各市衛(wèi)生健康委，省級醫(yī)院、省醫(yī)療服務管理評價中心：
??? 現(xiàn)將《浙江省醫(yī)療質(zhì)量“強基提質(zhì)培優(yōu)”行動方案（2023-2025年）》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
省衛(wèi)生健康委辦公室
2023年9月25日
（信息公開形式：主動公開）
浙江省醫(yī)療質(zhì)量“強基提質(zhì)培優(yōu)”行動方案（2023-2025年）
為貫徹落實國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《關于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）的通知》要求，全面提升我省醫(yī)療質(zhì)量安全水平，提升醫(yī)療風險防范能力，保障醫(yī)療安全，制定本方案。
一、行動目標
利用3年時間，通過醫(yī)療質(zhì)量“強基提質(zhì)培優(yōu)”行動，進一步強化鞏固基礎醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療質(zhì)量管理與控制內(nèi)涵，培育優(yōu)化新服務模式質(zhì)量管理體系，推進質(zhì)量管理文化建設，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細化、科學化、規(guī)范化程度，優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，保障人民群眾健康權益。
二、主要任務
（一）醫(yī)療質(zhì)量“強基”行動。
1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系更健全。
（1）完善醫(yī)療質(zhì)控中心網(wǎng)絡。按照“新增一批、優(yōu)化一批”的思路，優(yōu)化省級質(zhì)控中心組織架構(gòu)，構(gòu)建與國家質(zhì)控中心相匹配且覆蓋各級各類醫(yī)療機構(gòu)的省級質(zhì)控中心體系。重點專業(yè)質(zhì)控組織實現(xiàn)市縣全覆蓋，形成完善的省市縣三級質(zhì)控網(wǎng)絡。完善質(zhì)控中心管理辦法，實行質(zhì)控中心年度考核制度，根據(jù)考核結(jié)果動態(tài)調(diào)整掛靠單位。各級質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況開展監(jiān)測、分析和反饋，為醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作提供技術支撐。
（2）完善機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理體系。醫(yī)療機構(gòu)要建設完善的覆蓋全院、全程、全員的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范運行醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，并結(jié)合實際設置病歷、護理、院感、醫(yī)療技術、藥事等醫(yī)療管理議事組織。醫(yī)療機構(gòu)要明確醫(yī)務、質(zhì)管、門診、護理、院感等部門醫(yī)療質(zhì)量管理職責，建立明確的內(nèi)部分工協(xié)作機制。醫(yī)療質(zhì)量管理部門要以醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估、反饋、改進為重點，負責本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理由縣域醫(yī)共體（城市醫(yī)聯(lián)體）牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌負責落實。
（3）健全科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組。醫(yī)療機構(gòu)各業(yè)務科室成立由科室主要負責人擔任組長的科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，指定專人負責日常工作。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)應將病歷質(zhì)控員、院感質(zhì)控員、醫(yī)療安全質(zhì)控員作為臨床科室必設質(zhì)控管理員，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行巡查、分析、評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時向科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組反饋，提出整改措施并監(jiān)督整改，協(xié)助科室負責人做好持續(xù)質(zhì)量改進工作。
2.醫(yī)療人員準入授權更嚴謹。
