各區(qū)衛(wèi)生健康委、財(cái)政局,市衛(wèi)生健康委直屬有關(guān)單位,醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院,中央駐津醫(yī)院,部分部隊(duì)、企事業(yè)單位醫(yī)院:
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療質(zhì)量安全,健全我市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系,規(guī)范各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心(以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控中心”)的建設(shè)與管理,促進(jìn)質(zhì)控中心的精細(xì)化、科學(xué)化和規(guī)范化發(fā)展,根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2023〕1號(hào))精神,結(jié)合我市實(shí)際,市衛(wèi)生健康委、市財(cái)政局共同制定了《天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法(2023年版)》。現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
2023年12月26日??
(此件主動(dòng)公開(kāi))
天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法
(2023年版)
第一章?總?則
第一條??為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理,健全我市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系,規(guī)范市級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心(以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控中心”)的管理,促進(jìn)質(zhì)控中心的建設(shè)和發(fā)展,根據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》等要求,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條??本辦法所稱質(zhì)控中心是指市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)天津市醫(yī)療質(zhì)量管理工作需要,為提升我市醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),有效落實(shí)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作要求,通過(guò)競(jìng)聘或指定的方式產(chǎn)生,對(duì)全市各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量管理的醫(yī)療質(zhì)量控制組織。
第三條 按照競(jìng)聘或指定的質(zhì)控中心的衛(wèi)生健康行政部門級(jí)別,我市質(zhì)控中心分為市級(jí)質(zhì)控中心和區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組),按照質(zhì)控中心的專業(yè)領(lǐng)域和工作方向,質(zhì)控中心分為臨床類質(zhì)控中心、醫(yī)技類質(zhì)控中心和管理類質(zhì)控中心等。
第四條??市衛(wèi)生健康委成立天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“市質(zhì)控管理委員會(huì)”),負(fù)責(zé)市級(jí)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理、考核等工作。市質(zhì)控管理委員會(huì)下設(shè)“天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室”(以下簡(jiǎn)稱“市質(zhì)控辦”),負(fù)責(zé)市級(jí)質(zhì)控中心的管理、考核等事務(wù)性工作。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)同級(jí)質(zhì)控中心(組)的規(guī)劃和相關(guān)管理工作。
第五條??按照國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心設(shè)置規(guī)劃,以我市醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作實(shí)際需要為基礎(chǔ),逐步完善市、區(qū)兩級(jí)質(zhì)控中心設(shè)置。我市質(zhì)控中心的設(shè)置,原則上同一專業(yè)領(lǐng)域和工作方向只設(shè)立一個(gè)質(zhì)控中心,并與國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心對(duì)接相關(guān)工作。
