各縣（區(qū)）人民政府，各功能區(qū)管委會，市政府直屬各單位：
??? 《舟山市推進醫(yī)保公共服務一體化促進醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展改革試點方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
舟山市人民政府辦公室
2023年9月11日
舟山市推進醫(yī)保公共服務一體化促進醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展改革試點方案
為認真貫徹落實《浙江省人民政府辦公廳關于發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用促進基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（浙政辦發(fā)〔2023〕50號）要求，推進全市普惠均衡的公共服務一體化試點，縮小醫(yī)保待遇城鄉(xiāng)差距，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展，切實推動高質(zhì)量海島共富建設，現(xiàn)制定本方案。
一、改革目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和省委十五屆三次全會、市委八屆四次會議精神，深入實施“八八戰(zhàn)略”，堅持以人民健康為中心，深化醫(yī)保市級統(tǒng)籌，做省級統(tǒng)籌探路先鋒。全面加強“三醫(yī)聯(lián)動”，充分發(fā)揮醫(yī)?；A性和杠桿作用，探索建立符合舟山海島實際和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支持政策，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、縣級醫(yī)院高水平建設、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力提升，進一步縮小醫(yī)保待遇城鄉(xiāng)差距，提高醫(yī)保公共服務一體化水平，讓群眾享有更加公平普惠、優(yōu)質(zhì)高效便捷的醫(yī)保服務。
二、主要內(nèi)容
（一）提高醫(yī)保待遇水平，減輕群眾就醫(yī)負擔。
不斷優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心〔站〕、村衛(wèi)生室等）醫(yī)保政策，逐步提高定點醫(yī)藥機構報銷比例，有效提升綜合保障水平，切實減輕群眾就醫(yī)負擔。
1.取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)門診起付線。全面取消職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)門診起付線，有效提升基層醫(yī)保待遇，積極鼓勵參保人員在基層就診。
2.提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員市內(nèi)報銷比例。成年人市內(nèi)住院政策范圍內(nèi)費用報銷比例，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提高到85%，二級及相應醫(yī)療機構提高到75%，三級及相應醫(yī)療機構提高到65%。慢性病門診政策范圍內(nèi)費用報銷比例，市內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提高到65%（其中肺結核為70%）。市內(nèi)普通門診政策范圍內(nèi)費用報銷比例，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提高二個百分點，二級及相應醫(yī)療機構提高五個百分點，三級及相應醫(yī)療機構（含其他醫(yī)藥機構）提高三個百分點。進一步縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的待遇差距。
3.提升重點人群綜合保障水平。健全困難人員兜底保障制度，建立困難人員大病醫(yī)療和高額醫(yī)療費用家庭自付封頂機制，提高兜底保障力度和時效。全面落實基層居家上門和家庭病床服務醫(yī)保支持政策，積極鼓勵和引導基層開展康復、護理、醫(yī)養(yǎng)結合、安寧療護等服務，提高病床使用率，提升服務能力和工作績效。
4.推進惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險。充分發(fā)揮政府引導作用，有效提高“浙里醫(yī)?！ぶ刍荼！眳⒈Ｂ?，優(yōu)化賠付責任，將投保人門診醫(yī)療費用個人負擔部分納入賠付范圍。
（二）提升醫(yī)療服務能力，促進醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展。