（1）建立醫(yī)療人員準入授權管理事項清單。醫(yī)療機構(gòu)應當全面梳理本機構(gòu)醫(yī)療準入授權項目，包括執(zhí)業(yè)資格（醫(yī)師、護士及醫(yī)技人員）、處方資格（重點關注麻精藥品、抗菌藥物及抗腫瘤藥物分級授權管理）、醫(yī)療技術（重點關注人體器官移植技術、人類輔助生殖技術、限制類技術、三四級手術、內(nèi)鏡、介入技術、院內(nèi)新技術等），建立醫(yī)療人員準入授權管理項目清單，明確各事項準入條件、授權原則、授權時限等要求并動態(tài)調(diào)整。
（2）實施醫(yī)療人員準入授權信息化管理。醫(yī)療機構(gòu)應充分利用信息化手段建立全流程醫(yī)療準入與權限管理系統(tǒng)，全面掌握醫(yī)務人員醫(yī)療權限的執(zhí)行和落實情況，要將醫(yī)療權限管理相關要求嵌入醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)，通過智慧化管控手段防止發(fā)生醫(yī)務人員越權限、跨專業(yè)、超范圍的不良執(zhí)業(yè)行為，并對權限信息做好動態(tài)管理。到2025年底，三級醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療權限信息化管理。
3.病歷內(nèi)涵質(zhì)量更可靠。
（1）確保病歷記錄真實性和時效性。嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要求，及時完成各項病歷記錄，重點關注診療過程關鍵節(jié)點記錄的及時性。醫(yī)療機構(gòu)明確各級醫(yī)師、進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習醫(yī)務人員等人員病歷書寫范圍及權限，各項病歷內(nèi)容均應當由親自參與該項診療活動的醫(yī)務人員如實記錄，上級醫(yī)師按規(guī)定對下級醫(yī)師書寫的病歷進行審核（修改）并簽名，確保病歷的完整性及準確性。
（2）確保病歷管理系統(tǒng)性和規(guī)范性。醫(yī)療機構(gòu)應開展患者唯一號管理體系建設，實現(xiàn)門急診、住院病歷、健康體檢信息一體化管理。加強內(nèi)部數(shù)據(jù)治理，統(tǒng)一數(shù)據(jù)源管理并確保其唯一性，從而提升信息準確性。加強門（急）診病歷、日間病歷等管理，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療病歷納入醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的病歷管理體系。通過信息化實現(xiàn)各系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，鼓勵推進智慧化監(jiān)管，提高病歷書寫質(zhì)量。
（3）確保病歷內(nèi)涵完整性和連續(xù)性。規(guī)范首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等關鍵診療環(huán)節(jié)記錄，提高疑難病例討論、術前討論、死亡病例討論、多學科討論的內(nèi)涵質(zhì)量，關注手術及有創(chuàng)操作、特殊檢查治療（如腫瘤放化療、康復治療、輸血治療、激素治療等）、搶救等診療行為的病歷記錄質(zhì)量及知情告知，通過病程記錄及時反映對各類檢查檢驗、危急值、病情變化等關鍵節(jié)點的分析與處置，體現(xiàn)連續(xù)性診療思維，防范醫(yī)療風險。
4.急危重癥救治更有效。
（1）持續(xù)強化“五大中心”建設。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況，對危及生命創(chuàng)傷患者急診手術60min達標率、急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率、急性腦梗死再灌注治療率、急性卒中患者到院到靜脈溶栓時間（DNT）、急性卒中患者到院到動脈穿刺時間（DPT）等目標值通過系列質(zhì)量改進舉措實現(xiàn)持續(xù)提升優(yōu)化。制定休克、急性心肌梗塞、急性腦卒中、肺動脈栓塞、主動脈夾層等急危重癥識別及實戰(zhàn)手冊，開展分層分級培訓和全要素演練。進一步提升基層醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)傷、胸痛、卒中救治能力。各級質(zhì)控中心持續(xù)開展專項技術指導工作，不斷推動“五大中心”能級提升。
（2）確保急救全流程全環(huán)節(jié)順暢高效。醫(yī)療機構(gòu)急診科要加強與院前急救聯(lián)動，與院內(nèi)手術室、導管室、檢查科室、監(jiān)護室、內(nèi)鏡室等協(xié)作配合，確保急救無縫銜接。醫(yī)療機構(gòu)進一步加強信息化建設，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息對接，重點環(huán)節(jié)、重點質(zhì)控數(shù)據(jù)自動抓取、自動流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)急救各環(huán)節(jié)時間節(jié)點預警提示。
5.醫(yī)療風險管理更精準。
（1）加強醫(yī)療風險管理。醫(yī)療機構(gòu)通過前瞻性調(diào)查、不良事件回顧性分析、定期排查等收集風險事件，鼓勵員工通過各種形式主動上報風險事件。采用質(zhì)量管理方法與工具對所有現(xiàn)存的和潛在的風險事件進行辨識，落實醫(yī)療風險識別、分析、評估、應對策略。培養(yǎng)全院全員風險管理意識，定期舉辦不良事件典型案例、醫(yī)療糾紛案例及年度優(yōu)秀的風險改進項目分享活動等。鼓勵應用人工智能建立多點觸發(fā)的醫(yī)療風險預警機制。
