各市（含定州、辛集市）衛(wèi)生健康委（局），雄安新區(qū)管委會公共服務局，委屬委管醫(yī)療機構：
??為進一步加強醫(yī)療質量安全管理，規(guī)范醫(yī)療質量管理與控制中心建設和管理，我委根據(jù)《醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定》等要求，結合河北實際，組織制定了《河北省醫(yī)療質量管理與控制中心管理辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
河北省衛(wèi)生健康委
2023年9月26日
河北省醫(yī)療質量管理與控制中心管理辦法
第一章? 總? 則
??第一條?為加強醫(yī)療質量安全管理，完善醫(yī)療質量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質量管理與控制中心（以下簡稱“質控中心”）的建設與管理，根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定》等法律法規(guī)文件，制定本辦法。
??第二條?本辦法所稱質控中心是指縣級以上衛(wèi)生健康行政部門為提高醫(yī)療質量安全和服務水平，促進醫(yī)療質量安全同質化，實現(xiàn)醫(yī)療質量安全持續(xù)改進，根據(jù)需要組建、委托或者指定的醫(yī)療質量控制組織。
??第三條?質控中心按照衛(wèi)生健康行政部門級別，分為省級、市級（含定州、辛集市和雄安新區(qū)，下同）和縣級（含市、區(qū)，下同）質控中心（組）。
??質控中心按照專業(yè)領域和工作方向分為臨床類、醫(yī)技類和管理類等。
??第四條?各級衛(wèi)生健康行政部門負責本級質控中心的規(guī)劃、設置、管理和考核。
??第五條?質控中心設置應以醫(yī)療質量安全管理工作實際需要為基礎，同一專業(yè)領域和工作方向原則上只設定一個本級質控中心。
??第六條?市級衛(wèi)生健康行政部門應當參照省級質控中心設置情況，設立或指定相應市級質控中心對接工作。
??第七條?各級衛(wèi)生健康行政部門每年度應當將本級質控中心設置和調整情況向上一級衛(wèi)生健康行政部門備案，并向社會公布。
第二章 職責和產生機制
??第八條?省級質控中心在省衛(wèi)生健康委領導下開展以下工作:
??（一）分析本專業(yè)省內外醫(yī)療質量安全現(xiàn)狀，研究制訂全省醫(yī)療質量控制規(guī)劃、標準、方案和具體措施。
??（二）推廣醫(yī)療質量控制和標準化理念，推動實施本專業(yè)質控指標、標準和質控安全改進目標及綜合策略。
??（三）加強信息化建設，建立本專業(yè)質量控制信息數(shù)據(jù)庫，定期收集、分析醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)，發(fā)布質控信息，編寫年度醫(yī)療服務與質量安全報告。
??（四）定期評價各單位醫(yī)療質量狀況、存在問題，并科學、客觀、公正提出改進意見和建議，以書面形式向質控單位反饋質控信息。
??（五）擬定全省本專業(yè)人才發(fā)展規(guī)劃，加強本專業(yè)質量安全管理人才隊伍建設，組織開展質控培訓，落實醫(yī)療質量與控制工作要求。
??（六）推廣實施本專業(yè)臨床路徑管理和單病種質量控制要求。
??（七）協(xié)助制定本專業(yè)醫(yī)療技術臨床應用事中事后評估標準、評估程序并定期評估。
??（八）組建全省本專業(yè)質控網(wǎng)絡，指導市、縣級質控中心和醫(yī)療衛(wèi)生機構開展醫(yī)療質量安全管理與控制工作。
??（九）承擔省衛(wèi)生健康委交辦的其他任務。
??第九條?市、縣級質控中心在本級衛(wèi)生健康行政部門領導下，參照省級質控中心職責，細化醫(yī)療質量安全管理要求和措施并組織實施。
??第十條?省級質控中心的設置按照以下流程進行：
??（一）省衛(wèi)生健康委根據(jù)工作需要提出設置規(guī)劃，明確專業(yè)領域和工作方向，并提出擬承擔相關專業(yè)質控中心工作單位（以下稱“質控中心掛靠單位”）所需的條件。
??（二）擬申請質控中心掛靠單位的市級機構或組織應先向所在市級衛(wèi)生健康行政部門提出申請，并經(jīng)市級衛(wèi)生健康行政部門初步遴選后，向省衛(wèi)生健康委推薦不超過1家備選單位。
