各縣（市、區(qū)）衛(wèi)健局、東僑經濟技術開發(fā)區(qū)社會事務局，市屬各醫(yī)療單位：
??為貫徹落實國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《關于開展全面提升醫(yī)療質量行動（2023-2025年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕12號）和福建省衛(wèi)生健康委員會《關于印發(fā)福建省全面提升醫(yī)療質量行動工作方案（2023-2025年）的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)政〔2023〕72號）要求，深入推進健康寧德建設，全面提升我市醫(yī)療質量安全水平，保障群眾健康權益，我委制定了《寧德市全面提升醫(yī)療質量行動工作方案（2023-2025年）》現印發(fā)給你們，請認真組織實施，確保取得實效。
??市衛(wèi)健委醫(yī)政科聯系人：陳祥意，聯系電話：0593-2299001。
??市衛(wèi)健委中醫(yī)科聯系人：張丹楓，聯系電話：0593-2299537。
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??寧德市衛(wèi)生健康委員會
??2023年8月30日
??（此件主動公開）
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??寧德市全面提升醫(yī)療質量行動工作方案（2023-2025年）
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??為深入推進健康寧德建設，進一步深化我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質量安全水平，建設優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，保障人民群眾健康權益，根據國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《關于開展全面提升醫(yī)療質量行動（2023-2025年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕12號）和福建省衛(wèi)生健康委員會《關于印發(fā)福建省全面提升醫(yī)療質量行動工作方案（2023-2025年）的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)政〔2023〕72號）要求，結合我市實際，制定本工作方案。
??一、總體要求
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨中央、國務院重大決策和省委省政府、市委市政府工作部署，堅持把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展為主題，以提高供給質量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強全面質量安全管理，促進優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
??二、工作目標
??利用 3 年時間，在全行業(yè)進一步樹立質量安全意識，完善質量安全管理體系和管理機制，健全政府監(jiān)管、機構自治、行業(yè)參與、社會監(jiān)督的醫(yī)療質量安全管理多元共治機制，筑牢基礎醫(yī)療質量安全管理，落實醫(yī)療質量安全核心制度，提升醫(yī)療質量安全管理精細化、科學化、規(guī)范化程度，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對醫(yī)療服務的滿意度。
??三、行動范圍
??全市二級及以上醫(yī)療機構。
??四、組織管理
??市衛(wèi)健委負責全市行動方案的制定和組織實施，指導縣級衛(wèi)健行政部門、市級醫(yī)療質量控制中心（以下簡稱“市級質控中心”）、行業(yè)學（協）會、醫(yī)療機構分別推進工作。縣級衛(wèi)健行政部門負責本轄區(qū)具體實施方案的制定和落實，指導轄區(qū)內醫(yī)療機構及相關組織、單位落實工作要求和監(jiān)管責任，及時總結經驗并加強宣傳交流。
??各市級質控中心負責制訂本專業(yè)質量安全改進工作計劃并組織實施；監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質量安全情況，研究提出醫(yī)療質量安全改進目標和質控工作改進目標，加強質量安全改進策略研究，為衛(wèi)健行政部門管理工作提供技術支撐。其他各級質控組織按照分工落實工作。
??各級各類醫(yī)療機構是行動的責任主體，醫(yī)療機構主要負責人是第一責任人。醫(yī)療機構要按照本方案和轄區(qū)具體方案要求，強化醫(yī)療質量安全主體責任，完善醫(yī)療質量安全管理體系，落實各項具體工作任務，強化人員教育，培育質量安全文化，提升醫(yī)療質量安全水平。
??五、工作任務
??（一）加強基礎質量安全管理，夯實結構質量
??1.健全醫(yī)療質量管理組織體系。醫(yī)療機構進一步健全院、科兩級醫(yī)療質量安全管理體系，完善醫(yī)療質量管理委員會設置，明確醫(yī)療機構主要負責人為本機構醫(yī)療質量管理的第一責任人，并擔任醫(yī)療質量管理委員會主任，指定或成立專門部門具體負責醫(yī)療質量安全日常管理工作。完善業(yè)務科室醫(yī)療質量管理工作小組，明確科室主要負責人為本科室醫(yī)療質量管理的第一責任人， 并擔任醫(yī)療質量管理工作小組組長，指定專人負責日常具體工作。