（2）加強患者安全管理。以落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度為抓手，建立激勵約束機制，完善院科聯(lián)動、應對有序、運轉(zhuǎn)高效的患者安全管理流程。重視環(huán)節(jié)管理和過程管理，加強非計劃再次手術、醫(yī)院獲得性指標等醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的管理。動員各類學會、協(xié)會、質(zhì)控中心等專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)組織主動參與患者安全管理，充分發(fā)揮專家對患者安全管理的技術指導和咨詢作用。
（二）醫(yī)療質(zhì)量“提質(zhì)”行動。
1.醫(yī)療質(zhì)量評價指標更完善。
（1）構(gòu)建區(qū)域質(zhì)控指標體系。以醫(yī)院等級評審、公立醫(yī)院（婦幼保健機構(gòu)）績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床專科評估、單病種質(zhì)量評估等指標體系為基礎，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系，指導各地及醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理要求。各市（縣）衛(wèi)生健康委（局）應建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量排名通報機制，按照各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)控指標，定期分析評價區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量水平。各市衛(wèi)生健康委要發(fā)布年度區(qū)域醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告。
（2）完善醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控指標體系。醫(yī)療機構(gòu)、業(yè)務科室應根據(jù)自身功能定位和發(fā)展需要制定院內(nèi)、科室內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標體系，設定年度目標值，定期監(jiān)測分析、持續(xù)改進。各級質(zhì)控中心應根據(jù)專業(yè)特點，遴選醫(yī)療質(zhì)量控制重點監(jiān)測指標，在本專業(yè)內(nèi)開展監(jiān)測。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人每月定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會反饋質(zhì)量安全工作機制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進工作。
2.手術質(zhì)量管理更系統(tǒng)。
（1）加強術前管理。醫(yī)療機構(gòu)必須建立適用于本醫(yī)療機構(gòu)的手術分級目錄并落實手術醫(yī)生授權動態(tài)管理，對三、四級手術應逐項授權。主刀醫(yī)生全面負責患者全程管理，科學制訂手術方案，嚴格落實患者術前評估、術前討論、重大疑難手術審批等制度，四級手術術前多學科討論完成率應達100%。規(guī)范手術部位標識識別制度，確保手術部位標記的及時性與準確性。建立圍手術期患者病情早期識別預警系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并早期干預。
（2）加強術中管理。醫(yī)療機構(gòu)加強對手術患者安全核查，由主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術室護士三方共同對患者身份、手術部位、手術方式等信息進行確認。嚴密監(jiān)測術中患者生命體征、意識狀態(tài)、出血量等各項指標。手術及管理部門應建立手術時長監(jiān)測、預警及分析機制，發(fā)生異常狀況或遠超預計時長的手術時，應及時評估、干預。
（3）加強術后管理。主刀醫(yī)師加強患者術后病情評估，術后24小時內(nèi)至少查房一次，及時關注病情變化。重點關注高齡、存在術前嚴重合并癥或術中嚴重并發(fā)癥、大手術后需要繼續(xù)進行重要臟器系統(tǒng)功能支持和管理的患者，做好持續(xù)監(jiān)護及治療服務。強化術后康復指導與隨訪管理，規(guī)范圍手術期深靜脈血栓栓塞的預防措施。加強手術不良事件個案報告，對非計劃再次手術、嚴重醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件等組織討論并做好記錄。全面落實圍手術期死亡病例討論管理，對發(fā)生圍手術期死亡的，由醫(yī)務管理部門組織完成多學科討論并記錄。
3.臨床診療更合理。
