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溫州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估管理

實(shí)施細(xì)則

為進(jìn)一步規(guī)范和完善我市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）協(xié)議管理工作，加強(qiáng)醫(yī)保資源的優(yōu)化配置，維護(hù)參保人基本醫(yī)療保障權(quán)益，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（第2號(hào)令）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（第3號(hào)令）、浙江省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店確定評(píng)估細(xì)則的通知》（浙醫(yī)保發(fā)〔2021〕46號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第一章 總 則

第一條??醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理政策制定，在定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。

按照“統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”的原則，市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)確定的監(jiān)督指導(dǎo)工作，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)助做好轄區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)確定的監(jiān)督指導(dǎo)工作。

市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市二級(jí)（含）以上或住院床位200張（含）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定及各連鎖零售藥店業(yè)務(wù)總規(guī)模排名前2名直營(yíng)店的確定，并對(duì)各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)職責(zé)，根據(jù)“屬地管理”的原則，由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)證照發(fā)放地做好各自轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定的相關(guān)工作。原有存量管理維持不變。

第二條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理應(yīng)堅(jiān)持總量控制、合理布局的原則。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)根據(jù)公眾健康需求、醫(yī)保基金收支、參保人群數(shù)量、業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力等實(shí)際情況，合理制定本年度新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃，并于每年年初向市級(jí)醫(yī)保部門(mén)上報(bào)年度規(guī)劃。年度規(guī)劃應(yīng)包含上年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理情況、轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分布情況及本年度新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)計(jì)劃等內(nèi)容，應(yīng)著重對(duì)本轄區(qū)內(nèi)偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分布情況進(jìn)行摸底，根據(jù)城鄉(xiāng)人口分布特點(diǎn)和醫(yī)保服務(wù)需求均衡配置醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，在規(guī)劃中安排20%的定向指標(biāo)用于未覆蓋定點(diǎn)藥店的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。鼓勵(lì)支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藥零售藥店、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。

國(guó)家或省、市重點(diǎn)項(xiàng)目、政府扶持設(shè)置的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和本市重點(diǎn)民生項(xiàng)目，符合條件的可不受年度規(guī)劃數(shù)量限制。

第二章 申 請(qǐng)

第三條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)范圍。

（一） 以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu),以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn):

1. 綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院;

2. 專(zhuān)科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院;

3. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）;

4. 獨(dú)立設(shè)置的急救中心;

5. 安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院;

6. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu);

7. 盲人醫(yī)療按摩所;

8. 企事業(yè)單位內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室。

（二） 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議,其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用,納入該實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算管理。

（三） 獨(dú)立設(shè)置的臨床檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等可作為第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu),與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù),符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將協(xié)議簽訂情況向市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

（四） 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、盲人醫(yī)療按摩所參照原文件執(zhí)行。

（五） 已定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同），其下屬政府辦衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）、智慧健康站，同時(shí)符合以下條件的，可向轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)，經(jīng)轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查后報(bào)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案：

1. 具有獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同一法人；????2. 工作人員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聘用：至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)或中醫(yī)（專(zhuān)長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書(shū)且注冊(cè)在該衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）的醫(yī)師；至少有1名有資質(zhì)的護(hù)士輪流執(zhí)業(yè)并注冊(cè)在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；????3. 資產(chǎn)財(cái)務(wù)制度管理：所有業(yè)務(wù)收支均統(tǒng)一由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)務(wù)管理，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)務(wù)兼任財(cái)務(wù)人員；資產(chǎn)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一購(gòu)置并管理；????4. 醫(yī)藥服務(wù)管理：根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目錄配備相應(yīng)的藥品和耗材目錄，開(kāi)展各項(xiàng)相關(guān)診療項(xiàng)目；藥品由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一調(diào)配;????5. 信息化管理：參照中心實(shí)行統(tǒng)一信息化管理，接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和相關(guān)部門(mén)統(tǒng)一監(jiān)督。

第四條 ?定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)范圍。經(jīng)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的零售藥店,可在證照有效期內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)。

