第一章?總則
第一條?為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理全面實(shí)施，健全多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)精神疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、國(guó)家衛(wèi)生健康委等七部門(mén)印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)和完善精神?？漆t(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕21號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1994〕第30號(hào)）、《中共貴州省委 貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（黔黨發(fā)〔2020〕26號(hào)）、《省衛(wèi)生健康委等7部門(mén)關(guān)于印發(fā)〈貴州省加強(qiáng)和完善精神?？漆t(yī)療服務(wù)實(shí)施方案〉的通知》（黔衛(wèi)健函〔2021〕115號(hào)）、《中共畢節(jié)市委 畢節(jié)市人民政府關(guān)于印發(fā)〈畢節(jié)市深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施方案〉的通知》（畢黨發(fā)〔2021〕19號(hào)）等精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 基本原則。
（一）堅(jiān)持保障基本，規(guī)范邊界。按照“盡力而為、量力而行、有效保障”的原則，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障精神疾病患者基本醫(yī)療需求，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，筑牢保障底線。
（二）堅(jiān)持建立機(jī)制，規(guī)范秩序。深化醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理控制作用，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部精細(xì)化管理，提升自我管理的主動(dòng)性、積極性，不斷從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵發(fā)展轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到促進(jìn)我市精神疾病醫(yī)療服務(wù)體系更加健全、醫(yī)療資源配置使用更加合理的目的，提高人民群眾就醫(yī)滿意度，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療衛(wèi)生工作高質(zhì)量發(fā)展。
（三）堅(jiān)持因地制宜，穩(wěn)步推進(jìn)。結(jié)合我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病醫(yī)療服務(wù)水平和患者就醫(yī)需求，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)保管理與服務(wù)水平等因素，穩(wěn)步推進(jìn)全市統(tǒng)一實(shí)行符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式。
（四）堅(jiān)持總額預(yù)算，動(dòng)態(tài)調(diào)整。按照“預(yù)算管理、總額控制、床日賦值”的原則，根據(jù)全市精神疾病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生及醫(yī)?；鹬Ц肚闆r，合理測(cè)算年度內(nèi)基金預(yù)算總額。在預(yù)算額度內(nèi)，實(shí)行按床日付費(fèi)，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力變化情況和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整情況及醫(yī)保基金承受能力等，適時(shí)對(duì)預(yù)算總額和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。預(yù)算總額確定后，提取一定風(fēng)險(xiǎn)金，用于清算補(bǔ)差。
第三條 總額預(yù)算方法。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；痤A(yù)算總額分險(xiǎn)種計(jì)算。
年度基金預(yù)算總額原則上不予調(diào)整，如遇特殊情況，由市級(jí)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同市級(jí)財(cái)政部門(mén)合理調(diào)整。
（一）本辦法實(shí)施的第一、第二、第三年，基金預(yù)算總額=[1+（上前年精神病住院基金支付增長(zhǎng)率×10%+前年精神病住院基金支付增長(zhǎng)率×20%+去年精神病住院基金支付增長(zhǎng)率×70%）]×上年度精神疾病住院醫(yī)?；鹬Ц额~。
（二）本辦法實(shí)施第四年起，基金預(yù)算總額=[1+（上前年基金收入增長(zhǎng)率×10%+前年基金收入增長(zhǎng)率×20%+去年基金收入增長(zhǎng)率×70%）]×上年度精神疾病住院醫(yī)?；鹬Ц额~。
前款所述基金范圍：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保包含基本醫(yī)保基金和大病保險(xiǎn)基金；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保包括基本醫(yī)?；?、大額醫(yī)療補(bǔ)助和公務(wù)員補(bǔ)助基金?；鹬Ц都盎鹗杖朐鲩L(zhǎng)率均是相較于上一年度各自對(duì)應(yīng)的基金支付和基金收入額度而言。
第四條?床日賦值。
為保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)健運(yùn)行，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)，在充分參照臨床路徑、近幾年住院醫(yī)藥費(fèi)用情況、患者出院帶藥情況、市內(nèi)精神病醫(yī)療資源配置及服務(wù)能力、基金承受能力等因素，結(jié)合臨床專家開(kāi)展的成本測(cè)算結(jié)果，合理確定各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病住院治療按床日付費(fèi)分值標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件1）。
第五條?風(fēng)險(xiǎn)金提取。
基金預(yù)算總額確定后，從預(yù)算總額中提取5%作為風(fēng)險(xiǎn)金，用于清算補(bǔ)差。上年度結(jié)余風(fēng)險(xiǎn)金額度大于等于當(dāng)年預(yù)算總額的5%時(shí)，當(dāng)年度不再提取風(fēng)險(xiǎn)金；上年度結(jié)余風(fēng)險(xiǎn)金小于當(dāng)年預(yù)算總額的5%時(shí)，按補(bǔ)足當(dāng)年度預(yù)算總額的5%的額度提取。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)金不夠用于清算補(bǔ)差時(shí)，超出的清算補(bǔ)差資金從基本醫(yī)保總基金中列支。
第六條?我市基本醫(yī)保參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因精神疾病住院治療的費(fèi)用結(jié)算，以及全市開(kāi)展精神疾病住院診療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付、醫(yī)保監(jiān)督管理、評(píng)估考核等，適用本辦法。