（1）提高檢查檢驗質(zhì)量，促進合理檢查。加強臨床檢驗質(zhì)量控制，臨床實驗室應規(guī)范開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控，重點關注即時檢驗（POCT）質(zhì)量管理?；フJ檢驗項目室內(nèi)質(zhì)控開展率應達100%；室間質(zhì)量評價項目參加率應達100%，合格率大于95%并逐步提高。加強醫(yī)學影像質(zhì)量控制，關注大型醫(yī)用設備檢查陽性率，并定期開展大型醫(yī)用設備檢查適宜性評價，持續(xù)提升大型醫(yī)用設備管理規(guī)范化水平。各級臨床放射質(zhì)控中心應當依托“浙醫(yī)互認”平臺，每年開展影像質(zhì)量和診斷報告抽查和點評不少于2次。加強病理質(zhì)量控制，提高病理醫(yī)師術中冰凍病理診斷水平，提升術中冰凍與常規(guī)病理的符合率。
（2）提高合理用藥水平。醫(yī)療機構(gòu)應加強藥品遴選、處方開具、處方審核、處方調(diào)劑、給藥等關鍵環(huán)節(jié)管理，建立處方點評和藥品臨床綜合評價制度與持續(xù)改進機制。依托信息技術和臨床路徑等管理工具，加強抗腫瘤藥物、抗微生物藥物以及國家重點監(jiān)控合理用藥藥品的監(jiān)控和管理，提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率。發(fā)揮臨床藥師在臨床合理用藥過程中的監(jiān)督指導作用。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)應全部開展處方（醫(yī)囑）點評。鼓勵縣域醫(yī)共體建立審方中心，定期對分院處方進行集中審核，提高基層合理用藥水平。加強外配處方管理，規(guī)范外配處方知情告知。
（3）加強高值醫(yī)用耗材管理。規(guī)范高值醫(yī)用耗材院內(nèi)準入遴選機制流程，建立合理的競爭機制，嚴禁科室自行采購。建立高值醫(yī)用耗材目錄管理，健全目錄動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)臨床需求，及時增補或淘汰相關產(chǎn)品。醫(yī)療機構(gòu)加強涉及高值醫(yī)用耗材的重點科室、重點病種的臨床診療規(guī)范管理，提高臨床診療規(guī)范化水平。加強高值醫(yī)用耗材使用點評，將高值醫(yī)用耗材規(guī)范使用納入醫(yī)務人員規(guī)范化培訓和考核范圍。規(guī)范并嚴格落實高值醫(yī)用耗材選用前知情告知制度。
4.臨床路徑管理更規(guī)范。
（1）完善病種臨床路徑方案。依據(jù)臨床路徑國家范本、臨床診治指南、專家共識等規(guī)定，制定適合醫(yī)院的臨床路徑。建設“?？浦髀窂?通用支路徑”的復合路徑模式，細化診療分支路徑，按規(guī)范設立藥品、檢查等的必選項和備選項。建立健全廣覆蓋和同質(zhì)化的管理目標，逐步提高臨床路徑管理的入徑率和完成率。探索按DRGs病組設置臨床路徑的管理新模式。
（2）豐富臨床路徑數(shù)據(jù)挖掘應用。通過動態(tài)監(jiān)控和分析路徑變異狀況，持續(xù)優(yōu)化臨床路徑管理。將臨床路徑管理工具運用于診療全流程的管理，開展合理用藥、合理檢查、高值醫(yī)用耗材、平均住院日、病組等專項管理工作。到2025年底，二級醫(yī)院實施臨床路徑管理的病例數(shù)超過同期出院病例數(shù)的70%，三級醫(yī)院超過同期出院病例數(shù)的50%。
5.基層醫(yī)療服務更安全。
（1）構(gòu)建新的共享體系。做強做優(yōu)縣域影像、病理、檢驗三大共享中心，加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的技術支持力度，進一步推動基層檢查、上級診斷診療模式。鼓勵有條件的地區(qū)，在有條件的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等村級醫(yī)療機構(gòu)分批鋪設數(shù)字心電圖機，實現(xiàn)心電診斷全覆蓋，將心血管疾病防治關口延伸至基層第一線，提高急性心血管事件檢出率。
（2）提升基層急救能力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）按照《主要設備配置建議清單》強化急診急救設備配置?？h域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應加強對基層醫(yī)務人員急危重患者的識別和搶救培訓，提高基層醫(yī)務人員應急處置能力。
（3）加強疾病三級網(wǎng)格管理。依托城市醫(yī)聯(lián)體、緊密型城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體等載體，整合醫(yī)療資源，通過聯(lián)合病房、專家工作站、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等方式促進基層醫(yī)療質(zhì)量提升，推進?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、社區(qū)護士“全專聯(lián)合”的健康管理模式。
6.中醫(yī)藥服務更優(yōu)質(zhì)。