第六條??各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要根據(jù)轄區(qū)實(shí)際情況并參照市級(jí)質(zhì)控中心設(shè)置情況,設(shè)置相應(yīng)的區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組),要指定相應(yīng)的質(zhì)控中心(組)與市級(jí)質(zhì)控中心對(duì)接工作??梢愿鶕?jù)醫(yī)療質(zhì)量控制特點(diǎn)設(shè)立各專業(yè)區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組),原則上同一專業(yè)領(lǐng)域和工作方向只設(shè)定一個(gè)區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組),區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組)接受市級(jí)質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第七條??各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范等,制定本行政區(qū)域的質(zhì)量控制工作程序和標(biāo)準(zhǔn)。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)將本級(jí)質(zhì)控中心設(shè)置、變更、調(diào)整等情況于調(diào)整后1個(gè)月內(nèi)向市衛(wèi)生健康委備案,并向社會(huì)公布。區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組)調(diào)整情況于1個(gè)月內(nèi)向同專業(yè)市級(jí)質(zhì)控中心備案。
第二章 ?質(zhì)控中心組織管理
第八條??市質(zhì)控管理委員會(huì)設(shè)在市衛(wèi)生健康委,主任由市衛(wèi)生健康委分管負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的同志擔(dān)任,副主任由醫(yī)政醫(yī)管處、基層處、中醫(yī)處、婦幼處等業(yè)務(wù)處室主要負(fù)責(zé)同志和市醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和指導(dǎo)中心主任擔(dān)任,成員由上述業(yè)務(wù)處室的分管負(fù)責(zé)同志和主要工作人員擔(dān)任;市質(zhì)控管理委員會(huì)秘書(shū)由醫(yī)政醫(yī)管處具體負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。
第九條??市質(zhì)控管理委員會(huì)負(fù)責(zé)以下工作:
(一)制定天津市質(zhì)控中心管理辦法、相關(guān)工作制度等管理性文件;
(二)設(shè)置、調(diào)整市質(zhì)控辦及工作職責(zé);
(三)規(guī)劃市級(jí)質(zhì)控中心設(shè)置,根據(jù)實(shí)際,通過(guò)競(jìng)聘或指定的方式確定市級(jí)質(zhì)控中心的掛靠單位和主任委員,根據(jù)全市質(zhì)量安全工作實(shí)際,科學(xué)決策市級(jí)質(zhì)控中心遴選、換屆等事宜;根據(jù)質(zhì)控工作需要,對(duì)市級(jí)質(zhì)控中心進(jìn)行增設(shè)、撤銷、整合、細(xì)化等;
(四)審定質(zhì)控中心考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、流程,并發(fā)布評(píng)估結(jié)果;
(五)發(fā)布質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和年度質(zhì)控結(jié)果,根據(jù)質(zhì)控結(jié)果科學(xué)合理決策;
(六)指導(dǎo)市質(zhì)控辦召開(kāi)質(zhì)控工作例會(huì),并通過(guò)例會(huì)研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、及時(shí)部署、督促醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和提升相關(guān)工作。
(七)指導(dǎo)市質(zhì)控辦工作等。
第十條??市質(zhì)控辦設(shè)在市醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和指導(dǎo)中心,辦公室主任由市醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和指導(dǎo)中心主任擔(dān)任,醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和指導(dǎo)中心質(zhì)量控制科以及其他質(zhì)量管理負(fù)責(zé)同志作為辦公室成員。市質(zhì)控辦按要求做好市級(jí)質(zhì)控中心事務(wù)性管理工作,市財(cái)政局按照預(yù)算管理規(guī)定做好資金保障。
第十一條??市質(zhì)控辦主要職責(zé)如下:
(一)在市質(zhì)控管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作;
(二)根據(jù)市質(zhì)控管理委員會(huì)要求,負(fù)責(zé)市級(jí)質(zhì)控中心的競(jìng)聘遴選、組建以及換屆等組織工作;
(三)負(fù)責(zé)對(duì)各市級(jí)質(zhì)控中心的日常管理、督促推進(jìn)等事務(wù)性工作;
(四)制定、修訂市級(jí)質(zhì)控中心及其掛靠單位考核標(biāo)準(zhǔn),并報(bào)市質(zhì)控管理委員會(huì)同意后組織實(shí)施;
(五)對(duì)市級(jí)質(zhì)控中心成員實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,對(duì)人員變動(dòng)提出調(diào)整意見(jiàn),并報(bào)市質(zhì)控管理委員會(huì);
(六)負(fù)責(zé)市級(jí)質(zhì)控中心年度述職、考核、評(píng)估、培訓(xùn)等組織工作;
(七)組織市級(jí)質(zhì)控中心制定相關(guān)專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控指標(biāo)等,并報(bào)市質(zhì)控管理委員會(huì);
(八)協(xié)助市級(jí)質(zhì)控中心開(kāi)展全市質(zhì)控培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)督查工作;
(九)督促各市級(jí)質(zhì)控中心按時(shí)匯總、分析、上報(bào)質(zhì)控信息,定期發(fā)布與質(zhì)控工作相關(guān)的衛(wèi)生信息和質(zhì)控結(jié)果;