持續(xù)深化醫(yī)保制度供給側(cè)改革，充分發(fā)揮醫(yī)保政策的激勵引導作用，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用占比，提升藥品供應保障能力，進一步推進醫(yī)療衛(wèi)生高水平建設。
5.提升基層整體服務能力。按照“總量控制、結構調(diào)整、有升有降”總體原則，穩(wěn)妥推進基層醫(yī)療服務價格改革，與醫(yī)保待遇調(diào)整保持同步，理順市域內(nèi)各級醫(yī)療機構醫(yī)療服務比價關系，適當降低部分檢查項目價格，合理調(diào)整基層服務專家門診費等價格，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源下沉。強化價格與支付政策、總額預算、藥械集采等協(xié)同，確保群眾負擔總體不增加。建立藥品聯(lián)動管理機制，促進醫(yī)共體內(nèi)上下級醫(yī)療機構的用藥銜接，提升基層藥品供應能力及集采藥品使用占比。完善定點藥店信用等級評價機制和低價藥專柜舉措，健全低價藥品、必備藥品目錄，將更多的集采藥和低價藥納入專柜管理，更好滿足群眾多樣化的用藥需求。
6.推進醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體高水平建設。完善醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構醫(yī)保預算總額“包干”使用政策，加大醫(yī)?；饘︶t(yī)共體支持力度，進一步提高醫(yī)共體總額預算指標，年度新增醫(yī)?；鹬攸c向基層傾斜。促進家庭責任醫(yī)生簽約服務，市內(nèi)簽約人員普通門診和慢性病門診政策范圍內(nèi)費用報銷比例提高三個百分點的政策享受范圍，擴大到就診的市內(nèi)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。有效提升縣域承載力，促進醫(yī)療資源集聚共享，助力新時代“大島建、小島遷”。
7.促進市級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。深化醫(yī)保支付方式改革，完善住院費用DRG（疾病診斷相關分組）點數(shù)付費，持續(xù)擴大住院同病同價病組數(shù)量，有效助推分級診療。積極鼓勵醫(yī)療機構開展新技術和高難度手術，對新技術、新增IV類手術病組，在平均付費標準的基礎上予以6%追加付費激勵。穩(wěn)步推進門診支付方式改革試點，提升門診和住院費用總額預算閉環(huán)管理水平，促進醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。
8.支持中醫(yī)藥創(chuàng)新傳承發(fā)展。全面落實中藥飲片加成政策，建立健全中藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價形成機制，推動醫(yī)療機構以中藥質(zhì)量確定采購價格。加大中醫(yī)醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整支持力度，將功能療效明顯、體現(xiàn)勞務價值的項目納入調(diào)價范圍，引導中醫(yī)醫(yī)療服務多元化，優(yōu)化中醫(yī)藥支出結構，促進中醫(yī)藥事業(yè)健康均衡發(fā)展。實行“中治率”（中藥飲片、中醫(yī)醫(yī)療服務項目、中成藥收入之和占總費用的比例）與支付掛鉤的正向激勵政策，醫(yī)療機構“中治率”大于6%和12%的病組，在平均付費標準的基礎上分別予以5%和10%追加付費，鼓勵醫(yī)共體和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用中醫(yī)藥適宜技術。
（三）提升公共服務能力，增強群眾就醫(yī)便捷度。
牢固樹立“醫(yī)保服務也是營商環(huán)境”“醫(yī)保服務也是增值待遇”理念，全面實施“舟到醫(yī)保優(yōu)享”服務，讓群眾享有更加便捷高效的醫(yī)保服務。
?9.完善醫(yī)藥機構定點管理機制。健全醫(yī)藥機構納入醫(yī)保定點管理標準，支持醫(yī)養(yǎng)結合機構發(fā)展。加大對偏遠海島的傾斜力度，將一體化管理的村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保定點，實現(xiàn)定點零售藥店海島鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋，推進偏遠農(nóng)村、海島自助藥柜建設，提高海島藥品供應保障覆蓋率。
10.優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算服務。持續(xù)推進全市定點醫(yī)藥機構省內(nèi)和跨省聯(lián)網(wǎng)直接結算開通率，定點醫(yī)療機構開通率實現(xiàn)100%，定點零售藥店開通率逐步增加，全面取消本市參保人員市外就醫(yī)備案手續(xù)，實現(xiàn)門診結算、跨市住院、異地購藥三個“全覆蓋”。