（1）強化中醫(yī)藥服務資質(zhì)準入。各級各類中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和婦幼保健院中醫(yī)科應取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并核準登記中醫(yī)科（中西醫(yī)結(jié)合科）診療科目，方可開展中醫(yī)藥服務診療活動。嚴格按照中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準和《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》要求，重視中醫(yī)臨床科室人員配備，建立并完善各項規(guī)章制度。經(jīng)考試取得醫(yī)師資格的中醫(yī)醫(yī)師，使用限制類醫(yī)療技術，按照國家有關規(guī)定進行培訓并考核合格。中醫(yī)類別醫(yī)師應當按照有關規(guī)定，遵照中醫(yī)臨床辨證施治原則開具中藥處方。取得省級以上教育行政部門認可的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學專業(yè)學歷或?qū)W位的，或者參加省級中醫(yī)藥主管部門認可的2年以上西醫(yī)學習中醫(yī)培訓班并取得相應證書的，或者按照有關規(guī)定跟師學習中醫(yī)滿3年并取得《傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師證書》的，既可以開具中成藥處方，也可以開具中藥飲片處方。非中醫(yī)類別醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、護理人員參加省中醫(yī)藥主管部門舉辦或者認可的拔罐、刮痧等中醫(yī)藥適宜技術培訓并經(jīng)考核合格，可以在執(zhí)業(yè)活動中運用相應的中醫(yī)藥適宜技術。
（2）規(guī)范中醫(yī)藥服務技術標準。嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》等中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范、中醫(yī)醫(yī)療護理技術操作規(guī)程和管理規(guī)范。中藥飲片代煎應符合《浙江省中藥飲片代煎服務工作質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》。開展中醫(yī)針刺、推拿、微創(chuàng)、拔罐、灌腸、灸類技術，應嚴格執(zhí)行各類中醫(yī)技術的《相關性感染預防與控制指南（試行）》，落實預防與控制相關性感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，從管理要求、診療環(huán)境要求、消毒管理等方面進行監(jiān)督檢查。微創(chuàng)治療室應符合門診手術室的管理要求。切實加強中藥飲片采購、驗收、保管、調(diào)劑、臨方炮制、煎煮等全過程質(zhì)量管理，加強質(zhì)量控制，強化儲存養(yǎng)護，規(guī)范處方開具，加強調(diào)配管理，落實中藥飲片處方點評制度，加強中藥飲片臨床應用管理，確保中藥飲片使用的質(zhì)量和安全。
（三）醫(yī)療質(zhì)量“培優(yōu)”行動。
1.醫(yī)療服務模式更豐富。
（1）加強日間醫(yī)療管理。醫(yī)療機構(gòu)制定日間醫(yī)療病種和技術目錄并實行動態(tài)管理，對開展日間醫(yī)療的科室和醫(yī)師實行審核授權管理，建立醫(yī)生準入和退出考核機制。做好日間手術術前患者病情評估、術后康復指導與隨訪管理，根據(jù)不同病種的手術特點及診療規(guī)范，明確隨訪時間、頻次、內(nèi)容和形式等，日間手術患者在出院后24小時內(nèi)完成首次隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理相關指標體系，運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具和信息化手段開展日間醫(yī)療質(zhì)量管理。
（2）推廣加速康復外科。進一步推廣加速康復外科診療理念和診療模式在外科領域的應用，鼓勵二級及以上綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院制定專項工作計劃并推動實施。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身實際情況，遴選診療水平較高、條件比較成熟的臨床科室與病種優(yōu)先實施加速康復外科診療模式。堅持以病人為中心，建立由外科、麻醉科、手術室、輸血科、營養(yǎng)科、疼痛科、康復醫(yī)學科、護理等多學科協(xié)作醫(yī)療服務模式，構(gòu)建“診、治、管、康”全流程的加速康復外科高效醫(yī)療服務體系。
（3）提升疼痛綜合管理醫(yī)療服務質(zhì)量。積極推進醫(yī)院疼痛綜合管理試點工作，建立健全醫(yī)院疼痛綜合管理制度，規(guī)范管理流程，統(tǒng)籌各相關科室，建立聯(lián)動機制，加強科室之間的協(xié)作。鼓勵充分運用信息技術手段，開展全院疼痛綜合管理智慧化建設。醫(yī)院應加強對相關專業(yè)醫(yī)務人員（麻醉科、疼痛科等）的臨床培訓、模擬演練和考核測評，提升疼痛診療水平，為患者提供高質(zhì)量的疼痛診療服務，提高患者就醫(yī)滿意度。試點醫(yī)院應大力推廣疼痛綜合管理理念，發(fā)揮輻射帶動效應，通過幫扶、協(xié)作、接收進修等形式，將疼痛綜合管理經(jīng)驗向其他醫(yī)療機構(gòu)推廣。
2.多院區(qū)間服務更同質(zhì)。