(十)與各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)絡(luò)溝通機(jī)制,協(xié)調(diào)推進(jìn)市級(jí)質(zhì)控中心各項(xiàng)工作有序開(kāi)展;
(十一)根據(jù)市級(jí)質(zhì)控中心檢查情況,及時(shí)匯總督導(dǎo)檢查結(jié)果,對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)與建議,及時(shí)發(fā)布并抄報(bào)市質(zhì)控管理委員會(huì)相關(guān)處室;重大問(wèn)題事項(xiàng)報(bào)請(qǐng)市質(zhì)控管理委員會(huì)決策處置;
(十二)按照市質(zhì)控管理委員會(huì)要求,定期組織召開(kāi)市級(jí)質(zhì)控中心工作例會(huì),討論、研究、審核、部署全市質(zhì)控相關(guān)工作,及時(shí)分析匯總相關(guān)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施和解決辦法,結(jié)果報(bào)市質(zhì)控管理委員會(huì);
(十三)根據(jù)全市醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)療服務(wù)工作實(shí)際,隨時(shí)組織相關(guān)市級(jí)質(zhì)控中心開(kāi)展相關(guān)質(zhì)控工作;
(十四)定期對(duì)市級(jí)質(zhì)控中心工作開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié),上報(bào)市質(zhì)控管理委員會(huì);
(十五)完成市衛(wèi)生健康委及市質(zhì)控管理委員會(huì)交辦的其他工作任務(wù)。
第三章 ?質(zhì)控中心產(chǎn)生機(jī)制
第十二條??市級(jí)質(zhì)控中心的掛靠單位和主任委員由市質(zhì)控管理委員會(huì)通過(guò)競(jìng)聘或指定的方式確定,4年為一個(gè)周期。
第十三條??市級(jí)質(zhì)控中心的設(shè)置按照以下流程進(jìn)行:
(一)市質(zhì)控管理委員會(huì)根據(jù)工作需要提出設(shè)置規(guī)劃,明確專業(yè)領(lǐng)域和工作方向,并提出承擔(dān)相關(guān)質(zhì)控中心工作的單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的基本條件,在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行發(fā)布;
(二)擬承擔(dān)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心工作的單位向市質(zhì)控管理委員會(huì)提出申請(qǐng),由市質(zhì)控管理委員會(huì)組織市質(zhì)控辦進(jìn)行初步遴選審核;
(三)市質(zhì)控管理委員會(huì)采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的形式確定擬掛靠單位和主任委員。市質(zhì)控辦根據(jù)申報(bào)單位整體情況提出競(jìng)聘程序、答辯評(píng)委專家組等,形成競(jìng)聘遴選工作方案報(bào)市質(zhì)控管理委員會(huì)確定后,由市質(zhì)控辦組織實(shí)施競(jìng)聘工作;
(四)市質(zhì)控管理委員會(huì)根據(jù)競(jìng)聘結(jié)果,確定擬承擔(dān)市級(jí)質(zhì)控中心的掛靠單位和主任委員;
(五)市衛(wèi)生健康委對(duì)擬承擔(dān)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心的掛靠單位和主任委員進(jìn)行公示,公示期不少于5個(gè)工作日。公示期滿,無(wú)異議的,作出同意掛靠的決定。公示期間有提出異議的,應(yīng)當(dāng)組織進(jìn)行調(diào)查,經(jīng)調(diào)查符合有關(guān)規(guī)定的,應(yīng)當(dāng)作出同意的決定;經(jīng)調(diào)查不符合有關(guān)規(guī)定的,應(yīng)當(dāng)按照既定程序確定新的掛靠單位和主任委員。
(六)市級(jí)質(zhì)控中心組建實(shí)行主任負(fù)責(zé)制,由質(zhì)控中心主任委員在各單位推薦的質(zhì)控中心成員名單中遴選質(zhì)控中心副主任委員、委員和秘書(shū),經(jīng)市質(zhì)控辦審核后報(bào)市衛(wèi)生健康委同意后確認(rèn),并在行業(yè)內(nèi)發(fā)布;
(七)在一個(gè)管理周期內(nèi)需要更換掛靠單位、臨時(shí)成立相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心等特殊情況時(shí),市質(zhì)控管理委員會(huì)可結(jié)合全市工作實(shí)際指定質(zhì)控中心掛靠單位;
區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組)的產(chǎn)生機(jī)制和產(chǎn)生流程,由各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門確定。
第十四條??答辯評(píng)委專家組由熟悉掌握國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度和工作情況,具有良好的職業(yè)品德、專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力的臨床、管理等專業(yè)人員組成;專家參加答辯評(píng)委專家組工作,實(shí)行回避制度和責(zé)任追究制度。
第十五條??市級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件:
(一)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有關(guān)機(jī)構(gòu);