我市參保精神疾病患者在門(mén)診或到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按我市當(dāng)年度醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二章?醫(yī)療服務(wù)
第七條 精神疾病是指由于生物、心理及社會(huì)因素導(dǎo)致大腦功能失調(diào)，出現(xiàn)以認(rèn)知、情感、意志和行為等不同程度功能障礙為臨床表現(xiàn)的疾病。
第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)現(xiàn)行精神疾病國(guó)際疾病分類(lèi)與診斷系統(tǒng)，結(jié)合病史、精神狀況檢查、體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，科學(xué)全面評(píng)估，明確精神疾病的診斷。
精神疾病的評(píng)估內(nèi)容包括系統(tǒng)問(wèn)診、精神狀況檢查、心理量表評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、軀體狀況評(píng)估（包括臨床檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等）、藥物不良反應(yīng)評(píng)估等。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治精神疾病患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《精神障礙診療規(guī)范》，運(yùn)用現(xiàn)有的診療服務(wù)技術(shù)，采用個(gè)體化、全病程的治療理念，開(kāi)展以藥物治療、物理治療、心理治療、康復(fù)治療、中醫(yī)治療為主的綜合治療方式，對(duì)精神疾病患者實(shí)施醫(yī)療救治、動(dòng)態(tài)觀察評(píng)估并適時(shí)調(diào)整治療方案，確保醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
第三章?醫(yī)保支付
第十條?實(shí)行總額預(yù)算管理下的按床日付費(fèi)，即在年度預(yù)算總額內(nèi)，對(duì)為精神疾病患者提供住院治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和常見(jiàn)精神疾病臨床路徑，按病情治療進(jìn)度時(shí)間進(jìn)行分段、確定各治療階段在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床日付費(fèi)分值標(biāo)準(zhǔn)，采取“月度預(yù)付、年度考核、年終清算”的方式對(duì)其支付醫(yī)?；稹?
（一）月度預(yù)付。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際撥付醫(yī)保基金的月平均費(fèi)用的70%進(jìn)行預(yù)撥；新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按上年度醫(yī)保基金支付全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病住院總體水平每醫(yī)療機(jī)構(gòu)月平均費(fèi)用的70%預(yù)撥。
（二）年度考核。根據(jù)《畢節(jié)市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病住院醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)能力考核辦法》（附件2）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。
（三）年終清算。根據(jù)全市年度考核結(jié)果確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、結(jié)合各醫(yī)院年度總分值、預(yù)撥基金情況等因素進(jìn)行醫(yī)?；鹎逅?，并實(shí)行多退少補(bǔ)。
1.醫(yī)院系數(shù)
（1）系數(shù)確定依據(jù)：各醫(yī)院年度考核得分。
（2）各醫(yī)院清算系數(shù)計(jì)算（見(jiàn)下表）。
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全市精神疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算系數(shù)計(jì)算表
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考核得分
（設(shè)為X）
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清算系數(shù)調(diào)節(jié)方法
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清算系數(shù)計(jì)算公式
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X>全市平均得分時(shí)
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考核得分每增加1分，清算系數(shù)在1的基礎(chǔ)上增加0.01。
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清算系數(shù)=1+（實(shí)際得分-全市平均得分）×0.01
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X=全市平均得分時(shí)
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清算系數(shù)為1.00
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X<全市平均得分時(shí)
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考核得分每減少1分，清算系數(shù)在1的基礎(chǔ)上扣0.01，系數(shù)不設(shè)下限。
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清算系數(shù)=1+（實(shí)際得分-全市平均得分）×0.01
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2.各醫(yī)院年度總分值=∑該醫(yī)院按床日分段分值×各階段床日數(shù)
3.各醫(yī)院清算分值=各醫(yī)院年度總分值×該醫(yī)院系數(shù)
4.醫(yī)院清算總分值=∑各醫(yī)院清算分值
5.分值點(diǎn)值=（基金預(yù)算總額-風(fēng)險(xiǎn)金+∑其他支付）/醫(yī)院清算總分值
6.各醫(yī)院清算總醫(yī)療費(fèi)用=各醫(yī)院清算分值×分值點(diǎn)值
7.各醫(yī)院年終清算后實(shí)際撥付金額=各醫(yī)院清算總醫(yī)療費(fèi)用-∑其他支付-已預(yù)撥金額-應(yīng)扣金額
（1）應(yīng)扣金額包括：審核稽核拒付違規(guī)基金及并處違約金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾違規(guī)金等。當(dāng)清算后實(shí)際撥付金額為負(fù)數(shù)時(shí)，醫(yī)院從已預(yù)撥金額中向醫(yī)保部門(mén)退回相應(yīng)額度基金。
（2）其他支付包括：患者自付費(fèi)用、醫(yī)療救助支付等。
第十一條?實(shí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、服務(wù)能力和水平及治療階段關(guān)聯(lián)，對(duì)不同級(jí)別、不同服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同治療階段實(shí)行差異化的階梯式醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
