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重慶市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)實(shí)施方案（2023-2025年）

為深入推進(jìn)健康中國建設(shè)，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》（以下簡(jiǎn)稱《行動(dòng)計(jì)劃》）要求，結(jié)合我市衛(wèi)生健康事業(yè)實(shí)際和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，特制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想主題教育要求，全面落實(shí)市委六屆二次、三次全會(huì)要求，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要為根本目的，以推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強(qiáng)全面質(zhì)量安全管理，不斷促進(jìn)全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）行動(dòng)目標(biāo)

利用3年時(shí)間，在全市醫(yī)療行業(yè)進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識(shí)，完善質(zhì)量安全管理體系和管理體制，進(jìn)一步健全政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機(jī)制，進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，不斷提升全市重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

二、行動(dòng)范圍

全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含民營(yíng)）。

三、組織管理

在國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局的指導(dǎo)下，市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)具體實(shí)施方案的制定和落實(shí)，指導(dǎo)全市市級(jí)質(zhì)控中心、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)工作要求和監(jiān)管責(zé)任，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并加強(qiáng)宣傳交流。各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)制定具體工作方案，對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行動(dòng)的實(shí)施情況進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)，并每6個(gè)月向市衛(wèi)生健康委進(jìn)行報(bào)告工作開展情況。

各市級(jí)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)制訂本專業(yè)全市質(zhì)量安全改進(jìn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；各區(qū)域分中心、區(qū)縣級(jí)質(zhì)控中心在市級(jí)質(zhì)控中心帶領(lǐng)下，按分工做好本方案行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)的基線調(diào)查、培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)、分析、質(zhì)控與改進(jìn)等工作，為行政部門管理工作提供技術(shù)支撐。

全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)是行動(dòng)的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國家《行動(dòng)計(jì)劃》和本實(shí)施方案要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實(shí)具體工作任務(wù)，強(qiáng)化人員教育培訓(xùn)，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。

四、工作任務(wù)

（一）健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系與機(jī)制

1.健全院科醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，按要求成立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，完善各醫(yī)療管理委員會(huì)組織架構(gòu)與職能職責(zé)，定期召開委員會(huì)會(huì)議，研究部署相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量安全工作，切實(shí)履行質(zhì)量安全管理職責(zé)，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度，強(qiáng)化產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡操作室等重點(diǎn)部門，圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報(bào)告、輸血等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，醫(yī)療設(shè)施、后勤保障、消防安全、信息安全等重點(diǎn)領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專題會(huì)議，分析研判醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)變化趨勢(shì)，尤其是年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)變化趨勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。建立院周會(huì)反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開專門會(huì)議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。

4.探索完善“以質(zhì)為先”的績(jī)效管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績(jī)效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績(jī)效分配機(jī)制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。

5.健全質(zhì)控體系和管理機(jī)制。各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)《重慶市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》要求，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平。加強(qiáng)區(qū)縣質(zhì)控中心及分中心建設(shè)，織密質(zhì)控管理工作網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)按照任務(wù)分工（見附件1）做好本方案行動(dòng)效果相應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改進(jìn)工作，合理細(xì)化改進(jìn)目標(biāo)并確定目標(biāo)改進(jìn)幅度，做好調(diào)查、培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)、分析與質(zhì)控等工作，提出相關(guān)改進(jìn)策略，為市區(qū)兩級(jí)行政部門管理工作提供技術(shù)支撐。市衛(wèi)生健康委制定《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制落實(shí)年度質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》，指導(dǎo)質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全水平。各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門每季度召開至少1次專題會(huì)議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動(dòng)計(jì)劃等相關(guān)工作。市衛(wèi)生健康委利用信息化手段探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報(bào)和信息公開制度。

6.充分發(fā)揮各類考核評(píng)估導(dǎo)向作用。市區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生健康行政部門充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審、公立醫(yī)院績(jī)效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)、醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核、臨床?？圃u(píng)估、單病種質(zhì)量評(píng)估等工作的導(dǎo)向作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)政策要求。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全要素管理

7.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定強(qiáng)化醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，利用信息化手段建立涵蓋基本信息、執(zhí)業(yè)信息在內(nèi)的個(gè)人檔案。逐步提升藥學(xué)技術(shù)人員占比及每百張床位臨床藥師占比，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步提升中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中醫(yī)?？谱o(hù)士占比。規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，采用多種形式對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)基本理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)及考核，持續(xù)開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。

8.強(qiáng)化藥品器械管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)確定本機(jī)構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、精品小包裝中藥飲片、中藥配方顆粒、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)報(bào)告，對(duì)不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時(shí)依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。強(qiáng)化藥品供應(yīng)保障管理，持續(xù)加強(qiáng)基本藥物配備使用，全面落實(shí)短缺藥品儲(chǔ)備要求，規(guī)范開展院內(nèi)處方外流及藥品配送服務(wù)。