(二)所申請(qǐng)專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng),專業(yè)水平應(yīng)處于全國(guó)或本市的領(lǐng)先地位,具有明顯技術(shù)優(yōu)勢(shì),學(xué)科帶頭人在全國(guó)或本市有較高學(xué)術(shù)地位和威望;
(三)具備完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制體系和質(zhì)控實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),有較完善的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、程序等相關(guān)規(guī)章制度,近三年醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)質(zhì)控工作管理成效明顯,在全市名列前茅,在全市具有示范效應(yīng),且同行評(píng)價(jià)和認(rèn)可度較高;
(四)能為市級(jí)質(zhì)控中心工作順利開(kāi)展創(chuàng)造條件,提供支持和保障,制定質(zhì)控中心管理的相關(guān)制度,明確主管質(zhì)控中心工作的副院長(zhǎng),配備質(zhì)控中心專用辦公場(chǎng)所和設(shè)備、設(shè)施、落實(shí)專(兼)職工作人員等硬件和軟件配套措施;
(五)三年內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重違法違規(guī)和重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件;
(六)統(tǒng)籌財(cái)政補(bǔ)助、掛靠單位配套以及自有資金安排,質(zhì)控中心工作經(jīng)費(fèi)不低于20萬(wàn)元/個(gè)/年,保障市級(jí)質(zhì)控工作的所有經(jīng)費(fèi)需求;
(七)能夠承擔(dān)市衛(wèi)生健康委交辦的醫(yī)療質(zhì)量控制和管理工作任務(wù);
(八)市質(zhì)控管理委員會(huì)規(guī)定的其他條件。
第十六條??市級(jí)質(zhì)控中心主任委員由掛靠單位推薦并由市質(zhì)控管理委員會(huì)同意后確定,原則上由主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)為掛靠單位或者與掛靠單位簽訂勞動(dòng)合同、勞動(dòng)協(xié)議的人員擔(dān)任,并符合以下條件:
(一)遵守職業(yè)道德,有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感,身體健康,有充裕的工作時(shí)間保證,能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作;年齡原則上不超過(guò)65周歲,特殊情況的可以適當(dāng)放寬;
(二)有較強(qiáng)的專業(yè)業(yè)務(wù)能力,熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作,能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范,并有效開(kāi)展質(zhì)控管理工作;
(三)有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力,為人正直,秉公辦事,樂(lè)于奉獻(xiàn),在同行中享有較高威望;
(四)積極參加各級(jí)質(zhì)控中心工作,認(rèn)真為質(zhì)控工作建言獻(xiàn)策;
(五)市質(zhì)控管理委員會(huì)規(guī)定的其他條件。
第十七條??擬申請(qǐng)成為市級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)在市衛(wèi)生健康委發(fā)布相關(guān)通知后,按照本辦法進(jìn)行自評(píng),經(jīng)自評(píng)符合條件的,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交下列材料:
(一)《天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心掛靠單位申請(qǐng)書(shū)》;
(二)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件和副本的復(fù)印件;
(三)?近三年本單位醫(yī)療質(zhì)量安全領(lǐng)域開(kāi)展的工作和取得的成效;
(四)擬申請(qǐng)專業(yè)領(lǐng)域的人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)能力、學(xué)術(shù)地位和設(shè)備設(shè)施條件;
(五)擬推薦的質(zhì)控中心主任委員人選資質(zhì)條件;擬為質(zhì)控中心準(zhǔn)備的專(兼)職人員數(shù)量、條件等;
(六)提供開(kāi)展質(zhì)控工作所需要的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)情況;
(七)擬申請(qǐng)專業(yè)領(lǐng)域的質(zhì)控工作思路與計(jì)劃;
(八)市衛(wèi)生健康委規(guī)定的其他材料。
區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組)的掛靠單位和主任委員條件,由各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門確定。
第十八條??市級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位確定后,應(yīng)與上一屆質(zhì)控中心做好交接,其中包括電腦、打印機(jī)、相機(jī)、硬盤(pán)等硬件設(shè)備設(shè)施,同時(shí)需要對(duì)質(zhì)控中心數(shù)據(jù)、質(zhì)控信息化平臺(tái)、質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)、管理權(quán)限等軟件內(nèi)容做好交接。換屆時(shí)涉及質(zhì)控經(jīng)費(fèi)問(wèn)題按照財(cái)務(wù)和審計(jì)制度執(zhí)行。
