為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，構(gòu)建多元復(fù)合醫(yī)保支付體系，更好保障參保群眾的康復(fù)醫(yī)療需求，不斷提高醫(yī)保基金使用效能，現(xiàn)將《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙多元付費試點工作的通知》向社會公開征求意見建議，時間截至2024年12月17日。歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見和建議。
通訊地址：黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)中山路68號（黑龍江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處收），郵編：150036。
電子郵箱：hljybzf@126.com。
黑龍江省醫(yī)療保障局辦公室
2024年12月2日
關(guān)于開展基本醫(yī)療保險康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙多元付費試點工作的通知
各市（地）醫(yī)療保障局，北大荒農(nóng)墾集團(tuán)有限公司人力資源部、龍江森工集團(tuán)有限公司人力資源部、中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司社會保險部、大慶石油管理局有限公司保險中心：
為進(jìn)一步深化全省醫(yī)保支付方式改革，構(gòu)建多元復(fù)合醫(yī)保支付體系，更好保障參保群眾的康復(fù)醫(yī)療需求，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，依據(jù)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（黑發(fā)〔2020〕13號）、《關(guān)于印發(fā)加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕19號）、《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕25號）等文件精神，省醫(yī)保局決定開展康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙多元付費試點工作，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下。
一、試點地區(qū)
經(jīng)自愿申請、綜合評估，共批準(zhǔn)齊齊哈爾市、佳木斯市、雞西市、雙鴨山市、伊春市、鶴崗市、綏化市等7個統(tǒng)籌區(qū)開展康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙多元付費試點工作，在康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙主要診斷遴選、床日付費醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定等方面進(jìn)行探索，總結(jié)提煉可在全省借鑒推廣的多元付費方式。
二、試點期限
于2025年1月1日啟動試點，實際付費運行時長不低于6個月。省醫(yī)保局將開展試點進(jìn)展和成效評估，推動付費方式進(jìn)一步優(yōu)化。
三、多元付費范圍
（一）試點疾病診斷范圍。遵循“生命體征穩(wěn)定、病情平穩(wěn)、并發(fā)癥或并發(fā)癥治愈或得到穩(wěn)定控制、但仍存在明確的功能障礙”的原則，基于《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》數(shù)據(jù)、國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》(ICD-9-CM-3)，制定全省康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙醫(yī)保按床日付費試點目錄（詳見附件1）。各試點地區(qū)可根據(jù)自身實際情況，全部或部分執(zhí)行附件1疾病診斷，但不得超出附件1范圍。
（二）試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。醫(yī)保定點康復(fù)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）。
（三）試點結(jié)算范圍。對試點地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者（以下簡稱“康復(fù)患者”），符合條件康復(fù)治療費用的結(jié)算。
四、具體付費規(guī)則
（一）收治判斷與計算。經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師或從事康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實踐活動的中醫(yī)類別副主任醫(yī)師及以上評定（可根據(jù)實際情況放寬至康復(fù)醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師、從事康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實踐活動的中醫(yī)類別主治醫(yī)師），存在功能障礙且需要進(jìn)行康復(fù)治療的，被試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治接受康復(fù)治療之日起，康復(fù)患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的康復(fù)治療費用，試點地區(qū)醫(yī)保部門按床日等與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
（二）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定。各試點地區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)統(tǒng)籌考慮康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展實際，根據(jù)功能障礙疾病診斷、康復(fù)治療類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、康復(fù)階段（恢復(fù)早期、中期、后期）等，通過精細(xì)化測算住院費用和資源消耗情況、組織專家論證、與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，制定（調(diào)整）試點醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
1.康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者當(dāng)次連續(xù)住院不足（含）15日，按DRG/DIP付費。
2.康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者當(dāng)次連續(xù)住院超過15日，全程按照相應(yīng)床日付費醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)支付。
3.康復(fù)患者當(dāng)次連續(xù)住院超過30日后，鼓勵各試點地區(qū)探索實行階梯付費（即隨著住院時間繼續(xù)延長，階梯性下調(diào)相應(yīng)床日付費醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)），最低可下調(diào)至初始支付標(biāo)準(zhǔn)的50%。
4.康復(fù)患者出院后，60日內(nèi)因同一康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙疾病診斷再次住院治療（不區(qū)分是否由同一家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治），按以下情況進(jìn)行醫(yī)保支付：
以醫(yī)囑離院辦理出院結(jié)算的患者，原則上按照再次入院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床日階梯付費最低標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。
以非醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理出院結(jié)算的患者，原則上按照再次入院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床日階梯付費初始標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。
5.各試點地區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號）《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號）等相關(guān)限定支付范圍，設(shè)置本地區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙按床日醫(yī)保試點最長支付期限。具體設(shè)置時，應(yīng)統(tǒng)籌考慮相關(guān)患者基本醫(yī)療保險與長期護(hù)理保險的待遇享受，避免重復(fù)保障與保障不足。