第十二條?本辦法明確的精神疾病住院按床日付費(fèi)支付政策和標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)不得自行調(diào)整。市級(jí)將逐步建立相對(duì)應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整完善機(jī)制。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展精神疾病住院診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（暫行）》（以下簡(jiǎn)稱“三目錄”）。
第十四條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)本著“堅(jiān)持結(jié)果導(dǎo)向，有效引導(dǎo)；堅(jiān)持科學(xué)考核，客觀公正；堅(jiān)持動(dòng)態(tài)調(diào)整，綜合評(píng)價(jià)”的原則，制定科學(xué)有效的評(píng)價(jià)考核機(jī)制，并將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，形成正向激勵(lì)和負(fù)向約束機(jī)制，提高精神疾病醫(yī)保付費(fèi)的合理性。
第四章?監(jiān)督管理
第十五條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)建立全市精神疾病醫(yī)保支付管理制度，制定和調(diào)整全市精神疾病醫(yī)保支付方式和標(biāo)準(zhǔn)，組織各縣（自治縣、市、區(qū)）對(duì)相應(yīng)政策開(kāi)展解讀培訓(xùn)；各縣（自治縣、市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)精神疾病醫(yī)保支付政策的組織實(shí)施；市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)根據(jù)本辦法擬定全市經(jīng)辦規(guī)程，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定、經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議約定等具體開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦工作，同時(shí)承擔(dān)相關(guān)的信息統(tǒng)計(jì)和報(bào)送等工作。
各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳及實(shí)施情況的監(jiān)督管理，細(xì)化監(jiān)管措施，根據(jù)醫(yī)?；鹗褂们闆r、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控情況等，確定檢查重點(diǎn)，組織開(kāi)展專項(xiàng)檢查。應(yīng)當(dāng)建立信息公開(kāi)機(jī)制，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、傳媒、宣傳欄等多種形式公開(kāi)精神疾病醫(yī)保支付政策、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息和監(jiān)督舉報(bào)電話等內(nèi)容，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方參與對(duì)精神疾病醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理，構(gòu)建全鏈條監(jiān)管模式。要定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)協(xié)議履行情況等進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核評(píng)估，依法依規(guī)查處違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，杜絕虛假診斷入院、低標(biāo)入院、分解住院、違規(guī)收費(fèi)等情況發(fā)生。嚴(yán)厲打擊各類(lèi)欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。
第十六條 市、縣兩級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)合理規(guī)劃布局區(qū)域內(nèi)精神疾病診療醫(yī)療資源，指導(dǎo)和督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)房屋和基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備建設(shè)，加強(qiáng)精神衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)和培訓(xùn)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，規(guī)范精神疾病臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。負(fù)責(zé)完善嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)管理，進(jìn)一步提高在冊(cè)精神疾病患者規(guī)范管理率、服藥率、規(guī)律服藥率等，實(shí)現(xiàn)在冊(cè)患者信息與醫(yī)保、民政部門(mén)共享。
市、縣兩級(jí)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算及其使用管理的指導(dǎo)及監(jiān)督。
市、縣兩級(jí)民政部門(mén)負(fù)責(zé)及時(shí)將符合條件的精神疾病患者納入低?；蛱乩藛T救助供養(yǎng)等保障范圍，并加強(qiáng)與醫(yī)保、衛(wèi)健部門(mén)的信息共享。
市、縣兩級(jí)市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)負(fù)責(zé)根據(jù)工作職能職責(zé)依法加強(qiáng)對(duì)精神疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)醫(yī)療違法行為。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，結(jié)合衛(wèi)生健康部門(mén)審批的床位規(guī)模、自身服務(wù)能力和診療水平等合理收治患者，嚴(yán)格按照診療規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)；要加強(qiáng)行業(yè)自律，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格把握入、出院指征，按照精神疾病治療臨床路徑從治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依法規(guī)范合理使用醫(yī)?；?，主動(dòng)接受各級(jí)各部門(mén)的監(jiān)督管理，定期開(kāi)展醫(yī)?；鹗褂们闆r自查自糾。
第五章?附則
第十八條 本辦法由畢節(jié)市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十九條 本辦法自2023年1月1日起施行，各縣(市、區(qū)）原執(zhí)行的精神疾病付費(fèi)政策及有關(guān)規(guī)定同時(shí)終止執(zhí)行。國(guó)家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
附件：1.畢節(jié)市精神疾病住院醫(yī)保支付方案
2.畢節(jié)市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病住院醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)能力考核辦法
附件1：
畢節(jié)市精神疾病住院醫(yī)保支付方案
一、住院床日段劃分
