各醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市直醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《廣州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》《廣州市市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》等有關(guān)要求，將對本市醫(yī)療保障（醫(yī)療、生育保險(xiǎn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市直醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行2023年度綜合考核暨專項(xiàng)稽核工作（以下統(tǒng)稱：年度考核），并對市直醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行現(xiàn)場考核，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??一、考核范圍
??（一）考核對象
??1.對本市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診及住院、單純門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括廣鐵醫(yī)保中心管理的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和本市周邊地區(qū)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2023年1月至2023年12月期間內(nèi)履行協(xié)議、開展家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包服務(wù)的情況進(jìn)行考核；2023年新增的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入年度綜合考核范圍；2023年10月1日前存在協(xié)議關(guān)系的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入現(xiàn)場考核范圍。
??2.實(shí)施村鎮(zhèn)一體化的延伸網(wǎng)點(diǎn)（村衛(wèi)生站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不納入考核范圍。
??3.對本市市直醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2023年就醫(yī)服務(wù)情況進(jìn)行考核。
??（二）考核內(nèi)容
??1.廣州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)及藥品耗材采購政策，執(zhí)行服務(wù)協(xié)議書情況。
??2.廣州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況。
??3.市直醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)市直醫(yī)保政策、執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書情況。
??二、評分方式
??（一）醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)年度綜合考核評分方式
??1.門診及住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及僅開展血透、腹透業(yè)務(wù)的單純門診評分方式
??2023年年度綜合考核得分?jǐn)?shù)＝醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)考核評分?jǐn)?shù)×100%
??未參加廣州藥品及耗材集團(tuán)采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2023年年度綜合考核得分?jǐn)?shù)=醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)考核評分?jǐn)?shù)÷90%
??僅開展血透、腹透業(yè)務(wù)的單純門診，2023年年度綜合考核得分?jǐn)?shù)＝醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)考核評分?jǐn)?shù)÷85%
??僅開展血透、腹透業(yè)務(wù)的單純門診且未參加廣州藥品及耗材集團(tuán)采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2023年年度綜合考核得分?jǐn)?shù)＝醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)考核評分?jǐn)?shù)÷75%
??未能開展現(xiàn)場考核的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)考核評分?jǐn)?shù)=本機(jī)構(gòu)原始得分-轄區(qū)現(xiàn)場考核項(xiàng)目平均扣分
??2.單純門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評分方式
??2023年年度綜合考核得分?jǐn)?shù)＝醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)門診考核項(xiàng)目評分?jǐn)?shù)×100%
??未參加廣州藥品及耗材集團(tuán)采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2023年年度綜合考核得分?jǐn)?shù)＝醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)門診考核項(xiàng)目評分?jǐn)?shù)÷90%
??（二）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評分方式
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年度考核得分=家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核得分×30%+簽約參保人就診情況得分×30%+現(xiàn)場考核得分×40%
??未能開展現(xiàn)場考核的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)場考核得分=當(dāng)年度全市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場考核平均得分
??三、考核程序
??（一）考核自評
??1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)考核內(nèi)容開展自查自評工作，如實(shí)填寫自評表及《關(guān)于對申報(bào)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用賬務(wù)處理情況的自查報(bào)告》。
??2.門診及住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在現(xiàn)場檢查時(shí)提交自評表及自查報(bào)告。單純門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在2023年11月30日前提交自評表及自查報(bào)告。
??（二）現(xiàn)場考核
??1.醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)場考核：實(shí)施考核時(shí)段截至12月底，對門診及住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面進(jìn)行現(xiàn)場考核，單純門診視情況進(jìn)行現(xiàn)場考核，對僅開展血透、腹透業(yè)務(wù)的單純門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照附件1開展醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)場考核?，F(xiàn)場考核具體時(shí)間由廣鐵醫(yī)保中心、各分中心自行通知。
??2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、生育保險(xiǎn)、市直醫(yī)?，F(xiàn)場考核：在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)場考核時(shí)，一并開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、生育保險(xiǎn)、市直醫(yī)?，F(xiàn)場考核。
??（三）綜合評審
??1.醫(yī)療保險(xiǎn)日常履行協(xié)議評分
??圍繞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)辦理、醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算、監(jiān)督檢查處理、信訪投訴調(diào)查等內(nèi)容，形成醫(yī)療保險(xiǎn)日常履行協(xié)議評分。
??2.綜合評審
??對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)年度現(xiàn)場考核情況、醫(yī)療保險(xiǎn)日常履行協(xié)議情況、生育保險(xiǎn)考核情況、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核情況等進(jìn)行匯總和綜合評審。
??（四）情況反饋
??廣鐵醫(yī)保中心、各分中心將年度考核情況向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋，對存在異議的情況進(jìn)行復(fù)核。
??（五）考核結(jié)果評定
??對各考核評分內(nèi)容的實(shí)際得分做標(biāo)準(zhǔn)化處理，形成千分制的各考核評分內(nèi)容評分?jǐn)?shù)。
??四、考核要求
??請各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視此項(xiàng)工作，嚴(yán)格按照本通知的規(guī)定程序和要求，認(rèn)真進(jìn)行自評，客觀、真實(shí)地報(bào)送有關(guān)材料，積極配合考核工作。如有虛報(bào)、瞞報(bào)等弄虛作假情況或不配合考核相關(guān)工作的，將按考核不及格處理。如有疑問，請與廣鐵醫(yī)保中心或醫(yī)保分中心聯(lián)系。
??為做好有關(guān)廉政工作，請各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)場考核后協(xié)助填寫好《2023年度考核現(xiàn)場檢查工作廉政反饋表》郵寄至廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心1005室（地址：越秀區(qū)梅東路28號，郵編：510600），請于現(xiàn)場考核結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)寄出，逾期視為無意見。
??專此通知。
??廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心
??2023年10月9日