??省衛(wèi)生健康委委屬委管單位（以下簡稱“委屬委管單位”）可直接向省衛(wèi)生健康委提出申請。
??（三）省衛(wèi)生健康委組織競選答辯，并根據(jù)答辯情況，確定質控中心掛靠單位和質控中心主任。
??（四）對擬同意成為質控中心掛靠單位和質控中心主任的，應當以適當方式向社會公示。公示無異議后，方可作出同意決定。
??第十一條?省級質控中心掛靠單位應具備下列基本條件：
??（一）具備開展質控工作所需的辦公場所、設備、設施及專職人員，并保障開展質控工作所需的經(jīng)費。
??（二）單位信息化水平能夠實現(xiàn)本專業(yè)質控數(shù)據(jù)信息采集、分析，并能夠滿足質量控制工作需要。
??（三）申請臨床專業(yè)質控中心的單位原則上應當為三級甲等醫(yī)院，醫(yī)療質量安全管理與控制體系完善，質量管理成效明顯，診療技術規(guī)范、質控標準和程序等相關規(guī)章制度健全。
??（四）所申請專業(yè)綜合實力較強，在省內或國內具有明顯技術優(yōu)勢和影響力，?？疲▽W科）帶頭人在省內或國內具有較高學術地位和威望。
??（五）已開展相關專業(yè)醫(yī)療質控工作，有較好質控工作基礎和實踐經(jīng)驗。
??（六）三年內未發(fā)生嚴重違法違規(guī)和重大醫(yī)療質量安全事件。
??（七）積極開展本專業(yè)臨床路徑管理和單病種質量控制工作。
??（八）能夠承擔省衛(wèi)生健康委交辦的質控工作任務。
??第十二條?申請質控中心掛靠單位需向相應衛(wèi)生健康行政部門提交下列材料：
??（一）本單位基本情況，包括《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件、相關專業(yè)診療技術規(guī)范、內部質控標準程序、組織體系和規(guī)章制度。
??（二）本單位醫(yī)療質量安全管理領域工作情況和取得的成效。
??（三）擬申請專業(yè)人員結構、技術能力、學術地位和設備設施條件。
??（四）相關專業(yè)臨床路徑管理、單病種質量控制工作開展情況和已取得的成效。
??（五）擬推薦作為質控中心主任的資質條件，擬為質控中心準備的專(兼)職人員數(shù)量、辦公場所、設備、設施和經(jīng)費情況。
??（六）擬申請專業(yè)的質控工作思路與計劃。
??（七）本單位信息化建設情況（含本專業(yè)質控工作開展情況）。
??第十三條?答辯評委專家組由熟悉掌握醫(yī)療質量安全管理法律法規(guī)規(guī)章制度，具有良好的職業(yè)道德和專業(yè)技術能力等人員組成。答辯評委專家組工作實行回避制度和責任追究制度。
第三章 運行和監(jiān)督管理
??第十四條?各級衛(wèi)生健康行政部門應當積極爭取本級財政部門支持，設立質控專項經(jīng)費，為本級質控中心開展工作提供必要的支持。醫(yī)療衛(wèi)生機構應當積極配合各級質控中心在轄區(qū)內依法依規(guī)開展質控工作。
??第十五條?質控中心掛靠單位應當為質控中心開展工作提供保障，包括必要的辦公場所、設備、設施、人員和經(jīng)費等。
??第十六條?質控中心應當根據(jù)需要建立工作例會、專家管理、經(jīng)費管理、信息安全、考核評價等管理制度并組織實施。
??第十七條?質控中心主任由掛靠單位推薦并報請相應衛(wèi)生健康行政部門審核同意后確定，并符合下列條件：
??（一）具有較好的職業(yè)品德和行業(yè)責任感，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻。
??（二）具有較強的業(yè)務能力，熱心醫(yī)療質量安全管理工作，熟悉、掌握有關法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療質量安全管理知識。
??（三）具有較強的組織協(xié)調能力，在本中心質控區(qū)域和本專業(yè)領域有較高學術地位和威望。
??（四）身體健康，年齡原則上不超65周歲，身體狀態(tài)良好，工作時間充裕，能夠勝任質控中心主任工作。
??（五）衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他條件。
??第十八條?質控中心主任的主要職責：
??（一）負責組織轄區(qū)內本專業(yè)質量控制的日常工作；?
