??? 為切實(shí)推進(jìn)我區(qū)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，進(jìn)一步規(guī)范完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”調(diào)整工作機(jī)制，提高醫(yī)保“三項(xiàng)目錄”的科學(xué)性、規(guī)范性、安全性、有效性。近期，自治區(qū)醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步完善<寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄>調(diào)整工作的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2024〕38號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》），自2024年5月22日起執(zhí)行?，F(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下。
??? 一、制定背景
??? 2020年我局印發(fā)了《自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展<寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄>調(diào)整工作的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2020〕130號(hào)）。2022年，針對(duì)動(dòng)態(tài)調(diào)整工作機(jī)制中組織架構(gòu)、調(diào)整程序不合理之處進(jìn)行了修訂完善，印發(fā)了《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于進(jìn)一步完善寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄調(diào)整工作的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2022〕59號(hào)）。政策實(shí)施以來(lái)，為我區(qū)醫(yī)?！叭?xiàng)目錄”動(dòng)態(tài)調(diào)整工作提供了根本遵循，對(duì)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展、減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推進(jìn)我區(qū)醫(yī)保治理現(xiàn)代化發(fā)揮了重要的作用。近期，結(jié)合工作實(shí)際，我區(qū)對(duì)該政策進(jìn)行了再次修訂，旨在進(jìn)一步解決我區(qū)三項(xiàng)目錄調(diào)整工作中存在的問(wèn)題，保障參保群眾的報(bào)銷權(quán)益。
??? 二、修訂的目標(biāo)
??? 《通知》貫徹落實(shí)國(guó)家和自治區(qū)統(tǒng)一部署要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)?！叭?xiàng)目錄”調(diào)整工作程序，完善組織架構(gòu)、健全工作機(jī)制，提高工作效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?！叭?xiàng)目錄”精細(xì)化管理。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《通知》以進(jìn)一步完善醫(yī)?！叭?xiàng)目錄”動(dòng)態(tài)調(diào)整工作為目標(biāo)，堅(jiān)持保障基本、專家評(píng)審、維護(hù)公平的調(diào)整原則，在明確組織機(jī)構(gòu)及其工作職責(zé)，完善調(diào)整依據(jù)，優(yōu)化調(diào)整程序等方面作出了新的規(guī)定和要求，主要政策調(diào)整變化的內(nèi)容如下：
??? （一）調(diào)整組織機(jī)構(gòu)及工作職責(zé)。在原基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制基礎(chǔ)上，結(jié)合分管領(lǐng)導(dǎo)的調(diào)整，考慮加快工作進(jìn)度的要求，調(diào)整了組織機(jī)構(gòu)人員及綜合組、遴選組、測(cè)算組等工作組的職責(zé)。綜合組、遴選組、測(cè)算組牽頭處室均由醫(yī)管處負(fù)責(zé)。醫(yī)管處牽頭建立全區(qū)“三項(xiàng)目錄”動(dòng)態(tài)調(diào)整工作專家?guī)?，專家?guī)熘谐Ｒ?guī)設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等學(xué)科專家外，增加醫(yī)保專業(yè)人員的比例，為“三項(xiàng)目錄”調(diào)整提供醫(yī)保專業(yè)化的意見(jiàn)建議。
??? （二）完善調(diào)整依據(jù)。一是《通知》充分結(jié)合工作實(shí)際，修改完善了醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的準(zhǔn)入和不予準(zhǔn)入條件和依據(jù)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定，刪除了“各種不育（孕）癥不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍”的表述；增加了“處于試行階段的新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目”和“由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)的診療項(xiàng)目”不得申請(qǐng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的申報(bào)條件。結(jié)合日常工作中群眾信訪訴求較大的項(xiàng)目，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作需求及群眾訴求，增加了自治區(qū)醫(yī)保局主動(dòng)將臨床廣泛開(kāi)展、群眾訴求大、診療效果顯著的診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材納入動(dòng)態(tài)調(diào)整范圍等內(nèi)容。
??? （三）優(yōu)化調(diào)整程序。一是明確了時(shí)間節(jié)點(diǎn)。明確每個(gè)年度上半年1-2月、下半年7-8月集中受理申報(bào)，對(duì)項(xiàng)目初篩、專家遴選、基金測(cè)算、會(huì)議審定、藥品詢價(jià)議價(jià)及發(fā)文執(zhí)行的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和申報(bào)資料清單及相關(guān)要求也進(jìn)一步明確，嚴(yán)格目錄調(diào)整程序和時(shí)限，確保各環(huán)節(jié)按時(shí)完成各流程工作任務(wù)。二是擴(kuò)大了專家遴選比例。遴選項(xiàng)目由之前受理項(xiàng)目清單總量的30%提高到70%對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行書(shū)面差額投票，將進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保目錄覆蓋范圍，提高群眾待遇保障水平。三是完善了藥品議價(jià)規(guī)則。進(jìn)一步完善了民族藥、中藥飲片、醫(yī)院制劑和中藥配方顆粒專家詢價(jià)和談判議價(jià)的規(guī)則，使得程序更加嚴(yán)謹(jǐn)、方式更加科學(xué)合理。
??? （四）提升信息化水平?！锻ㄖ芬?，醫(yī)保“三項(xiàng)目錄”調(diào)整工作要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)格工作程序，立足基金安全運(yùn)行。適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需要和臨床技術(shù)進(jìn)步，探索開(kāi)發(fā)自治區(qū)醫(yī)?！叭?xiàng)目錄”動(dòng)態(tài)調(diào)整信息化模塊。逐步實(shí)施從申報(bào)受理、項(xiàng)目初篩、專家論證、基金測(cè)算、會(huì)議審定到發(fā)文執(zhí)行的全流程信息化管理，提高工作效率。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、管理更加科學(xué)規(guī)范、保障更加公平可及、助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。