按照精神障礙診療規(guī)范、常見(jiàn)精神疾病病種臨床路徑，結(jié)合我市精神疾病住院治療服務(wù)實(shí)際情況，將精神疾病患者每人次住院治療床日劃分為四個(gè)階段：第1—28天為第一段，第29—56天為第二段，第57—120天為第三段，第121天及以上天數(shù)為第四段。因醫(yī)療服務(wù)不足、醫(yī)療質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因?qū)е禄颊咴诔鲈汉?0天（含）內(nèi)再次入院的，延續(xù)執(zhí)行上次出院時(shí)的床日段；超過(guò)30天后再次入院的，重新計(jì)算床日段。
二、按床日付費(fèi)分值標(biāo)準(zhǔn)
精神疾病住院按床日付費(fèi)分值標(biāo)準(zhǔn)表
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定點(diǎn)醫(yī)療
機(jī)構(gòu)級(jí)別
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第一段
（1-28天）
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第二段
（29-56天）
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第三段
（57-120天）
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第四段
（≥121天）
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三級(jí)
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180分/天
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160分/天
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140分/天
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100分/天
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二級(jí)
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160分/天
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140分/天
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120分/天
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90分/天
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一級(jí)
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140分/天
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120分/天
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100分/天
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80分/天
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三、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相關(guān)規(guī)定
參保人員精神疾病住院醫(yī)保支付不區(qū)分具體精神疾病病種，基本醫(yī)保按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定全市統(tǒng)一的起付線、報(bào)銷(xiāo)比例及相關(guān)規(guī)定。
（一）職工醫(yī)保參保人員因精神疾病住院和因普通病種住院起付線一并計(jì)算，每人每年只收取一次，具體標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，患者每日自付費(fèi)用6元。患者精神疾病住院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入患者年度累計(jì)發(fā)生費(fèi)用。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員因精神疾病住院不設(shè)起付線，患者每日自付費(fèi)用15元。符合醫(yī)療救助條件患者的自付費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按相關(guān)規(guī)定支付。由醫(yī)療救助基金支付的費(fèi)用計(jì)入患者個(gè)人年度累計(jì)醫(yī)療救助費(fèi)用；患者精神疾病住院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入患者年度累計(jì)發(fā)生費(fèi)用。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參照《精神疾病住院治療表單》（見(jiàn)附件）規(guī)定內(nèi)容，為參保精神疾病住院患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，不得隨意減少服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容，影響服務(wù)質(zhì)量；要盡可能為患者提供“三目錄”內(nèi)醫(yī)保支付藥品、服務(wù)設(shè)施和診療服務(wù)項(xiàng)目，切實(shí)為患者減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
四、退出按床日付費(fèi)
以下情形退出本辦法規(guī)定的按床日付費(fèi)支付方式，按照當(dāng)年度報(bào)銷(xiāo)方案相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
1.精神病患者合并其他疾病轉(zhuǎn)定點(diǎn)綜合醫(yī)院以治療其他合并疾病為主的；
2.精神病患者合并其他疾病在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，當(dāng)診治其他疾病的醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過(guò)總住院費(fèi)用50%以上的；
3.在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)之前，超過(guò)30%的醫(yī)藥費(fèi)用已由非醫(yī)保渠道減免的；
4.經(jīng)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意確需退出按床日付費(fèi)的其他特殊情形。
五、其他
1.本辦法實(shí)施后，2022年12月31日及以前在院病人按原支付方式全部結(jié)算后，對(duì)達(dá)到出院指征的，應(yīng)為其辦理出院手續(xù)；對(duì)確需繼續(xù)住院治療的，重新辦理入院手續(xù)，住院時(shí)間段連續(xù)計(jì)算后按此方案執(zhí)行。2023年1月1日至本辦法印發(fā)之日已完成出院結(jié)算的，按本辦法規(guī)定以多退少補(bǔ)的原則手工清算。
2.年終系統(tǒng)停機(jī)時(shí)的處理：對(duì)年終系統(tǒng)停機(jī)前尚未達(dá)到出院指征的患者，應(yīng)于系統(tǒng)停機(jī)前先行進(jìn)行結(jié)算并辦理出院手續(xù)，次年初系統(tǒng)重新開(kāi)啟后，重新辦理入院手續(xù)，并按原住院所處床日階段繼續(xù)順延計(jì)算，不允許重新開(kāi)始計(jì)算住院周期。
附件：精神疾病住院治療表單
附件
精神疾病住院治療表單
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時(shí)間
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第一階段