第四章 ?質(zhì)控中心工作職責(zé)與建設(shè)管理
第十九條??市質(zhì)控中心在市衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)下,在市質(zhì)控辦的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下,履行以下工作職責(zé):
(一)了解、分析并掌握本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀,研究制定本市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的規(guī)劃、年度計(jì)劃、指導(dǎo)評(píng)價(jià)方案、具體措施和實(shí)施辦法;
(二)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委和我市相關(guān)工作要求,結(jié)合專業(yè)實(shí)際,擬定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控程序和計(jì)劃,擬定全市統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)和管理要求,提出質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)并組織實(shí)施和推進(jìn);
(三)收集、匯總、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù),定期上報(bào)質(zhì)控信息,完善信息資料數(shù)據(jù)庫(kù),編寫(xiě)年度專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告;
(四)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)質(zhì)量評(píng)估,對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施實(shí)施監(jiān)控和指導(dǎo),科學(xué)、客觀、公正的出具質(zhì)控報(bào)告并對(duì)報(bào)告負(fù)責(zé),質(zhì)控報(bào)告由質(zhì)控中心妥善保存。年度質(zhì)控報(bào)告應(yīng)以書(shū)面形式上報(bào)市質(zhì)控辦審核后,由市衛(wèi)生健康委在行業(yè)內(nèi)以適當(dāng)?shù)男问竭M(jìn)行發(fā)布;
(五)結(jié)合本專業(yè)質(zhì)控實(shí)際,對(duì)相關(guān)專業(yè)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)等內(nèi)容,有針對(duì)性的開(kāi)展培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查等;
(六)聚焦本市醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀,組建本市的專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),橫向加強(qiáng)與同級(jí)質(zhì)控中心的協(xié)同聯(lián)動(dòng),縱向主動(dòng)對(duì)接國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心工作并及時(shí)指導(dǎo)區(qū)級(jí)質(zhì)控組織開(kāi)展工作,針對(duì)質(zhì)控工作薄弱環(huán)節(jié)和問(wèn)題,提出建議和措施,推動(dòng)落實(shí);
(七)對(duì)本專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證,為衛(wèi)生健康行政決策提供依據(jù);
(八)從事質(zhì)控管理策略方法的研究與學(xué)術(shù)高水平交流,參與市內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng);
(九)完成市衛(wèi)生健康委和市質(zhì)控辦交辦的其他工作。
區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組)的工作職責(zé),由各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門參照市級(jí)職責(zé)制定、落實(shí)。原則上不再進(jìn)行質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)等制定工作。
第二十條??市級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)成立專家委員會(huì),區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組)可以成立質(zhì)控專家組,為本中心質(zhì)控工作提供技術(shù)支撐并落實(shí)具體工作。
第二十一條??市級(jí)質(zhì)控中心設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合實(shí)際工作需要和以下要求:
(一)質(zhì)控中心委員應(yīng)具有專業(yè)權(quán)威性、區(qū)域代表性,熱心質(zhì)控工作,原則上為副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱;
(二)每個(gè)質(zhì)控中心設(shè)主任委員1人,為質(zhì)控中心的負(fù)責(zé)人;原則上,可設(shè)副主任委員不超過(guò)3人,可設(shè)秘書(shū)1至3人,市級(jí)質(zhì)控中心委員數(shù)不超過(guò)30人。其中副主任委員原則上不得由質(zhì)控中心掛靠單位專家擔(dān)任,如確需由質(zhì)控中心掛靠單位專家擔(dān)任副主任委員的,需要報(bào)市衛(wèi)生健康委同意后確認(rèn),且原則上不得超過(guò)1人;原則上掛靠單位委員不超過(guò)3人(包括主委)。有需要的質(zhì)控中心可設(shè)置顧問(wèn)。