11.推進基層互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設。進一步深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務納入醫(yī)保支付范圍，積極推進醫(yī)保移動支付，加大對海島巡回診療、遠程醫(yī)療的醫(yī)保保障力度，打造便民自助服務鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋，實現(xiàn)在線服務、移動支付、自助經(jīng)辦三個“全天候”。
12.建立健全“四級經(jīng)辦”體系。深化“一站式”服務和不見面服務模式，促進經(jīng)辦服務向基層延伸，加快推進醫(yī)保公共服務均等化、標準化、一體化，構建“一網(wǎng)通辦”“全市通辦”“跨省通辦”三個“全通道”。
（四）提高基金績效水平，維護基金安全可持續(xù)。
進一步推進醫(yī)保基金開源節(jié)流，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保參保結構，提高醫(yī)?；鹂傤~預算管理能力，提升績效管理水平。全面加強定點醫(yī)藥機構監(jiān)管，確?；鸢踩\行。
13.推進參保提質(zhì)擴面。完善參保繳費機制，積極引導靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)保，鼓勵異地務工人員就地參保，進一步優(yōu)化參保結構，持續(xù)提升常住人口參保率。依托“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)，加強數(shù)據(jù)比對和分析排摸，實現(xiàn)高質(zhì)量參保擴面和重點人群應保盡保。
14.提高預算管理能力。完善醫(yī)?；鸹I資合理增長機制，科學確定預算支出總額。健全以人均醫(yī)療費用、均次醫(yī)療費用、均次檢查費用、目錄外費用占比等為核心的總額控費措施，嚴控非針對性診療醫(yī)保支出，有效維護基金收支平衡。強化醫(yī)保基金運行分析，健全分級預警機制。
15.加大基金監(jiān)管力度。構建深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制體系，利用大數(shù)據(jù)和信息技術不斷賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管，進一步落實醫(yī)保行政監(jiān)管責任，壓實醫(yī)保經(jīng)辦機構審核稽查責任，提升定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂弥黧w責任。多部門協(xié)同合作，嚴厲打擊欺詐騙保行為。
三、保障措施
（一）提高思想認識。醫(yī)保改革試點工作是省政府交辦我市的重要任務，各地、各部門要高度重視，全面提高思想認識，緊緊圍繞縮小城鄉(xiāng)差距、促進社會公平、推進共同富裕目標，開展創(chuàng)新實踐，全面推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同和高質(zhì)量發(fā)展，為全省提供經(jīng)驗示范。
（二）加強部門協(xié)同。市政府成立省醫(yī)保改革舟山市試點工作專班，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市醫(yī)保改革試點工作。醫(yī)保、衛(wèi)健、財政等部門要加強聯(lián)動和協(xié)調(diào)，凝聚工作合力，根據(jù)我市實際情況制定完善各項政策措施，加強政策宣傳，確保各項政策落地落細。醫(yī)保部門要全面抓好改革方案設計，優(yōu)化醫(yī)保政策，提升一體化服務水平，加強醫(yī)保基金預決算管理，確?；鸢踩涂沙掷m(xù)。衛(wèi)健部門要加強醫(yī)共體和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力建設，完善醫(yī)療資源配置，提升醫(yī)療服務可及性，全面完善公立醫(yī)療機構改革，績效工資與純醫(yī)療服務收入掛鉤。財政部門要做好各項醫(yī)保基金保障工作，協(xié)同醫(yī)保部門做好基金收支管理，確?；鹗罩胶?。其他部門根據(jù)各自工作職責做好相關工作。
（三）強化宣傳引導。大力加強醫(yī)保改革政策宣傳，及時向社會做好政策解讀，開展各級醫(yī)保咨詢服務熱線接線員政策培訓，加強與“12345”政務服務熱線有序銜接，主動回應社會關切，合理引導預期。配套細化政策出臺前要廣泛聽取意見，提前做好風險評估，調(diào)動各方積極性，凝聚社會共識，做到政策解讀“面對面”，答疑解惑“零距離”，民意收集“廣覆蓋”，確保改革試點工作平穩(wěn)有序推進。
本方案涉及醫(yī)保待遇調(diào)整政策從2023年10月1日起執(zhí)行，并根據(jù)上級要求和本市運行情況適時調(diào)整。