9.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，制定本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，強(qiáng)化新技術(shù)、新項(xiàng)目機(jī)構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)入管理，完善技術(shù)授權(quán)和動(dòng)態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。

10.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過開展手術(shù)質(zhì)量安全提升專項(xiàng)行動(dòng)，進(jìn)一步推進(jìn)加速康復(fù)外科診療理念和診療模式在外科領(lǐng)域的應(yīng)用，降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負(fù)性事件發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，強(qiáng)化手術(shù)分級(jí)和醫(yī)生授權(quán)動(dòng)態(tài)管理，確保三、四級(jí)手術(shù)逐項(xiàng)授予和動(dòng)態(tài)調(diào)整。全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估，落實(shí)術(shù)前討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理。鼓勵(lì)開展手術(shù)患者圍手術(shù)期中醫(yī)治療，促進(jìn)手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)。關(guān)注四級(jí)手術(shù)管理，全面落實(shí)四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論，加強(qiáng)對(duì)四級(jí)手術(shù)不良事件和術(shù)后患者隨訪的管理。到2025年末，非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8%，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5%。中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)患者圍手術(shù)期中醫(yī)治療比例逐步提高到合理范圍。

11.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時(shí)性為核心任務(wù)，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和水平。提高中醫(yī)病案書寫質(zhì)量，體現(xiàn)理法方藥一致性。推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。到2025年末，病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%；出院患者病歷歸檔完整率不低于98%。

（三）強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和領(lǐng)域管理

12.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，將門診質(zhì)量管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作體系，建立門診質(zhì)量管理制度，按照院、科兩級(jí)責(zé)任制不斷完善門診質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，定期收集、分析、反饋門診質(zhì)量數(shù)據(jù)，推動(dòng)門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，優(yōu)化門診疑難病例會(huì)診和多學(xué)科門診（中西醫(yī)聯(lián)合門診）診療服務(wù)，加強(qiáng)門診手術(shù)、門診化療、門診輸液、門診中醫(yī)藥綜合治療區(qū)等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。到2025年末，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少開設(shè)1個(gè)多學(xué)科（MDT）門診，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少開設(shè)3個(gè)多學(xué)科（MDT）門診。

13.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，進(jìn)一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，建立醫(yī)院日間醫(yī)療患者、病種、技術(shù)的遴選機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員的審核授權(quán)管理機(jī)制，加強(qiáng)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強(qiáng)化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，不斷擴(kuò)充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評(píng)估和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例逐步升高，并爭(zhēng)取將日間手術(shù)病種全部納入臨床路徑管理。

14.嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

15.全面加強(qiáng)患者評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化患者評(píng)估，規(guī)范評(píng)估流程、掌握評(píng)估策略、使用評(píng)估工具，提高評(píng)估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性；密切監(jiān)測(cè)患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時(shí)性、規(guī)范性。

16.提升三級(jí)查房質(zhì)量。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房制度，保障臨床科室對(duì)患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定；倡導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、藥事聯(lián)合查房，倡導(dǎo)中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時(shí)掌握患者病情變化，針對(duì)性調(diào)整診療方案。對(duì)四級(jí)手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。

17.提升合理用藥水平。規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的合理用藥原則開具處方。積極開展培訓(xùn)，規(guī)范非中醫(yī)類別醫(yī)師開具中成藥、中藥飲片行為。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床藥師通過駐科服務(wù)、臨床會(huì)診、藥學(xué)門診等方式，積極參與到臨床診療活動(dòng)中，提高藥物治療的個(gè)體化應(yīng)用水平及其安全性、有效性。強(qiáng)化合理用藥教育與培訓(xùn)，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)采取干預(yù)措施。到2025年末，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方審核率達(dá)100%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方審核合格率達(dá)90%及以上。

18.提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，重點(diǎn)關(guān)注即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要作用。進(jìn)一步優(yōu)化危急值項(xiàng)目管理目錄和識(shí)別機(jī)制，強(qiáng)化危急值報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性。到2025年末，室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目合格率達(dá)100%。

19.加強(qiáng)會(huì)診管理。進(jìn)一步完善會(huì)診制度，深化“有機(jī)制、有團(tuán)隊(duì)、有措施、有成效”的“四有”中西醫(yī)結(jié)合的會(huì)診模式，明確各類會(huì)診的具體流程，加強(qiáng)會(huì)診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會(huì)診行為，追蹤會(huì)診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時(shí)，加強(qiáng)中醫(yī)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會(huì)診參與度，充分發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)治療對(duì)提升治療效果的積極作用。

20.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同疾病特點(diǎn)及診療規(guī)律，明確隨訪時(shí)間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)和中醫(yī)藥康復(fù)等服務(wù)。重點(diǎn)加強(qiáng)四級(jí)手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。對(duì)四級(jí)手術(shù)患者，原則上每年隨訪不少于1次。到2025年末，三級(jí)醫(yī)院四級(jí)手術(shù)患者有效隨訪率、惡性腫瘤患者有效隨訪率不低于90%。