??2.完善質量安全管理制度。醫(yī)療機構嚴格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機構各項質量安全管理制度，強化重點環(huán)節(jié)和重點領域的日常管理，結合本機構實際，細化完善并嚴格落實 18項醫(yī)療質量安全核心制度。
??3.優(yōu)化質量安全工作機制。醫(yī)療機構主要負責人每月召開醫(yī)療質量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質量安全工作。常態(tài)化開展醫(yī)療質量安全風險隱患排查，建立院周會反饋質量安全工作機制，創(chuàng)辦質量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫(yī)療質量安全改進工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫(yī)療質量安全工作。建立健全醫(yī)生自控、科室主控、醫(yī)院總控的醫(yī)療機構質控機制。
??4.加強醫(yī)務人員管理。醫(yī)療機構按照國家、省有關規(guī)定強化醫(yī)師、護士及醫(yī)技人員準入和執(zhí)業(yè)管理，在醫(yī)師、護士電子化注冊系統(tǒng)中嚴格審核并及時維護本機構相關數據。規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，推動醫(yī)師合理合規(guī)流動。落實醫(yī)師定期考核制度，嚴格把握簡易程序標準。以臨床診療指南、技術規(guī)范、操作規(guī)程等為重點，對全體醫(yī)務人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓及考核，不斷提升醫(yī)務人員業(yè)務能力。加強對醫(yī)療從業(yè)人員執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管，嚴肅查處違法違規(guī)和違反醫(yī)德醫(yī)風的診療行為。
??5.強化藥品器械管理。醫(yī)療機構依法依規(guī)確定本機構藥品器械供應目錄，適時調整本機構重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄、抗菌藥物分級管理目錄等，建立健全動態(tài)調整機制，進一步滿足臨床使用需求。加強重點監(jiān)控合理用藥藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設備、植入類器械等常用設備器械的管理，做好藥品不良反應及醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測報告，對不良反應（事件）多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規(guī)清退出供應目錄。嚴格加強毒麻精放等特殊管理藥品的管理，確保藥品貯存使用安全。
??6.規(guī)范醫(yī)療技術管理。醫(yī)療機構全面梳理本機構醫(yī)療技術臨床應用情況，以限制類技術、內鏡和介入技術等為重點加強質量安全管理，建立健全本機構醫(yī)療技術臨床應用評估制度。強化新技術、新項目機構內準入管理，完善應用培訓、技術授權和動態(tài)管理等相應的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質量安全的基礎上，加強新技術臨床應用和適宜技術推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術操作要嚴格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》要求，嚴格落實感控管理各項要求。
??7.提升急診質量。醫(yī)療機構強化院前醫(yī)療急救與院內急診的無縫銜接機制，暢通院前醫(yī)療急救與院內急診信息，強化預檢分診，優(yōu)化急診就診、綠色通道及院內轉科流程，提升院內心臟驟停患者復蘇成功率，縮短急診搶救室滯留時間。完善急危重癥患者，特別是心腦血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學科協作救治機制，提升患者救治效果?？h級醫(yī)院結合“千縣工程”項目，持續(xù)推進胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產婦救治、危重兒童和新生兒救治等急診急救“五大中心 ”建設。
??8.改善門診醫(yī)療質量。醫(yī)療機構建立健全門診質量管理制 度，完善門診質量管理體系，嚴格執(zhí)行首診負責制，加強門診專業(yè)人員和技術力量配備。優(yōu)化門診診療工作流程，強化信息支撐，提高門診患者預約掛號率，縮短門診患者預約后平均等待時間。優(yōu)化門診疑難病例會診和多學科門診診療服務，加強門診手術、門診化療、門診輸液等門診服務的質量安全管理，并把門診工作質量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內容。
??9.提高日間醫(yī)療質量。醫(yī)療機構進一步完善日間醫(yī)療質量管理組織體系，加強日間醫(yī)療病種和技術管理，強化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權管理，不斷擴充日間醫(yī)療服務范圍，提升日間醫(yī)療服務供給能力。建立日間醫(yī)療應急預案，完善日間醫(yī)療會診、轉診、搶救機制。加強日間醫(yī)療患者評估和隨訪，及時發(fā)現患者病情變化并予以干預，保障日間醫(yī)療患者安全。鼓勵有條件的醫(yī)院設置日間病房、日間治療中心等，規(guī)范相關制度、標準和質控指標，定期開展自我評估并持續(xù)改進。