藥品零售連鎖企業(yè)門(mén)店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)連鎖門(mén)店)應(yīng)單獨(dú)申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)。

第五條??申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)具備以下條件:

（一） 正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月;

（二） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)至少有 1?名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)或中醫(yī)（專(zhuān)長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書(shū)且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；

（三） 主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作,配備專(zhuān)(兼)職醫(yī)保管理人員;100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門(mén),安排專(zhuān)職工作人員;

（四） 具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等;

（五） 具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息,為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù),按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼;

（六） 符合《溫州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)估表》，詳見(jiàn)附件4）中各基礎(chǔ)指標(biāo)的要求，同時(shí)自評(píng)達(dá)到120分；

（七） 符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。

第六條 ?申請(qǐng)簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店應(yīng)同時(shí)具備以下條件:

（一） 在注冊(cè)地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月;

（二） 至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)的藥師,且注冊(cè)地在該零售藥店,藥師須簽訂1年及以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi);至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專(zhuān)(兼)職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用,并簽訂1年及以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi);

（三） 按藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求,開(kāi)展藥品分類(lèi)分區(qū)管理,并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí);

（四） 具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度;

（五） 具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù),按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保編碼;

（六） 符合《溫州市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店評(píng)估表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)估表》，詳見(jiàn)附件5）中各基礎(chǔ)指標(biāo)的要求，同時(shí)自評(píng)達(dá)到120分；

（七） 符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。

第七條 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供以下材料：

（一）《溫州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》及《評(píng)估表》（附件2、4）;

（二） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證,法定代表人身份證復(fù)印件及醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員花名冊(cè);

（三） 與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)管理制度,醫(yī)保專(zhuān)(兼)職管理人員勞動(dòng)合同;

（四） 縣級(jí)以上衛(wèi)生健康部門(mén)確認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明(無(wú)等級(jí)不需提供)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師(包括執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師)注冊(cè)證明;

（五） 已開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格清單、藥品及價(jià)格清單、經(jīng)省衛(wèi)生健康部門(mén)批準(zhǔn)購(gòu)置的大型醫(yī)用設(shè)備清單;

（六） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或經(jīng)房產(chǎn)主管部門(mén)備案的租賃合同；

（七） 納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；

（八） 與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

（九） 按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

第八條??符合條件并愿意承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)的零售藥店，可向所在轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供以下材料：

（一）《溫州市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書(shū)》及《評(píng)估表》（附件3、5）;

（二） 藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法定代表人或?qū)嶋H控制人的身份證復(fù)印件及零售藥店工作人員花名冊(cè);

（三） 與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)管理制度,醫(yī)保專(zhuān)(兼)職管理人員勞動(dòng)合同;

（四） 藥品經(jīng)營(yíng)品種及價(jià)格清單(連鎖門(mén)店可由總部統(tǒng)一提供);

（五） 零售藥店?duì)I業(yè)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明或經(jīng)房產(chǎn)主管部門(mén)備案的租賃合同;

（六） 執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書(shū)及其勞動(dòng)合同;

（七） 納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告;

（八） 與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

（九） 按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

第三章 受 理

第九條 ?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上每季度應(yīng)開(kāi)展1次集中受理審查，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，材料齊全的予以受理，材料不齊或不符合條件的，應(yīng)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知申請(qǐng)機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)自收到材料補(bǔ)正通知之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視作放棄申請(qǐng)，須3個(gè)月后方可再次申請(qǐng)。

第十條 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,不予受理定點(diǎn)申請(qǐng):

（一） 以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙、健康體檢等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的;

（二） 基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門(mén)制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的;

（三） 未依法履行行政處罰責(zé)任的;

（四） 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn),自發(fā)現(xiàn)之日起未滿(mǎn)3年的;

（五） 因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的;

（六） 因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責(zé)任的;

（七） 法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議,未滿(mǎn)5年的;

（八） 法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;因醫(yī)療服務(wù)行為受到有關(guān)行政部門(mén)處罰未滿(mǎn)1?年的;