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（1-28天）
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項(xiàng)目檢查
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說(shuō)明
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主要診療工作
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1.必查項(xiàng)目
□血常規(guī)□尿常規(guī)
□大便常規(guī)□肝腎功能
□電解質(zhì)□血糖
□感染性疾病篩查□胸片
□心電圖□腦電圖
□首診精神病檢查
□護(hù)士觀察量表(NOSIE)
□自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表
□攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表
□日常生活能力量表
□根據(jù)病種選擇A、B、C量表
□其他
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入院必查
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2.復(fù)查項(xiàng)目
□血常規(guī)□肝腎功能
□電解質(zhì)□血糖
□心電圖￡其他
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住院四周至少?gòu)?fù)查一次
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3.按需檢查項(xiàng)目
□血脂□心肌酶□超聲心動(dòng)圖□腹部B超□頭顱CT□內(nèi)分泌檢查□凝血功能□抗“O”□抗核抗體□其他
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按需檢查
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4.治療方法
□心理治療□心理咨詢□行為觀察和治療□行為矯正治療□松弛治療□沖動(dòng)行為干預(yù)治療□暗示治療□音樂(lè)治療□工娛治療□精神病護(hù)理□精神科監(jiān)護(hù)□抗精神病藥物治療監(jiān)測(cè)□藥物副作用量表￡藥品□其他
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每天一次，按需開(kāi)展
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日常
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?？拼参毁M(fèi)
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每天一次
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按三級(jí)醫(yī)師查房制度查房
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出院
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按需復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目、進(jìn)行健康宣教等。
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備注
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精神疾病住院治療表單
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時(shí)間
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第二階段
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（29-56天）
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項(xiàng)目檢查
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說(shuō)明
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主要診療工作
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治療方法
□行為矯正治療
□松弛治療
□音樂(lè)治療
□工娛治療
□護(hù)士觀察量表(NOSIE)
□精神病護(hù)理
□精神科監(jiān)護(hù)
□抗精神病藥物治療監(jiān)測(cè)
□藥品
□其他
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每天一次
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□精神科A、B、C類(lèi)量表
□藥物副作用量表
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每周一次（根據(jù)病情需要選擇使用）
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□血常規(guī)□肝腎功能□電解質(zhì)□血糖□心電圖□血脂□心肌酶□超聲心動(dòng)圖□腹部B超□頭顱CT□內(nèi)分泌檢查□凝血功能□抗“O”□抗核抗體□其他
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按需開(kāi)展
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□心理治療
□暗示治療
□行為觀察和治療
□沖動(dòng)行為干預(yù)治療
□心理咨詢□康復(fù)評(píng)定
□自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表
□攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表
□其他
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日常
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?？拼参毁M(fèi)
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每天一次
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按三級(jí)醫(yī)師查房制度查房
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出院
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按需復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目、進(jìn)行健康宣教等。
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備注
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精神疾病住院治療表單
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時(shí)間
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第三階段
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（57-120天）
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項(xiàng)目檢查
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說(shuō)明
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主要診療工作
