各設(shè)區(qū)市衛(wèi)健委、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，委直屬各醫(yī)療單位，福建醫(yī)科大學(xué)、福建中醫(yī)藥大學(xué)各附屬醫(yī)院：
??為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕3號(hào)）、《基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十四五”行動(dòng)計(jì)劃》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2022〕3號(hào)）、《中西醫(yī)協(xié)同“旗艦”醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目管理辦法》（國(guó)中醫(yī)藥綜結(jié)合發(fā)〔2023〕4號(hào)）等文件中關(guān)于創(chuàng)新中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療模式、完善中醫(yī)藥公共衛(wèi)生服務(wù)能力的要求，在總結(jié)提煉廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院開(kāi)展糖尿病“三師共管”中西醫(yī)協(xié)同診療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)糖尿病“三師共管”）經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，經(jīng)研究，現(xiàn)就開(kāi)展糖尿病“三師共管”中西醫(yī)協(xié)同診療模式試點(diǎn)工作通知如下：
??一、工作目標(biāo)
??糖尿病“三師共管”中西醫(yī)協(xié)同診療模式是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建以?xún)?nèi)分泌（糖尿?。?zhuān)科醫(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師為核心的中西醫(yī)協(xié)同團(tuán)隊(duì)，依托智能化、信息化平臺(tái)，為轄區(qū)糖尿病患者提供全方位、全生命周期的中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防、診治、管理服務(wù)模式。
??工作目標(biāo)：2024年-2025年在全省建設(shè)一批糖尿病“三師共管”試點(diǎn)建設(shè)單位，加強(qiáng)糖尿病“三師共管”中西醫(yī)協(xié)同多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)和人才隊(duì)伍建設(shè)，推動(dòng)中西醫(yī)協(xié)同規(guī)范防治下沉服務(wù)基層，促進(jìn)基層糖尿病中醫(yī)藥診療率逐步提高，基層糖尿病防治水平明顯提升。
??二、建設(shè)內(nèi)容
??（一）擴(kuò)大“三師共管”試點(diǎn)范圍。一段時(shí)間以來(lái)，我省在廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院、廈門(mén)市中醫(yī)院、晉江市中醫(yī)院等多家單位，探索開(kāi)展了糖尿病“三師共管”分級(jí)診療試點(diǎn)工作。近期將面向全省各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，遴選一批糖尿病“三師共管”試點(diǎn)建設(shè)單位。
??（二）建立“防治管”服務(wù)機(jī)制。試點(diǎn)建設(shè)單位以糖尿病“三師共管”門(mén)診服務(wù)為抓手，建立“三師圍繞患者管，指標(biāo)癥狀一起看，提升基層上下聯(lián)，線(xiàn)上線(xiàn)下不間斷”的工作協(xié)同機(jī)制，針對(duì)糖尿病前期、糖尿病及其并發(fā)癥和其他代謝疾病開(kāi)展規(guī)范化、中西醫(yī)結(jié)合、連續(xù)服務(wù)，構(gòu)建中醫(yī)師參與共同診療、管理糖尿病的多學(xué)科協(xié)同診療機(jī)制，逐步形成基層糖尿病中西醫(yī)結(jié)合“防、治、管”一體化服務(wù)機(jī)制。
??（三）打造多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)。“三師共管”團(tuán)隊(duì)由1名內(nèi)分泌糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以是全科醫(yī)生）、1名中醫(yī)師（或兼通內(nèi)分泌糖尿病和中醫(yī)的醫(yī)師）、1-2名健康管理師（專(zhuān)科護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)技人員）組成，按照《糖尿病三師共管診療模式應(yīng)用指南》《糖尿病三師共管臨床手冊(cè)》規(guī)范要求，根據(jù)患者病情階段制定診療方案。加大基層糖尿病專(zhuān)科人才培養(yǎng)力度，著力培養(yǎng)同時(shí)掌握內(nèi)分泌（糖尿病）和中醫(yī)內(nèi)科技能的“西學(xué)中”和“中學(xué)西”人才。開(kāi)展糖尿病防治管理相關(guān)指南培訓(xùn)，打造糖尿病中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。
??（四）銜接家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。鼓勵(lì)支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與糖尿病“三師共管”試點(diǎn)，支持基層醫(yī)務(wù)人員尤其是家庭醫(yī)生加入“三師共管”團(tuán)隊(duì)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)、醫(yī)聯(lián)（共）體牽頭醫(yī)院要指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，指導(dǎo)做好糖尿病“三師共管”與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的銜接，完善績(jī)效考核激勵(lì)機(jī)制。
??（五）發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體資源優(yōu)勢(shì)。各醫(yī)聯(lián)（共）體要調(diào)動(dòng)專(zhuān)家資源，引導(dǎo)符合條件的二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師加入糖尿病“三師共管”隊(duì)伍，鼓勵(lì)支持退休臨床醫(yī)師參與糖尿病“三師共管”服務(wù)。通過(guò)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、適宜技術(shù)推廣、健康管理等指導(dǎo)完善工作機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量。各地要通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下、長(zhǎng)短期結(jié)合等方式，加強(qiáng)轄區(qū)專(zhuān)科（全科）醫(yī)生培訓(xùn)，提升糖尿病的診療和管理規(guī)范化水平。