（三）基金結(jié)算要求。按床日付費支付范圍包含：康復(fù)治療、藥品、檢查檢驗、護(hù)理、床位、診察等住院期間產(chǎn)生的各項醫(yī)療費用。康復(fù)患者出院按現(xiàn)行醫(yī)保政策與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按床日與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。平均每日醫(yī)保墊付費用達(dá)到每床日支付標(biāo)準(zhǔn)的90%，按每床日付費標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算；平均每日醫(yī)保墊付費用未達(dá)到每床日支付標(biāo)準(zhǔn)的90%，按實際發(fā)生醫(yī)保墊付費用予以結(jié)算。結(jié)算公式如下：
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按床日與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保基金金額=∑（康復(fù)治療改善功能障礙患者符合條件住院天數(shù)×相應(yīng)的醫(yī)保按床日付費支付標(biāo)準(zhǔn)）。
（四）相關(guān)政策銜接。為促進(jìn)分級診療體系建設(shè)，暢通三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等的轉(zhuǎn)診渠道，住院康復(fù)患者病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受康復(fù)治療，應(yīng)視為同一次住院，不再重復(fù)計算起付線。對穩(wěn)定期康復(fù)患者經(jīng)失能等級評估符合條件的，納入長期護(hù)理保險保障范圍，按規(guī)定享受長期護(hù)理保險待遇。康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者異地就醫(yī)，結(jié)算時按照基本醫(yī)保異地就醫(yī)當(dāng)前執(zhí)行政策，與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
五、診療規(guī)范
（一）合理提供服務(wù)。試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為康復(fù)患者提供安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境與科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。
1.不得進(jìn)行與本次入院無關(guān)的檢查和治療，不額外增加康復(fù)患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。如另有病情確需進(jìn)行相關(guān)治療的，需提供病程記錄等依據(jù)。
2.不得將康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙醫(yī)保付費范圍內(nèi)包含的必要檢查、用藥等，通過門診就醫(yī)方式分解收費；不得引導(dǎo)康復(fù)患者外購或在門診購買住院治療所需的藥品和耗材；不得另行收取或變相收取其他醫(yī)療費用。
3.不得以任何理由推諉或拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)患者。不得降低標(biāo)準(zhǔn)辦理入院、動員康復(fù)患者提前出院、延長住院或轉(zhuǎn)為自費患者再入院。不得無故終止治療、縮減臨床路徑或規(guī)范化康復(fù)治療方案中包含的項目與服務(wù)內(nèi)容、降低診療服務(wù)質(zhì)量。上述情況一經(jīng)查實，醫(yī)保基金將不予支付相關(guān)費用并按協(xié)議處理。
（二）加強(qiáng)制度建設(shè)。試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定完善相應(yīng)管理制度，規(guī)范康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙醫(yī)療服務(wù)行為，保證治療效果。如治療中發(fā)生意外，經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，相應(yīng)責(zé)任和醫(yī)療費用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
（三）爭議處理規(guī)則。試點地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)因付費結(jié)算產(chǎn)生爭議時，由所在試點市級醫(yī)療保障行政部門對涉及的醫(yī)療服務(wù)行為開展合理性論證，并根據(jù)論證結(jié)果對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否違反醫(yī)保相關(guān)政策和服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行認(rèn)定與處理。
六、試點工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各試點地區(qū)醫(yī)保部門要高度重視，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，組建由醫(yī)保、衛(wèi)健、財政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等專家組成的專家組，共同推進(jìn)本市康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙多元付費試點工作，通過完善政策、細(xì)化管理措施，認(rèn)真研究并協(xié)調(diào)落實好推進(jìn)試點工作的具體措施，切實把試點工作抓緊抓實抓出成效。
（二）做好信息支撐。試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理患者出院結(jié)算時，要準(zhǔn)確填寫診斷信息、離院方式等關(guān)鍵信息，并按照《醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范》等要求，及時上傳康復(fù)患者醫(yī)保結(jié)算清單，確?；A(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。
（二）強(qiáng)化監(jiān)督考核。各試點地區(qū)醫(yī)保部門要加強(qiáng)對試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)患者收治、費用發(fā)生等情況的監(jiān)測，防范診斷高編、高套等造成基金不合理支出風(fēng)險。各試點地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定具體經(jīng)辦規(guī)程并強(qiáng)化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求，切實提高經(jīng)辦服務(wù)效能，確?？祻?fù)醫(yī)學(xué)功能障礙付費管理各項政策落地執(zhí)行。
（四）壓實各方責(zé)任。各試點地區(qū)醫(yī)保部門要制定本地具體付費辦法并完善配套機(jī)制；省醫(yī)保服務(wù)中心要及時出臺相應(yīng)試點《經(jīng)辦規(guī)程》，指導(dǎo)各試點地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實現(xiàn)基本醫(yī)保康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙付費政策落地；省醫(yī)保信息化部門要加強(qiáng)技術(shù)支持與政策實行底層邏輯的研判會商，做好信息化關(guān)鍵要素配置、數(shù)據(jù)交互流轉(zhuǎn)無誤、系統(tǒng)暢通運行，指導(dǎo)各試點地區(qū)實現(xiàn)康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙按床日付費與其他付費方式的有序銜接；相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好銜接與配合工作，確保各項醫(yī)保付費路徑的院端暢通。
（五）做好宣傳引導(dǎo)。各試點地區(qū)醫(yī)保部門要深入開展康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙付費政策培訓(xùn)和宣傳工作，做好改革試點的輿論引導(dǎo)和宣傳，及時準(zhǔn)確解讀政策，妥善回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造改革試點良好氛圍。
黑龍江省醫(yī)療保障局
2024年11月28日