??（二）組織本質控中心成員學習貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關方針政策、法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、指南和國家標準、行業(yè)標準、地方標準，研究和學習、推廣國內外本專業(yè)質控工作的先進經(jīng)驗和適宜新理論、新技術、新方法；
??（三）組織制訂與修訂轄區(qū)內本專業(yè)質控規(guī)劃與實施計劃，建立健全轄區(qū)內本專業(yè)質控指標體系，收集、統(tǒng)計、分析和評價相關指標信息，并對質控信息真實性進行抽查復核；
??（四）定期報告轄區(qū)內本專業(yè)質控情況、存在問題、對策、意見和建議；
??（五）完成衛(wèi)生健康行政部門交辦的其他任務。
??第十九條?質控中心主任因故不能繼續(xù)履職的，由掛靠單位在1個月內重新推薦人選，并報請相應衛(wèi)生健康行政部門審核同意后確定。
??第二十條?省、市級質控中心應當成立專家委員會，縣（區(qū)）級質控中心可成立專家組，為本中心質控工作提供技術支撐并落實具體工作。
??第二十一條?各質控中心專家委員會（組）設置應當符合實際工作需要和下列要求：
??（一）每個質控中心設立1個專家委員會。本中心掛靠單位委員數(shù)量不超過3名。人員包括醫(yī)院管理、臨床、醫(yī)技等在職人員，兼顧地域分布。
??（二）專家委員會設主任（即質控中心主任）1名，負責質控中心全面工作；設副主任3-5名，其中最多1名由掛靠單位專家擔任，協(xié)助主任負責質控中心全面工作；設至少1名專職秘書，負責質控中心日常工作。
??第二十二條?省級質控中心專家委員會成員由市級衛(wèi)生健康行政部門和委屬委管單位推薦，質控中心主任審核提名，報省衛(wèi)生健康委審核同意后確定。
??第二十三條?省級質控中心專家委員會任期為4年。
??第二十四條?省級質控中心可以根據(jù)工作需要成立亞專業(yè)質控專家組，亞專業(yè)質控專家組設置安排應當報省衛(wèi)生健康委審核同意后確定。
??亞專業(yè)質控專家組組長應當同時為專家委員會委員。專家組成員由市級衛(wèi)生健康行政部門和委屬委管單位推薦，質控中心主任和亞專業(yè)質控專家組組長審核提名，報省衛(wèi)生健康委審核同意后確定。
??第二十五條?各級質控中心應制定并組織實施本專業(yè)質控工作規(guī)劃和年度工作計劃，工作計劃應遵循可操作、易量化原則，相關具體工作任務應明確完成時限；應按要求向本級衛(wèi)生健康行政部門和上級質控中心上報年度工作計劃和工作總結。
??各級質控中心開展年度工作計劃之外的重要活動與安排應當提前向同級衛(wèi)生健康行政部門報告。
??第二十六條?各級質控中心工作經(jīng)費應實行預算管理，嚴格按照預算計劃支出，專款專用。質控中心工作經(jīng)費納入掛靠單位財務部門統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行掛靠單位財務管理要求。質控中心應遵守相關財務規(guī)定，確保經(jīng)費規(guī)范管理和使用。
??第二十七條?各級質控中心應充分利用信息化手段加強質控工作，按照有關規(guī)定制定并落實網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全管理相關制度，使用符合網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全規(guī)定的信息系統(tǒng)收集、存儲、分析數(shù)據(jù)，保障網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全。
??第二十八條?各級質控中心應在規(guī)定范圍內使用數(shù)據(jù)資源。使用醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)資源發(fā)表文章、著作等成果，應報請本級衛(wèi)生健康行政部門審核，注明數(shù)據(jù)來源，并將質控中心作為第一單位。
??第二十九條?各級質控中心以質控中心名義印制文件的，按照相應衛(wèi)生健康行政部門相關規(guī)定執(zhí)行。
??第三十條?質控中心應當嚴格按照以下規(guī)定開展工作：
??（一）未經(jīng)本級衛(wèi)生健康行政部門同意，不得以質控中心名義開展與質控工作無關的活動。
??（二）不得以質控中心名義委托或以合作形式違規(guī)變相委托其他單位和個人開展質控活動。
??（三）不得以質控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經(jīng)費開展工作。
??（四）不得以質控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動。
??（五）不得違規(guī)刻制印章、違規(guī)以質控中心名義印制紅頭文件。