（九） 近2年內(nèi)有非法行醫(yī)、非法醫(yī)療廣告、診室外包等不規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為的;

（十） 同一法人主體(投資主體)的相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),1年內(nèi)有因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查處理等情況的;

（十一） 法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第十一條 ?零售藥店有下列情形之一的,不予受理定點(diǎn)申請(qǐng):

（一） 未依法履行行政處罰責(zé)任的;

（二） 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn),自發(fā)現(xiàn)之日起未滿(mǎn)3年的;

（三） 因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的;

（四） 因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿(mǎn) 1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責(zé)任的;

（五） 法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議,未滿(mǎn)5年的;

（六） 法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;因藥品經(jīng)營(yíng)行為受到有關(guān)行政部門(mén)處罰未滿(mǎn)1?年的;

（七） 同一法人主體(投資主體)的相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),1年內(nèi)有因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查處理等情況的;

（八） 法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第四章 核 查

第十二條 ?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)資料審核、現(xiàn)場(chǎng)核查、函詢(xún)相關(guān)主管部門(mén)意見(jiàn)等方式，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所申報(bào)材料和信息進(jìn)行審核，對(duì)提供虛假材料的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)核實(shí)，取消本次申請(qǐng)。

第十三條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照評(píng)估的要求和定點(diǎn)原則，依據(jù)申報(bào)資料及《評(píng)估表》對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查打分?，F(xiàn)場(chǎng)核查人員至少2人以上到場(chǎng)，并實(shí)行回避制度。逐步推廣全市雙隨機(jī)現(xiàn)場(chǎng)核查模式，確保公平性和公正性。

第五章 專(zhuān)家評(píng)估

第十四條??市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況建立、管理評(píng)估專(zhuān)家?guī)臁?zhuān)家?guī)斐蓡T可由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員，以及“兩代表一委員”、行風(fēng)監(jiān)督員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)代表組成。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從專(zhuān)家?guī)熘谐槿?zhuān)家組成評(píng)估小組，由1名組長(zhǎng)和隨機(jī)抽取的6名專(zhuān)家組成，組長(zhǎng)由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人擔(dān)任。

第十五條??現(xiàn)場(chǎng)核查分合格（120分及以上）和不合格（120分以下），合格的提交評(píng)估小組綜合評(píng)估，不合格的，轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知其理由，提出整改建議，自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次申報(bào)，第二次申報(bào)現(xiàn)場(chǎng)核查仍未合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。

評(píng)估小組按照核查結(jié)果、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯報(bào)情況等進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)估結(jié)果分通過(guò)與不通過(guò)。評(píng)估通過(guò)的，納入擬新增醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單；評(píng)估不通過(guò)的，由轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行通知。

評(píng)估小組評(píng)估時(shí)間自受理申請(qǐng)材料之日起不超過(guò)20個(gè)工作日，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。

第十六條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)擬新增醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單向社會(huì)公示。公示期滿(mǎn)無(wú)異議的，列入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的名單。

第六章 協(xié)議簽訂

第十七條 ?擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在簽約前接受轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展的培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)骨干；零售藥店的零售藥店的負(fù)責(zé)人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人、執(zhí)業(yè)藥師、主要從業(yè)人員等須接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展的政策培訓(xùn)，并須通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測(cè)試，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括醫(yī)保政策法規(guī)、協(xié)議管理規(guī)定、醫(yī)保業(yè)務(wù)流程、違規(guī)案例分析等。

具體培訓(xùn)和考核方式由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定，各轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)執(zhí)行。

第十八條??醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)配備適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算、監(jiān)管、服務(wù)等要求的信息系統(tǒng)和硬件設(shè)備，按醫(yī)保部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求安裝實(shí)名制就醫(yī)購(gòu)藥驗(yàn)證、實(shí)時(shí)監(jiān)控等智能監(jiān)管系統(tǒng)，并按要求完成醫(yī)保信息系統(tǒng)、監(jiān)管平臺(tái)軟硬件配置和改造，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入等各項(xiàng)工作，并通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收。