??10.保障手術質量安全。醫(yī)療機構嚴格落實手術分級管理制度，強化手術分級和醫(yī)生授權動態(tài)管理，確保三、四級手術逐項授予和動態(tài)調整。全面加強手術患者術前評估、麻醉評估，落實術前討論制度及四級手術術前多學科討論制度，準確把握手術適應證和禁忌證，科學制訂手術方案。嚴格落實手術安全核查制度，強化圍手術期管理。落實手術質量安全提升行動，降低手術并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術期死亡等負性事件發(fā)生率，及時發(fā)現和消除手術質量安全隱患。到 2025年末，日間手術占擇期手術的比例進一步提升，全市三級醫(yī)院手術患者住院死亡率明顯下降、非計劃重返手術室再手術率不高于1.8‰，住院患者手術后獲得性指標發(fā)生率不高于7.5‰。
??11.提高患者隨訪質量。醫(yī)療機構積極開展患者隨訪工作，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務。根據不同疾病特點及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、形式和內容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄。重點加強四級手術、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點關注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預期再入院治療和不良轉歸等情況。
??12.優(yōu)化要素配置和運行機制。醫(yī)療機構進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，加快推進多學科協作機制（MDT）。落實“破壁”行動，鼓勵有條件的醫(yī)療機構聚焦區(qū)域內主要疾病、心腦血管疾病以及惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴重危害人民群眾健康的重大疾病，在保障醫(yī)療安全的基礎上，打破傳統(tǒng)學科劃分和專業(yè)設置壁壘，以多學科協作為基礎，探索專病中心建設，為患者提供重大疾病診療一站式服務。到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結直腸癌等專病的診療模式和組織形式有創(chuàng)新性突破，全市急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%，急性腦梗死再灌注治療率提升至 45%。
??（二）強化關鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質量
??13.嚴格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，合理應用臨床路徑和單病種質控等管理工具規(guī)范診療行為，嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
??14.全面加強患者評估。醫(yī)療機構在住院當日、圍手術（治療）期、特殊檢查治療前（后）、出院前等關鍵時間節(jié)點強化患者評估，重點加強對老年患者、具有重癥危險因素患者等特殊人群的評估工作。科學合理選擇評估流程、策略和工具，鼓勵運用信息化手段開展評估，提高評估的科學性、準確性。密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時進行再評估，根據評估情況科學調整診療方案，保障診療措施的及時性、規(guī)范性。
??15.提升三級查房質量。嚴格落實三級查房制度，按照規(guī)定的頻次、形式和內容開展查房，保障查房質量。倡導醫(yī)療、護理、藥學聯合查房，倡導中西醫(yī)聯合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調整診療方案。對四級手術患者和疑難危重患者要進行重點查房，推行多學科聯合查房。
??16.提升合理用藥水平。醫(yī)療機構要完善院內處方管理制度，規(guī)范醫(yī)師處方授權及醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經濟、適宜的合理用藥原則開具處方。以麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點監(jiān)控合理用藥目錄藥品等為重點，加強用藥監(jiān)測和合理用藥考核。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥教育與培訓，對不合理用藥行為及時采取干預措施。推行臨床藥師駐科服務模式，在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。
??17.提高檢查檢驗質量。醫(yī)療機構應建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強質控指標管理，促進醫(yī)療服務的標準化、同質化。加強室內質量控制，到2025年末，三級醫(yī)院室內質控項目開展率達到80%以上、二級醫(yī)院達到65%以上。加強即時檢驗（POCT）質量管理，制定切實可行的質量管理制度，重點關注室內質控、人員資質、結果報告等。積極開展室間質量評價工作，拓展室間質量評價項目，增強評價工作科學性，充分發(fā)揮質量管理對于推進醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認的重要作用。優(yōu)化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準確性。