(三)質(zhì)控中心主任委員按照本辦法第三章規(guī)定產(chǎn)生;顧問(wèn)、副主任委員、委員和秘書(shū)由質(zhì)控中心主任委員推薦,經(jīng)市衛(wèi)生健康委同意后予以確認(rèn)。
(四)市級(jí)質(zhì)控中心主任委員及成員與掛靠單位屆期相同。
區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組)專家組具體設(shè)置辦法由區(qū)衛(wèi)生健康行政部門確定。
第二十二條??市級(jí)質(zhì)控中心可根據(jù)工作需要設(shè)置亞專業(yè)組,設(shè)置安排應(yīng)報(bào)市質(zhì)控辦,由市質(zhì)控辦初審后報(bào)市質(zhì)控管理委員會(huì)審核同意后確定;亞專業(yè)組設(shè)置要求參照質(zhì)控中心執(zhí)行,組長(zhǎng)原則上應(yīng)為質(zhì)控中心委員。
第二十三條??市級(jí)質(zhì)控中心主任委員主要職責(zé):
(一)質(zhì)控中心實(shí)行主任委員負(fù)責(zé)制,負(fù)責(zé)組織本專業(yè)全市質(zhì)量控制的全面工作;
(二)組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)方針、政策、法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn);
(三)組織質(zhì)控中心成員制定和修訂本專業(yè)質(zhì)控規(guī)劃與實(shí)施計(jì)劃,建立、健全質(zhì)控指標(biāo)體系和管理體系,制定與落實(shí)質(zhì)控實(shí)施方案;
(四)負(fù)責(zé)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià),并對(duì)質(zhì)控信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性進(jìn)行抽查復(fù)核;
(五)對(duì)質(zhì)控中心成員進(jìn)行管理,團(tuán)結(jié)、帶領(lǐng)專家委員會(huì)成員開(kāi)展質(zhì)控工作,充分調(diào)動(dòng)專家委員會(huì)的積極性,發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì),提高質(zhì)控工作科學(xué)性和專業(yè)性;
(六)組織研究和學(xué)習(xí)、推廣國(guó)內(nèi)外本專業(yè)質(zhì)控工作的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和適宜新技術(shù)、新方法;
(七)定期向市質(zhì)控辦報(bào)告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問(wèn)題、對(duì)策、意見(jiàn)和建議;
(八)質(zhì)控中心主任負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控中心經(jīng)費(fèi)進(jìn)行預(yù)算和執(zhí)行審核;
(九)完成市衛(wèi)生健康委和市質(zhì)控辦交辦的其他工作。
區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組)的主任委員職責(zé)由區(qū)衛(wèi)生健康行政部門確定。
第五章 ?質(zhì)控中心運(yùn)行與監(jiān)督管理
第二十四條??各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)為本級(jí)質(zhì)控中心開(kāi)展工作提供必要的支持;各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)采取有效措施給予區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組)經(jīng)費(fèi)支持,以保障其正常運(yùn)行。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合質(zhì)控中心工作,在轄區(qū)內(nèi)依法依規(guī)開(kāi)展質(zhì)控工作。
第二十五條??質(zhì)控中心掛靠單位應(yīng)當(dāng)為質(zhì)控中心開(kāi)展工作提供保障,包括必要的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施、人員和經(jīng)費(fèi)等。
第二十六條??質(zhì)控中心實(shí)行主任委員負(fù)責(zé)制,主任委員帶領(lǐng)質(zhì)控中心全體成員對(duì)標(biāo)質(zhì)控中心職責(zé),有序、有效推進(jìn)各項(xiàng)工作。
第二十七條??質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)完善組織架構(gòu),明確工作職責(zé),加強(qiáng)制度建設(shè),建立工作例會(huì)、專家管理、考核評(píng)價(jià)、信息安全、經(jīng)費(fèi)管理等內(nèi)部管理制度,強(qiáng)化制度約束。
第二十八條??質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)根據(jù)職責(zé)定位,制定本專業(yè)質(zhì)控工作規(guī)劃和年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施。年度工作計(jì)劃應(yīng)當(dāng)遵循可操作、易量化的原則,應(yīng)明確具體措施和完成時(shí)限等,如開(kāi)展年度工作計(jì)劃外的重要活動(dòng),應(yīng)報(bào)同級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(市質(zhì)控辦)同意后方可開(kāi)展。市級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)按要求向市質(zhì)控辦報(bào)送年度工作總結(jié)和年度工作計(jì)劃。