??（六）不得以質控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書。
??（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)資源用于與質控工作無關的其他研究，或利用醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)資源進行營利性、違反法律法規(guī)的活動。
??第三十一條?專家委員會（組）、亞專業(yè)專家組成員以及質控中心相關工作人員應嚴格遵守法律法規(guī)和質控工作有關規(guī)定，不得以專家委員和質控中心工作人員名義違規(guī)舉辦或參加營利性活動，不得借助質控工作違規(guī)謀取私利。
??第三十二條?質控中心應加強對本中心專家委員和工作人員的日常管理與考核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應立即糾正并在職責范圍內依規(guī)處理；考核不合格的，限期整改；整改仍達不到要求的，取消成員資格，所在單位或下級衛(wèi)生健康行政部門重新推薦，質控中心主任審核后，報同級衛(wèi)生健康行政部門審核同意。
??第三十三條?各級衛(wèi)生健康行政部門應當建立本級質控中心監(jiān)督管理和動態(tài)調整機制，對質控中心實施動態(tài)管理和調整。
??第三十四條?省衛(wèi)生健康委建立省級質控中心年度考核機制，將質控中心職責履行情況、掛靠單位對質控中心工作支持情況列入考核范圍，對質控中心及掛靠單位實行動態(tài)管理。考核結果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個等次。
??各級質控中心可對本專業(yè)下一級質控中心工作進行年度指導評估。評估結果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個等次。
??第三十五條?省衛(wèi)生健康委根據(jù)年度考核結果，按照4年一個管理周期對省級質控中心掛靠單位進行動態(tài)管理：
??（一）對符合下列條件之一的質控中心，掛靠單位不做調整：
??1.管理周期內4次年度考核結果均為良好及以上等次的；
??2.管理周期內2次年度考核結果為優(yōu)秀，且未出現(xiàn)不合格的。
??（二）管理周期內發(fā)生2次年度考核不合格的，立即解除質控中心主任，由掛靠單位重新推薦。仍考核不合格的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位4年內不參與本專業(yè)遴選。
??（三）掛靠屆滿按照本辦法重新遴選質控中心掛靠單位的，原掛靠單位可參與遴選。
??第三十六條?省級質控中心出現(xiàn)本辦法第三十條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，立即解除掛靠關系并重新遴選掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選，且4年內不得申請作為新成立其他專業(yè)質控中心掛靠單位。
??第三十七條?省級質控中心專家委員會（組）及亞專業(yè)專家組調整周期為4年。質控中心解除掛靠關系后，專家委員會（組）及亞專業(yè)專家組同時解散。
??第三十八條?省級質控中心專家委員會（組）及亞專業(yè)專家組專家出現(xiàn)第三十一條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，或長期不承擔質控中心工作任務的，應及時調出專家委員會（組）及亞專業(yè)專家組。由所在單位或市級衛(wèi)生健康行政部門重新推薦，質控中心主任審核提名，報省衛(wèi)生健康委審核同意。
質控中心工作人員出現(xiàn)第三十一條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，由掛靠單位依法依規(guī)予以處理。
??第三十九條?質控工作相關資料由質控中心妥善保存，紙質資料須轉換成電子版進行保存。質控中心掛靠單位變更時，原掛靠單位應當封存質控工作相關紙質資料和電子版資料，并按照衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的時限，將電子版資料副本以及質控管理網(wǎng)絡、信息化平臺、管理權限和質控數(shù)據(jù)等一并轉交新掛靠單位，確保本專業(yè)質控工作有序、無縫銜接。
第四章? 附? 則
??第四十條?市、縣級衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)本辦法和本轄區(qū)質控工作需要，制定轄區(qū)內質控中心管理辦法或規(guī)定。
??第四十一條?本辦法由省衛(wèi)生健康委負責解釋。
??第四十二條?本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年。