??18.加強病歷質量管理。以提升病歷內涵質量和完整性、及時性為核心任務，強化病案管理及質控指標監(jiān)測，加強編碼管理和病歷質量培訓，規(guī)范病歷書寫。以病案首頁、首次病程、上級醫(yī)師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等反映診療計劃和關鍵過程的病歷內容為重點強化管理，提升醫(yī)療質量安全意識和水平。推行門（急）診結構化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。落實病歷內涵質量提升行動，以教育培訓、質控抽查、優(yōu)秀病案評比和宣傳交流為主要方式，引導醫(yī)療機構落實國家病歷書寫、管理和應用的相關規(guī)定，強化病歷內涵意識，提升病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范水平，更好體現臨床診療思維和過程。逐步提高病案首頁主要診斷編碼正確率、CT/MRI 檢查記錄符合率、抗菌藥物使用記錄符合率、手術相關記錄完整率，逐步降低不合理復制病歷發(fā)生率。到 2025 年末，病案首頁主要診斷編碼正確率應達到 90%以上。
??19.加強會診管理。進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強會診人員資質管理，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會診行為，追蹤會診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時，加強中醫(yī)、營養(yǎng)、康復、精神、檢驗、病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復治療對提升治療效果的積極作用。
??20.加強急難危重救治效果。醫(yī)療機構應進一步提升急難危重救治能力，做好相關人員、設備、藥品等儲備工作。以胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、呼吸診療中心建設為重點，普及推廣適宜技術。優(yōu)化綠色通道，暢通臨床科室間急危重癥患者銜接機制，重點加強急診科與重癥醫(yī)學科（重癥監(jiān)護病房）的銜接，確保急危重癥患者優(yōu)先救治。做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調配機制，保障各單元搶救設備和藥品可用。加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規(guī)范性。進一步落實急危重癥患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術能力。
??21.強化患者安全管理。醫(yī)療機構進一步提升醫(yī)務人員患者安全意識和對醫(yī)療質量（安全）不良事件的識別能力，強化醫(yī)療質量（安全）不良事件的主動報告，定期對患者醫(yī)療質量（安全）不良事件發(fā)生情況進行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進工作。落實患者安全專項行動，醫(yī)療機構開展全員參與覆蓋診療服務、基礎設施、應急處置全過程的安全隱患排查行動，優(yōu)化應急預案并加強演練。強化非懲罰性報告機制，提高識別能力，優(yōu)化報告途徑，鼓勵醫(yī)務人員報告不良事件，塑造良好的質量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動報告不良事件年均大于 2.5 例次。
??22.提供優(yōu)質護理。醫(yī)療機構鞏固優(yōu)質護理服務成果，持續(xù)擴大優(yōu)質護理服務覆蓋面，實現優(yōu)質護理服務擴面提質。嚴格落實護理核心制度，夯實基礎護理質量，做實責任制整體護理。優(yōu)化護理服務流程，提高專科護理能力，創(chuàng)新護理服務模式，強化人文護理關懷，開展延續(xù)護理服務，推進“無陪護”病房試點工作。充分發(fā)揮護理質控中心作用，完善護理質量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎和臨床需求開展持續(xù)改進工作，提高護理同質化水平。
??23.加強醫(yī)院感染預防與控制。醫(yī)療機構應健全醫(yī)院感染管理組織架構，加強專職人員配備，明確工作職責，并定期開展培訓。嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，落實院科兩級督導檢查。建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協同干預機制，應用信息化手段加強對重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點部位和重點人群的目標性監(jiān)測，降低并控制醫(yī)院感染風險。到2025年末，二級及以上醫(yī)院感染過程監(jiān)測信息化率達 80%以上，監(jiān)測數據上報率達 80%以上。
??（三）織密質量管理網絡，完善工作機制
??24.健全工作機制和質控體系。各級衛(wèi)健行政部門每季度召開至少1次專題會議，研究質控體系建設運行、推進質量安全提升行動計劃等相關工作。各級衛(wèi)健行政部門要強化對本級質控組織的建設、管理和考核，上級質控中心要加強對下級質控組織的指導，并根據需要逐步擴大質控工作覆蓋面，提高質控中心工作的規(guī)范化、科學化、專業(yè)化水平。落實“織網”行動要求，到2025年末，設置完成不少于46個市級質控中心和5個市級中醫(yī)質控中心，不少于99個縣級質控中心（組織）；質控工作逐步覆蓋住院、日間、門（急）診等全診療人群，其中心血管疾病、神經系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感、護理等專業(yè)質控中心（組織）實現市級全覆蓋，并延伸至 50%以上縣域。爭取2025年底前，市級衛(wèi)健行政部門發(fā)布轄區(qū)內醫(yī)療服務與質量安全年度報告，各市級質控中心發(fā)布本專業(yè)醫(yī)療服務與質量安全年度報告。