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治療方法
□行為矯正治療
□松弛治療
□音樂(lè)治療
□工娛治療
□護(hù)士觀察量表(NOSIE)
□精神病護(hù)理
□精神科監(jiān)護(hù)
□抗精神病藥物治療監(jiān)測(cè)
□藥品
□其他
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每天一次
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□精神科A、B、C類(lèi)量表
□藥物副作用量表
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每周一次（根據(jù)病情需要選擇使用）
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□血常規(guī)□肝腎功能□電解質(zhì)□血糖□心電圖□血脂□心肌酶□超聲心動(dòng)圖□腹部B超□頭顱CT□內(nèi)分泌檢查□凝血功能□抗“O”□抗核抗體□其他
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按需開(kāi)展
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□心理治療
□暗示治療
□行為觀察和治療
□沖動(dòng)行為干預(yù)治療
□心理咨詢
□康復(fù)評(píng)定□自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表
□攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表
□其他
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日常
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?？拼参毁M(fèi)
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每天一次
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按三級(jí)醫(yī)師查房制度查房
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出院
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按需復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目、進(jìn)行健康宣教等。
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備注
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精神疾病住院治療表單
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時(shí)間
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第四階段
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（121天及以后）
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項(xiàng)目檢查
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說(shuō)明
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主要診療工作
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治療方法
□行為矯正治療
□松弛治療
□音樂(lè)治療
□工娛治療
□護(hù)士觀察量表(NOSIE)
□精神病護(hù)理
□精神科監(jiān)護(hù)
□抗精神病藥物治療監(jiān)測(cè)
□藥品
□其他
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每天一次
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□精神科A、B、C類(lèi)量表
□藥物副作用量表
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每周一次（根據(jù)病情需要選擇使用）
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□血常規(guī)□肝腎功能□電解質(zhì)□血糖□心電圖□血脂□心肌酶□超聲心動(dòng)圖□腹部B超□頭顱CT□內(nèi)分泌檢查□凝血功能□抗“O”□抗核抗體□其他
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按需開(kāi)展
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□心理治療
□暗示治療
□行為觀察和治療
□沖動(dòng)行為干預(yù)治療
□心理咨詢
□康復(fù)評(píng)定□自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表
□攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表
□其他
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日常
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?？拼参毁M(fèi)
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每天一次
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按三級(jí)醫(yī)師查房制度查房
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出院
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按需復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目、進(jìn)行健康宣教等。
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備注
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附件2：
畢節(jié)市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病住院
醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)能力考核辦法
一、考核主體和對(duì)象
（一）考核主體。市、縣（市、區(qū)）級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。
（二）考核對(duì)象。市內(nèi)提供精神疾病住院治療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、考核指標(biāo)體系
考核指標(biāo)主要包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件、基本服務(wù)和醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與群眾滿意度等，并設(shè)置加分項(xiàng)，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與本次改革、相互監(jiān)督，確?？己斯_(kāi)、公平、公正。
（一）基礎(chǔ)條件。通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配置、房屋配置、科室設(shè)置、設(shè)備配置及信息系統(tǒng)建設(shè)等進(jìn)行考核，評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、人力資源和基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)條件，評(píng)估是否存在超負(fù)荷收治患者、服務(wù)能力是否充足等情況。
