理。
??? （二）責(zé)任分工。分別明確醫(yī)保、法院、檢察院、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管七部門(mén)在專(zhuān)項(xiàng)整治工作中的職責(zé)。
??? （三）工作措施。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)、強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能、依法分類(lèi)處置、健全長(zhǎng)效機(jī)制。
??? （四）具體安排。專(zhuān)項(xiàng)整治分為三個(gè)階段實(shí)施：1.啟動(dòng)階段（2024年5月上旬完成）；2.實(shí)施階段（2024年11月底前完成，包括自查自糾、數(shù)據(jù)篩查分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查、部門(mén)聯(lián)動(dòng)）；3.總結(jié)階段（2024年11月底前完成）。
??? （五）工作要求。全省各級(jí)各有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)守紀(jì)律規(guī)矩；要建立內(nèi)部通報(bào)機(jī)制，強(qiáng)化警示和震懾作用；要加強(qiáng)輿情監(jiān)測(cè)預(yù)警，避免形成負(fù)面輿情；要健全完善重大事項(xiàng)上報(bào)機(jī)制。
??? 三、重點(diǎn)事項(xiàng)說(shuō)明
??? （一）聚焦重點(diǎn)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治。從“假病人”“假病情”“假票據(jù)”延伸到隱藏在真實(shí)診療行為中的違法違規(guī)行為，延伸到醫(yī)院的重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)藥品，監(jiān)管內(nèi)涵不斷拓展。2023年，在國(guó)家醫(yī)保局明確的骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療六大領(lǐng)域基礎(chǔ)上，我省增加了中醫(yī)治療、ICU、眼科三個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，指導(dǎo)各地醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治工作，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂弥鸩揭?guī)范。2024年，我省專(zhuān)項(xiàng)整治將繼續(xù)聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療、中醫(yī)治療、ICU（重癥醫(yī)學(xué)）、眼科9個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題查處和整改。
??? （二）強(qiáng)化數(shù)據(jù)篩查分析。2024年專(zhuān)項(xiàng)整治數(shù)據(jù)篩查范圍為2022年5月1日以來(lái)覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等所有參保類(lèi)別，包含本地和異地就醫(yī)數(shù)據(jù)。各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合實(shí)際情況，圍繞縣級(jí)行政區(qū)劃內(nèi)（含統(tǒng)籌區(qū)本級(jí)）骨科、心血管內(nèi)科、ICU（重癥醫(yī)學(xué)）、中醫(yī)科、眼科（含異名同科關(guān)鍵詞）醫(yī)?；鹬Ц杜琶ò瘁t(yī)藥機(jī)構(gòu)），血液凈化治療、檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目、康復(fù)理療項(xiàng)目醫(yī)?；鹬Ц杜琶ò瘁t(yī)藥機(jī)構(gòu)），基金使用金額大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材等開(kāi)展數(shù)據(jù)篩查分析并強(qiáng)化結(jié)果應(yīng)用。
??? （三）關(guān)注異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率異常問(wèn)題。通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查形成2023年貴州省省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算率低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線索名單分發(fā)各地，由各統(tǒng)籌區(qū)查明省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算率低的原因，并核查處理其中的違法違規(guī)問(wèn)題。