21.提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入落實(shí)《進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》，持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，落實(shí)護(hù)理核心制度，做實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。

22加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。各級(jí)中醫(yī)藥主管部門應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)、針灸、中藥藥事、中醫(yī)護(hù)理等質(zhì)控機(jī)構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，加大中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的修訂和完善。到2025年末，設(shè)置完成不少于10個(gè)市級(jí)中醫(yī)質(zhì)控中心，每個(gè)區(qū)縣至少設(shè)置1個(gè)中醫(yī)質(zhì)控中心。

（四）保障急危重癥患者救治安全

23.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化急診醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)與能力管理，強(qiáng)化應(yīng)急處置培訓(xùn)，確保人員合理配置。強(qiáng)化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機(jī)制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，應(yīng)將二級(jí)及以上公立中醫(yī)醫(yī)院納入120平臺(tái)建設(shè)、管理，就近、就急、就能力調(diào)度急救力量。強(qiáng)化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心腦血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停、咯血等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制，提升患者救治效果。到2025年末，平均急救反應(yīng)時(shí)間、搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)逐步降低，院內(nèi)心臟驟停復(fù)蘇成功率力爭(zhēng)達(dá)到35%。

24.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強(qiáng)危急值處置管理，提高危急值處置的及時(shí)性、規(guī)范性。進(jìn)一步落實(shí)急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在危重疑難疾病救治中的作用，提高重癥患者救治技術(shù)能力。

25.探索重大疾病患者診療新模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科（含中醫(yī)）協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，探索專病中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過開展“破壁行動(dòng)”，針對(duì)心、腦血管疾病患者、惡性腫瘤患者，優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制。到2025年末，爭(zhēng)取在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等專病的診療模式有創(chuàng)新性突破，急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率達(dá)80%及以上，急性腦梗死再灌注治療率達(dá)45%及以上。

26.強(qiáng)化患者安全管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過患者安全專項(xiàng)行動(dòng)，利用安全排查清單開展全過程的安全隱患排查行動(dòng)，強(qiáng)化落實(shí)非懲罰性不良事件報(bào)告機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，營(yíng)造良好的患者安全文化氛圍，提高醫(yī)務(wù)人員患者安全意識(shí)和不良事件識(shí)別能力。定期對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。探索建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，做到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提前干預(yù)。開展患者安全案例學(xué)習(xí)交流活動(dòng)。到2025年末，每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均大于2.5例次。

五、工作安排

（一）啟動(dòng)實(shí)施階段（2023年9月—2025年7月）

市衛(wèi)生健康委制定印發(fā)行動(dòng)實(shí)施方案，確定行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，報(bào)國家衛(wèi)生健康委備案，按年度進(jìn)行行動(dòng)工作部署和工作總結(jié)。各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門、各委屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各市級(jí)質(zhì)控中心按照本實(shí)施方案制定具體方案，于2023年9月31日前完成。

（二）評(píng)估總結(jié)（2025年8月-9月）

在各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門總結(jié)的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生健康委對(duì)質(zhì)量安全提升工作每6個(gè)月進(jìn)行階段性評(píng)估，每年進(jìn)行小結(jié)，2025年10月進(jìn)行全面總結(jié)。階段性評(píng)估和年度小結(jié)結(jié)果將充分應(yīng)用于醫(yī)院評(píng)審、績(jī)效考核、臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)等工作，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作落實(shí)落細(xì)，推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各區(qū)縣、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃的重要意義，以對(duì)人民健康高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度抓好工作落實(shí)。各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門主要領(lǐng)導(dǎo)要親自抓，明確部門，明確專人，細(xì)化工作措施和工程任務(wù)，層層壓實(shí)責(zé)任，推進(jìn)工作有序開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要親自研究、靠前指揮，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)工作舉措，加強(qiáng)日常監(jiān)管與數(shù)據(jù)分析，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。

（二）做好統(tǒng)籌管理。各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門完善配套文件，將實(shí)施方案的各項(xiàng)工作貫穿于醫(yī)院評(píng)審、績(jī)效考核、?？平ㄔO(shè)等工作當(dāng)中，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。

（三）做好政策培訓(xùn)。各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門、質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和方法，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)政策、理論與方法的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門和質(zhì)控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動(dòng)落實(shí)先進(jìn)典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進(jìn)行宣傳推廣，積極向《重慶醫(yī)療管理》投稿，營(yíng)造良好氛圍。市衛(wèi)生健康委將遴選具有代表意義的典型案例予以通報(bào)表揚(yáng)，擇優(yōu)報(bào)送國家。

（五）建立長(zhǎng)效機(jī)制。各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門要在行動(dòng)期間不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識(shí)和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強(qiáng)各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進(jìn)一步提升行業(yè)社會(huì)認(rèn)可度，完善政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長(zhǎng)效機(jī)制。

附件：重慶市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)分工

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重慶市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)分工