為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，構(gòu)建多元復(fù)合醫(yī)保支付體系，更好保障參保群眾的康復(fù)醫(yī)療需求，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，現(xiàn)將《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)管理辦法（試行）》向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)建議，時(shí)間截至2024年12月17日。歡迎各界人士通過(guò)郵件、信函等方式提出意見(jiàn)和建議。
通訊地址：黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)中山路68號(hào)（黑龍江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處收），郵編：150036。
電子郵箱：hljybzf@126.com。
黑龍江省醫(yī)療保障局辦公室
2024年12月2日
黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)管理辦法（試行）
為深入貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》《中共黑龍江省委?黑龍江省人民政府關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》《黑龍江省醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展若干措施》等文件精神，總結(jié)前期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革對(duì)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的推動(dòng)作用，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)管理，制定本辦法。
一、付費(fèi)原則
建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付機(jī)制，遴選中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種并開(kāi)展按療效價(jià)值付費(fèi)，以此鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮特色優(yōu)勢(shì)、推動(dòng)中醫(yī)特色?？茖２「哔|(zhì)量發(fā)展、提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效、更好地滿足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)需求。
二、覆蓋范圍
（一）病種遴選。按照“優(yōu)勢(shì)突出、臨床成熟、療效確切、安全可控”的原則，在國(guó)家中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種基礎(chǔ)上，結(jié)合我省實(shí)際和按療效價(jià)值付費(fèi)特點(diǎn)，廣泛征求各統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家意見(jiàn)，制定全省按療效價(jià)值付費(fèi)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種目錄（詳見(jiàn)附件1），并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（二）實(shí)行地區(qū)?？紤]中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分布和各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)特色，經(jīng)綜合評(píng)估首批試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的成效，確定在原有試點(diǎn)城市的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)圍至全省已實(shí)行DIP付費(fèi)的全部統(tǒng)籌區(qū)（詳見(jiàn)附件2）。
（三）付費(fèi)范圍?；踞t(yī)保參保人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”）在實(shí)行DIP付費(fèi)地區(qū)的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的費(fèi)用，符合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)范圍的，基本醫(yī)保按療效價(jià)值與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受影響。
三、付費(fèi)規(guī)則
（一）明確病種管理規(guī)范。各實(shí)行DIP付費(fèi)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格執(zhí)行全省按療效價(jià)值付費(fèi)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種目錄，遴選其中不少于12種納入DIP付費(fèi)范圍并進(jìn)行統(tǒng)一管理。相關(guān)市級(jí)衛(wèi)健部門要會(huì)同醫(yī)保部門制定完善中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床管理規(guī)范，明確病種的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、出入院標(biāo)準(zhǔn)、住院診療規(guī)范、中醫(yī)主要治療技術(shù)等。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。
（二）確定病種支付標(biāo)準(zhǔn)。各實(shí)行DIP付費(fèi)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要會(huì)同市級(jí)衛(wèi)健部門，在本市（地）醫(yī)?？傤~預(yù)算管理框架下，以中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種所在DIP病種分值為基準(zhǔn)，給予不少于2%分值加成，體現(xiàn)中醫(yī)藥技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和醫(yī)?；鹗褂眯?。
（三）開(kāi)展按療效價(jià)值付費(fèi)。各實(shí)行DIP付費(fèi)統(tǒng)籌區(qū)要積極發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)中醫(yī)價(jià)值醫(yī)療的導(dǎo)向作用，按照省中醫(yī)藥管理局、醫(yī)保部門聯(lián)合制定的《中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)考核指標(biāo)（試行）》（見(jiàn)附件3），定期對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展考核。
四、配套措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各實(shí)行DIP付費(fèi)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健部門要共同推進(jìn)本市（地）中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)工作，通過(guò)完善政策、細(xì)化管理措施，并與發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、深化醫(yī)保支付方式改革等公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展重點(diǎn)任務(wù)相銜接，認(rèn)真研究并協(xié)調(diào)落實(shí)好推進(jìn)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的具體措施，切實(shí)把工作抓緊抓實(shí)抓出成效。
（二）做好信息上傳。醫(yī)保結(jié)算清單等信息規(guī)范上傳是療效價(jià)值付費(fèi)的重要基礎(chǔ)，各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要推動(dòng)各中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)住院醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控，相關(guān)項(xiàng)目信息填寫(xiě)完整，準(zhǔn)確真實(shí)反映住院期間診療信息；中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范上傳中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）和醫(yī)保疾病診斷分類與代碼（醫(yī)保版ICD），做好中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的信息填報(bào)。
（三）加強(qiáng)評(píng)估監(jiān)測(cè)。各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化審核稽核，積極發(fā)揮中醫(yī)、醫(yī)保相關(guān)質(zhì)控組織作用，及時(shí)掌握中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目、藥品使用、醫(yī)療費(fèi)用等信息變化，做好實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，定期開(kāi)展評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，完善措施。
（四）積極宣傳引導(dǎo)。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)中醫(yī)藥特色診療技術(shù)和方法的宣傳和推廣力度，提高群眾知曉率，積極營(yíng)造群眾信中醫(yī)、用中醫(yī)的良好社會(huì)氛圍。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要及時(shí)總結(jié)并大力宣傳醫(yī)保按療效價(jià)值付費(fèi)在發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，保障臨床療效、減輕群眾負(fù)擔(dān)、規(guī)范診療行為、促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和提高醫(yī)保資金使用效率等方面的成效，爭(zhēng)取各方理解和支持。