??（六）建設(shè)智能化信息系統(tǒng)。鼓勵(lì)和支持有條件的地市依托現(xiàn)有基層衛(wèi)生相關(guān)信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)糖尿病“三師共管”模塊，也可因地制宜探索開(kāi)發(fā)應(yīng)用智能信息系統(tǒng)。在開(kāi)發(fā)應(yīng)用信息系統(tǒng)過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的隱私和個(gè)人信息的保密。利用互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開(kāi)展動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)，開(kāi)發(fā)運(yùn)用APP、小程序、社交軟件等互聯(lián)網(wǎng)工具實(shí)現(xiàn)患者院外線(xiàn)上管理。逐步實(shí)現(xiàn)糖尿病診療和管理信息在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互通共享。
??三、實(shí)施步驟
??（一）遴選推薦試點(diǎn)建設(shè)單位（2023年12月）。各地市參照糖尿病“三師共管”試點(diǎn)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（附件1），組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展申報(bào)，初步審核、遴選后報(bào)省衛(wèi)健委。省屬醫(yī)療衛(wèi)生單位直接向省衛(wèi)健委申報(bào)。中西醫(yī)協(xié)同“旗艦”醫(yī)院、“旗艦”科室、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科等項(xiàng)目單位應(yīng)積極申報(bào)。各地各單位請(qǐng)于2023年12月30日前將試點(diǎn)建設(shè)單位申報(bào)表（附件2）報(bào)送至省衛(wèi)健委中醫(yī)處。
??（二）培訓(xùn)試點(diǎn)建設(shè)單位（2024年1月至2024年3月）。省衛(wèi)健委委托中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)基層糖尿病防治專(zhuān)家指導(dǎo)委員會(huì)作為指導(dǎo)單位，在廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院等機(jī)構(gòu)設(shè)立培訓(xùn)基地開(kāi)展“三師共管”糖尿病推廣培訓(xùn)。
??（三）指導(dǎo)推廣驗(yàn)收階段（2024年4月至2025年6月）。試點(diǎn)推廣工作由省衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)，試點(diǎn)建設(shè)單位在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)基層糖尿病防治專(zhuān)家指導(dǎo)委員會(huì)業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，對(duì)照糖尿病“三師共管”試點(diǎn)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（附件1）開(kāi)展工作；2025年1-6月，由省衛(wèi)健委組織驗(yàn)收。
??四、工作要求
??（一）建立完善績(jī)效薪酬制度。各地各單位要完善優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的激勵(lì)機(jī)制，建立以糖尿病“三師共管”服務(wù)對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿(mǎn)意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制、簽約居民基層就診比例等為核心內(nèi)容的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，考核結(jié)果與績(jī)效分配掛鉤。鼓勵(lì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)糖尿病“三師共管”醫(yī)師參與管理或工作量等，予以績(jī)效傾斜。?
??（二）完善“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”保障機(jī)制。試點(diǎn)成效突出的單位可在中西醫(yī)協(xié)同“旗艦”醫(yī)院、“旗艦”科室、重大疑難疾病中西醫(yī)臨床協(xié)作、非中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥科室建設(shè)等項(xiàng)目遴選中予以?xún)A斜。各地各單位要主動(dòng)協(xié)調(diào)醫(yī)保部門(mén)，推動(dòng)研究制定相關(guān)措施，支持、鼓勵(lì)糖尿病“三師共管”試點(diǎn)推廣工作。根據(jù)福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)等四部門(mén)印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施方案》（閩衛(wèi)基層〔2022〕91號(hào)），落實(shí)家庭醫(yī)生簽約的糖尿病“三師共管”居民到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院住院，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)不設(shè)二次起付標(biāo)準(zhǔn)的政策。
??（三）強(qiáng)化監(jiān)測(cè)考評(píng)和宣傳引導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)要利用信息化手段加強(qiáng)對(duì)糖尿病“三師共管”服務(wù)情況和中醫(yī)藥參與率的效果監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。及時(shí)總結(jié)宣傳轄區(qū)糖尿病“三師共管”的優(yōu)勢(shì)、特色和典型經(jīng)驗(yàn)。
??五、聯(lián)系方式
??（一）省衛(wèi)健委中醫(yī)藥管理處
??聯(lián)系人：陳曉芩，電話(huà)（兼?zhèn)髡妫?591-87859750
??（二）中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)基層糖尿病防治專(zhuān)家指導(dǎo)委員會(huì)
??聯(lián)系人：張智海，電話(huà)：0592-2137973
??（三）廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院
??聯(lián)系人：許中，電話(huà)：0592-2137277，傳真：0592-2139571
福建省衛(wèi)生健康委員會(huì) 福建省中醫(yī)藥管理局
2023年11月27日