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福建省醫(yī)療保障局關(guān)于試行基本醫(yī)保住院待遇按疾病診治分類精準(zhǔn)保障的通知
發(fā)布時(shí)間：2024/01/10 信息來(lái)源：查看
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，省醫(yī)療保障基金中心：
??為保障參保人員合理就醫(yī)基本醫(yī)保待遇，在國(guó)家待遇清單政策框架內(nèi)探索精準(zhǔn)分類優(yōu)化待遇保障，結(jié)合不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，對(duì)于低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分暫不具備開(kāi)展條件的疾病診治，參保人員按規(guī)定轉(zhuǎn)診至高等級(jí)醫(yī)院就醫(yī)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，實(shí)行基本醫(yī)保住院待遇按疾病診治分類精準(zhǔn)保障?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??一、適用范圍
??寧德、莆田、漳州、龍巖、三明、南平等6個(gè)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保參保人員按規(guī)定在本統(tǒng)籌區(qū)高等級(jí)醫(yī)院就醫(yī)或轉(zhuǎn)省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)高等級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的，發(fā)生分類精準(zhǔn)保障診治范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行基本醫(yī)保住院待遇按疾病診治分類精準(zhǔn)保障。
??二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
??參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于住院待遇分類精準(zhǔn)保障范圍的疾病診治費(fèi)用（包括三明DRG收付費(fèi)費(fèi)用），按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷待遇執(zhí)行。
??參保人員按本地現(xiàn)行規(guī)定轉(zhuǎn)省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生屬于住院待遇分類精準(zhǔn)保障范圍的疾病診治費(fèi)用，按照本地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷待遇執(zhí)行，不降低轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷比例；部分統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷比例與本地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例一致的，發(fā)生屬于住院待遇分類精準(zhǔn)保障范圍的疾病診治費(fèi)用，繼續(xù)按照本地現(xiàn)行待遇政策執(zhí)行。省內(nèi)異地安置參保人員在安置地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的上述費(fèi)用，按照參保地同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇執(zhí)行。對(duì)于轉(zhuǎn)外就醫(yī)屬于住院分類精準(zhǔn)保障疾病診治范圍按DRG收付費(fèi)結(jié)算的，報(bào)銷比例在原有基礎(chǔ)上提高3-5個(gè)百分點(diǎn)。
??各地可結(jié)合統(tǒng)籌區(qū)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例設(shè)置、現(xiàn)行上轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定等，確定具體待遇標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于未按統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行上轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的參保人員，發(fā)生屬于住院待遇分類精準(zhǔn)保障范圍的疾病診治費(fèi)用，應(yīng)與按規(guī)定上轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員保持合理的待遇差距。
??按疾病診治分類精準(zhǔn)保障在高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院涉及DRG/DIP付費(fèi)的，各統(tǒng)籌區(qū)可綜合考慮各項(xiàng)政策因素，動(dòng)態(tài)調(diào)整DRG/DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
??三、管理與服務(wù)
??住院待遇按疾病診治分類精準(zhǔn)保障范圍由省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和疾病診治開(kāi)展情況統(tǒng)一遴選，統(tǒng)籌兼顧低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不具備開(kāi)展條件或完全具備開(kāi)展條件的疾病診治，實(shí)行精準(zhǔn)分類待遇保障并按批推出、有進(jìn)有出，動(dòng)態(tài)調(diào)整，雙向調(diào)節(jié)，促進(jìn)引導(dǎo)合理就醫(yī)流向。首批遴選部分低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不具備開(kāi)展條件的疾病診治，實(shí)行精準(zhǔn)分類待遇保障。首批住院分類精準(zhǔn)保障疾病診治范圍見(jiàn)附件。
??對(duì)于住院分類精準(zhǔn)保障范圍的疾病診治，參保人員符合統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行上轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算。各地要及時(shí)完成系統(tǒng)改造對(duì)接，按規(guī)定做好轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案、費(fèi)用結(jié)算和基金監(jiān)管等工作。
??本通知自2024年3月1日起試行。相關(guān)統(tǒng)籌區(qū)對(duì)執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真研究解決，遇到的新情況應(yīng)及時(shí)向省醫(yī)療保障局反映。省醫(yī)療保障局將根據(jù)試行情況逐步擴(kuò)大適用范圍。
??附件： 住院分類精準(zhǔn)保障疾病診治范圍（第一批）
??福建省醫(yī)療保障局
2023年12月29日

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