培訓(xùn)考核及信息驗(yàn)收工作應(yīng)在評(píng)估通過(guò)后的3個(gè)月內(nèi)完成，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因自身原因未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按要求完成簽約前準(zhǔn)備工作的，該藥店本次納入醫(yī)保定點(diǎn)的申請(qǐng)無(wú)效，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得與該藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議。

第十九條??符合醫(yī)保協(xié)議簽訂條件并按時(shí)完成簽約前準(zhǔn)備工作的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，首次應(yīng)向轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂三方醫(yī)保協(xié)議，納入定點(diǎn)協(xié)議管理。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因自身原因在符合服務(wù)協(xié)議簽訂條件后的10個(gè)工作日內(nèi)未簽訂醫(yī)保協(xié)議的，視作自動(dòng)放棄。

醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確各方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，并嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。

第二十條 ?續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿(mǎn)前3個(gè)月向轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，在市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督下，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績(jī)效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽雙方醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

第二十一條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)確定、協(xié)議簽訂過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，可以采取自行協(xié)商解決或要求同級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)協(xié)調(diào)解決。仍無(wú)法解決的，可提起行政復(fù)議或行政訴訟。

第七章 動(dòng)態(tài)管理

第二十二條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，根據(jù)保障基本、公平公正、全責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則開(kāi)展醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作。

第二十三條 ?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，參照上級(jí)部門(mén)制定的相關(guān)考核辦法，并結(jié)合醫(yī)保信用評(píng)級(jí)結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果與年終清算、協(xié)議續(xù)簽、退出協(xié)議管理等掛鉤。

第二十四條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)批準(zhǔn)變更單位名稱(chēng)、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶(hù)、診療科目、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、機(jī)構(gòu)規(guī)模、等級(jí)和類(lèi)別等重大信息的，應(yīng)自有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，由轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定核查后向市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書(shū)面告知。被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更手續(xù)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止其服務(wù)協(xié)議。

第二十五條??定點(diǎn)零售藥店經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)批準(zhǔn)變更單位名稱(chēng)、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、注冊(cè)地址和藥品經(jīng)營(yíng)范圍等重大信息的，應(yīng)自有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，由轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定核查后向市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書(shū)面告知。被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止其服務(wù)協(xié)議。

第二十六條??新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后一年內(nèi)變更地址的，原協(xié)議終止，須重新申請(qǐng)定點(diǎn)（政府公共事業(yè)建設(shè)、拆遷除外）。一年后定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在原轄區(qū)內(nèi)地址變更的，應(yīng)自有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)參照《評(píng)估表》各項(xiàng)要求重新考核，給符合要求的機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)；未按規(guī)定備案的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止其服務(wù)協(xié)議。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)跨轄區(qū)地址變更的，原醫(yī)保服務(wù)協(xié)議終止，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按本細(xì)則向新管轄地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

第二十七條 ?協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得申請(qǐng)變更信息。

第二十八條 ?占用定向指標(biāo)的定點(diǎn)零售藥店不得變更地址（政府公共事業(yè)建設(shè)、拆遷除外），否則視同終止協(xié)議。

第二十九條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可依據(jù)國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定及定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，暫停期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。

第三十條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生違反國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定被醫(yī)保管理部門(mén)立案調(diào)查、被移交司法部門(mén)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)暫停與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議，直至結(jié)案，再按結(jié)案結(jié)果進(jìn)一步處理。

第三十一條??醫(yī)療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過(guò)第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)確定工作進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。

第八章 附 則

第三十二條??本實(shí)施細(xì)則自發(fā)文之日起開(kāi)始施行，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋?zhuān)稖刂菔谢踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦理規(guī)程》（溫人社發(fā)〔2017〕132號(hào)）同時(shí)廢止。

備注：該條信息附件尚未公布，為保證信息的及時(shí)性，故發(fā)布此條信息。其他相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)隨時(shí)關(guān)注