??25.加強質量安全信息公開。市級衛(wèi)健行政部門建立全市醫(yī)療機構質量安全排名、通報和信息公開制度，完善工作機制，充分調動行業(yè)重視程度和工作積極性。市級質控中心圍繞本專業(yè)年度質量安全情況進行監(jiān)測、分析和反饋，為此項工作提供技術支撐。
??26.完善“以質為先”的績效管理機制。醫(yī)療機構將醫(yī)療質量管理情況作為績效考核的重要依據，探索建立以醫(yī)療質量安全為導向的績效分配機制。將科室醫(yī)療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標；將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據。
??27.強化目標導向，優(yōu)化改進工作機制。聚焦年度國家醫(yī)療質量安全改進目標、各專業(yè)質控工作改進目標和患者安全目標，按照“行政部門主導、質控專業(yè)引領、醫(yī)療機構主體落實”的原則，各級衛(wèi)健行政部門堅持目標導向，強化管理；各級質控組織結合實際，細化轄區(qū)改進目標，確定目標改進幅度，制定目標改進實施策略，指導醫(yī)療機構實施，并做好目標改進評估工作；各醫(yī)療機構作為改進目標的主體，把推動目標實現作為年度質量安全管理工作重點，結合質量安全存在問題完善本院醫(yī)療質量管理指標體系，創(chuàng)新工作機制和方式方法，以點帶面提升質量安全水平。
??28.充分發(fā)揮考核評估指揮棒作用。各級衛(wèi)健行政部門充分發(fā)揮醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價、醫(yī)聯體績效考核、臨床?？圃u估、單病種質量評估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質量管理情況作為考核工作的重要內容，建立健全考核評估指標體系，充分利用信息化手段收集分析考核評估指標，督促指導醫(yī)療機構落實相關政策要求。
??29.加強中醫(yī)藥質控。醫(yī)療機構應將中醫(yī)醫(yī)療技術應用、中藥合理使用、中醫(yī)病案質量等，納入醫(yī)療質量管理。各級中醫(yī)藥主管部門應加強中醫(yī)藥質控機構設置和建設，督促指導所有醫(yī)療機構的中醫(yī)藥科室執(zhí)行國家和行業(yè)有關中醫(yī)診療技術規(guī)范，持續(xù)優(yōu)化完善中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。
??六、工作安排
??（一）部署階段（2023年8月）
??各級衛(wèi)健行政部門、二級及以上醫(yī)療機構結合實際制定實施方案。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)健局、東僑經濟技術開發(fā)區(qū)社會事務局以及市屬醫(yī)療機構應于9月8日前將本轄區(qū)本單位實施方案報送市衛(wèi)健委備案。
??（二）實施階段（2023年9月—2025年9月）
??各級衛(wèi)健行政部門按年度進行工作部署和工作總結，以專項行動為突破口推動工作任務全面落實。加強指導評估和調查研究，及時解決共性問題，發(fā)掘先進做法和典型經驗，遴選年度典型案例并進行宣傳推廣。各醫(yī)療機構要明確內部責任分工，認真開展自查和整改，建立并實施“臺賬式管理”，明確整改內容、整改目標、責任主體和整改時限，確保醫(yī)療質量得到明顯提升。
??（三）評估總結（2025年10月-12月）
??在各地總結的基礎上，市衛(wèi)健委對質量安全提升工作進行全面總結評估，提煉質量安全提升工作經驗，對工作中發(fā)掘的先進做法和典型經驗，組織宣傳推廣。
??各縣（市、區(qū)）衛(wèi)健局、東僑經濟技術開發(fā)區(qū)社會事務局以及市屬醫(yī)療機構應于每年5月25日、11月25日前將本轄區(qū)本單位工作總結報送市衛(wèi)健委，2025年11月25日前報送三年工作情況，相關材料報送聯系人郵箱。
??七、工作要求
??（一）提高認識，加強領導。各單位要充分認識開展全面提升醫(yī)療質量行動計劃的重要意義，以對人民健康高度負責任的態(tài)度抓好工作落實。各級衛(wèi)健行政部門負責同志和醫(yī)療機構主要負責人要親自抓，細化政策措施，明確責任分工，層層壓實責任，推進工作有序開展。
??（二）統(tǒng)籌推進，政策合力。各級衛(wèi)健行政部門要對照有關要求制定完善配套文件，充分利用醫(yī)院評審、績效考核、?？圃u估、區(qū)域醫(yī)療中心建設、衛(wèi)監(jiān)部門駐點監(jiān)督等工作抓手，形成政策合力，指導醫(yī)療機構落實落細醫(yī)療質量安全提升工作，推動醫(yī)療質量安全持續(xù)改進。
??（三）強化管理，務求實效。各級衛(wèi)健行政部門、質控組織和醫(yī)療機構要密切關注醫(yī)療質量安全管理領域前沿進展，吸納國內外先進管理經驗和方法，加強醫(yī)療質量安全管理相關學習培訓，推廣單病種管理、全面質量管理等醫(yī)療質量管理工具，提升質量安全管理科學化程度和管理效能。
??（四）宣傳引導，持續(xù)推進。各級衛(wèi)健行政部門和質控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，多種形式進行宣傳推廣，營造良好氛圍。各地各單位在組織實施過程中，要深入調查研究、不斷總結經驗，進一步鞏固全行業(yè)質量安全意識和“以病人為中心”服務理念，增強各方參與醫(yī)療質量安全管理的意愿，進一步提升行業(yè)社會認可度，完善醫(yī)療質量安全管理齊抓共管長效機制。