（二）基本服務(wù)。通過(guò)對(duì)收治患者康復(fù)治療情況、工娛治療情況、心理治療情況、量表使用情況及基本生活衛(wèi)生服務(wù)情況等進(jìn)行考核，評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為精神疾病患者提供非藥物治療的能力和水平、是否對(duì)精神疾病患者因病施治等情況。
（三）醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及群眾滿意度。
1.醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)對(duì)患者入、出院指征把握情況、住院期間規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)情況及重復(fù)住院發(fā)生情況等進(jìn)行考核，評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在低標(biāo)入院、虛假診斷入院、虛假治療、服務(wù)不足、分解住院、高套付費(fèi)階段、長(zhǎng)期掛床住院等情況，了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水準(zhǔn)。同時(shí)通過(guò)了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)日常審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改落實(shí)情況，評(píng)價(jià)其醫(yī)保服務(wù)是否不斷規(guī)范、能力是否持續(xù)提升。
2.群眾滿意度。通過(guò)了解群眾、患者及其家屬對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、健康宣教、服務(wù)態(tài)度以及對(duì)患者的關(guān)心關(guān)懷程度等滿意度情況，評(píng)估定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療行為改變、醫(yī)療服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量不高、服務(wù)態(tài)度不佳等情況。
（四）加分項(xiàng)。根據(jù)醫(yī)院推薦專家情況及專家在考核過(guò)程中的履職情況酌情打分。
四、考核方式
考核以現(xiàn)場(chǎng)檢查、入戶走訪、電話隨訪等為主，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾、日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)問(wèn)題等與年度考核有機(jī)結(jié)合，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。
（一）自查自糾。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按季度開(kāi)展自查自糾，形成自查自糾報(bào)告，每季度結(jié)束次月申報(bào)醫(yī)?；饡r(shí)一并提交所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（二）日常監(jiān)管。由各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)查閱信息系統(tǒng)信息、智能審核、人工抽審、不定期稽核或檢查等，結(jié)合信訪舉報(bào)投訴線索、參照《精神障礙診療規(guī)范》、臨床路徑治療表單等做好日常審核監(jiān)管工作，重點(diǎn)關(guān)注低標(biāo)入院、分解住院、重復(fù)住院、服務(wù)不足等情況，日常監(jiān)管情況定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋并按規(guī)定接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴。日常監(jiān)管結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算掛鉤。審核稽核認(rèn)定的違規(guī)行為嚴(yán)格按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理，審核監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的違規(guī)資金在每月預(yù)撥基金中按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行扣減，行政違規(guī)按相關(guān)規(guī)定處理。
（三）年度考核。
1.考核時(shí)間。原則上每年考核一次，次年3月份以前完成上年度考核工作。
2.考核內(nèi)容。具體按照《畢節(jié)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)能力考核評(píng)分表》（見(jiàn)附件）進(jìn)行，考核內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)療保障政策及相關(guān)規(guī)定、醫(yī)保支付方式改革情況等適時(shí)調(diào)整。
3.考核組。年度考核時(shí)臨時(shí)組建考核組，考核組由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，成員由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、各精神疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時(shí)推薦專家組成；也可探索委托符合規(guī)定和條件的第三方機(jī)構(gòu)考核。
五、考核兌現(xiàn)
(一)公示?？己饲闆r經(jīng)市、縣級(jí)精神疾病醫(yī)保支付管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)小組）審議通過(guò)后，在轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展精神疾病診療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行公示，公示期不少于7個(gè)工作日，公示期滿后由所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)考核結(jié)果。
（二）爭(zhēng)議處理。對(duì)考核情況有異議的，在公示期內(nèi)向領(lǐng)導(dǎo)小組提出申訴，由領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)人員及專家對(duì)申訴進(jìn)行合議，并作出申訴答復(fù)；對(duì)申訴答復(fù)不服的，按程序向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)提出復(fù)核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)復(fù)核結(jié)論下達(dá)考核結(jié)果。對(duì)考核結(jié)果仍不服的，按有關(guān)法律法規(guī)提起行政復(fù)議或行政訴訟。
（三）結(jié)果運(yùn)用?？己私Y(jié)果與年終清算掛鉤，年終清算工作原則上于考核完成后1月內(nèi)完成。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果開(kāi)展年終清算工作?？己私Y(jié)果涉及行政復(fù)議或行政訴訟的，根據(jù)其生效的法律文書(shū)進(jìn)行清算。
附件：畢節(jié)市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病住院醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)
能力考核評(píng)分表