（1）統(tǒng)一的質(zhì)量管理體系。落實專業(yè)委員會領導下的院、科兩級質(zhì)量安全管理責任制，實施包括醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感管理、臨床藥學等多院區(qū)統(tǒng)一質(zhì)控標準。根據(jù)院區(qū)資源及流程差異，允許因院施策，因科制宜，職能部門履行常態(tài)化監(jiān)管職責，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。
（2）一體化診療服務體系。以患者需求為導向，實現(xiàn)多院區(qū)掛號預約、檢查檢驗預約、床位調(diào)配一體化管理。強化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源調(diào)配及流轉(zhuǎn)機制，實現(xiàn)多院區(qū)專家資源、醫(yī)療服務資源平臺共享，做到“患者不動，專家動”。醫(yī)院應配備符合資質(zhì)的醫(yī)務人員成立轉(zhuǎn)運專班，確保住院患者院區(qū)轉(zhuǎn)運安全。
（3）多院區(qū)信息互聯(lián)互通。依托醫(yī)院信息化建設架構(gòu)，做到多院區(qū)“一套系統(tǒng)、一個標準、一份數(shù)據(jù)”，確?；颊吒髟簠^(qū)間電子病歷、影像、檢驗檢查等信息數(shù)據(jù)統(tǒng)一共享。同時，通過多院區(qū)線上審批、各流程打通的方式，保證患者綜合服務業(yè)務辦理突破院區(qū)限制壁壘，提升辦理效率。
3.質(zhì)量管理文化更普及。
（1）開展全員教育，提升質(zhì)量管理理念。建立醫(yī)院全員質(zhì)量管理培訓制度，強化質(zhì)量管理文化，對員工進行政策法規(guī)、管理能力、專業(yè)技能和質(zhì)量安全培訓與教育。建立質(zhì)量管理人員能力提升計劃，開展管理學知識、管理方法及工具、數(shù)據(jù)管理分析等培訓，壓實鑄牢全員質(zhì)量管理意識。通過開展醫(yī)療質(zhì)量月、質(zhì)量周等活動，宣傳質(zhì)量文化。
（2）強化運用管理工具，提升質(zhì)量改進水平。醫(yī)療機構(gòu)管理部門應熟練運用全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進。
三、工作安排
（一）籌劃準備階段（2023年9—10月）。各地各單位結(jié)合本地區(qū)（單位）實際，制定工作方案，量化具體任務舉措，落實工作責任，明確目標任務和進度安排，全面動員部署。
（二）組織實施階段（2023年11月—2025年10月）。各級衛(wèi)生健康行政部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)指導評估，及時解決共性問題。各醫(yī)療機構(gòu)認真梳理本單位服務質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)量等方面存在的問題和薄弱點，以問題為導向，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
（三）評估總結(jié)階段（2025年11—12月）。各地各單位全面開展自查自評，在此基礎上總結(jié)梳理質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗成效，建立完善長效工作機制。省衛(wèi)生健康委將挖掘各地各單位先進做法和典型經(jīng)驗，遴選典型案例并進行宣傳推廣。
四、工作要求
（一）加強組織領導。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分了解醫(yī)療質(zhì)量“強基提質(zhì)培優(yōu)”行動對推動醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的重要意義，主要負責同志要親自研究，統(tǒng)籌安排部署，明確責任分工，有序推進工作。
（二）落實主體責任。各級各類醫(yī)療機構(gòu)是行動的責任主體，醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是第一責任人，醫(yī)療機構(gòu)要落實落細各項工作，加強基礎醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療數(shù)據(jù)日常監(jiān)測、分析和反饋，持續(xù)做好醫(yī)療質(zhì)量提升工作。
（三）建立長效機制。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要借助此次行動，將基礎醫(yī)療安全融入日常醫(yī)療質(zhì)量管理中，全面提升醫(yī)療質(zhì)量水平，形成政府監(jiān)管、機構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長效機制。
（四）加強宣傳引導。各級衛(wèi)生健康行政部門、各級各類醫(yī)療機構(gòu)要從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，充分利用新媒體進行宣傳推廣，營造良好氛圍。對于優(yōu)秀案例予以通報表揚，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員參與行動的積極性。