第二十九條??實(shí)行例會(huì)報(bào)告制度。按照市質(zhì)控管理委員會(huì)要求,市質(zhì)控辦定期召開(kāi)例會(huì)。市級(jí)質(zhì)控中心要按要求參加例會(huì),擬開(kāi)展全市性督導(dǎo)、培訓(xùn)以及重點(diǎn)工作推動(dòng)實(shí)施等,需由市級(jí)質(zhì)控中心主任委員在工作例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào),會(huì)議內(nèi)容和相關(guān)決議由市質(zhì)控辦形成會(huì)議紀(jì)要報(bào)市質(zhì)控管理委員會(huì)。
第三十條??市級(jí)質(zhì)控中心發(fā)文管理。
(一)市級(jí)質(zhì)控中心的紅頭文件版式,由市質(zhì)控辦統(tǒng)一格式;市級(jí)質(zhì)控中心公章,由市衛(wèi)生健康委統(tǒng)一制發(fā);
(二)各市級(jí)質(zhì)控中心需以質(zhì)控中心紅頭文件形式發(fā)布質(zhì)控工作相關(guān)文件的,需在發(fā)文前報(bào)市質(zhì)控辦備案,必要時(shí)由市質(zhì)控辦進(jìn)行轉(zhuǎn)發(fā)。市質(zhì)控辦應(yīng)于每月統(tǒng)計(jì)各質(zhì)控中心發(fā)文情況并報(bào)市質(zhì)控管理委員會(huì);
(三)市級(jí)質(zhì)控中心需要行政部門協(xié)助發(fā)布通知、組織協(xié)調(diào)的,由市質(zhì)控辦使用“津醫(yī)質(zhì)辦”文號(hào),加蓋“天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室”專用章發(fā)文,并抄報(bào)市衛(wèi)生健康委相關(guān)處室;有行政導(dǎo)向或行業(yè)影響較大的重要文件,應(yīng)報(bào)市衛(wèi)生健康委同意后發(fā)文,必要時(shí)由市衛(wèi)生健康委印發(fā);
(四)需衛(wèi)生健康行政部門參與工作的文件、相關(guān)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)、質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)工作方案、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、重要質(zhì)控結(jié)果等內(nèi)容,由市衛(wèi)生健康委統(tǒng)一印發(fā)。
區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組)發(fā)文管理規(guī)定由同級(jí)衛(wèi)生健康行政部門制定。原則上,區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組)不得以質(zhì)控中心(組)的名義印發(fā)紅頭文件。
第三十一條??質(zhì)控中心會(huì)議實(shí)行計(jì)劃管理,應(yīng)定期召開(kāi)本中心全委會(huì),亞專業(yè)質(zhì)控專家組工作會(huì)等,討論本專業(yè)質(zhì)控工作計(jì)劃、技術(shù)方案和重要事項(xiàng),落實(shí)質(zhì)控中心工作任務(wù);定期召集本專業(yè)區(qū)級(jí)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人召開(kāi)會(huì)議,部署質(zhì)控工作安排,交流質(zhì)控工作經(jīng)驗(yàn)。
第三十二條??市級(jí)質(zhì)控中心信息數(shù)據(jù)管理。
(一)市級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)對(duì)于質(zhì)控工作的意義和作用,注重利用信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控工作,使用符合國(guó)家網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全規(guī)定的信息系統(tǒng)收集、存儲(chǔ)、分析數(shù)據(jù),加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息挖掘和利用,推動(dòng)質(zhì)控工作信息化、精細(xì)化、科學(xué)化;
(二)市級(jí)質(zhì)控中心可以使用國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司反饋的數(shù)據(jù)信息和市衛(wèi)生健康委主管的相關(guān)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)資源開(kāi)展質(zhì)控工作,使用數(shù)據(jù)資源應(yīng)當(dāng)提交使用需求申請(qǐng),并按規(guī)定簽訂數(shù)據(jù)資源使用協(xié)議書(shū);
(三)市級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)在規(guī)定范圍內(nèi)使用衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)資源以及市級(jí)質(zhì)控過(guò)程中收集統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)信息,圍繞質(zhì)控工作開(kāi)展分析研究,不得用于與質(zhì)控工作無(wú)關(guān)的其他研究。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)資源獲取和使用權(quán)限,未經(jīng)市衛(wèi)生健康委同意不得向第三方傳輸、公開(kāi)、披露數(shù)據(jù)資源;
(四)市級(jí)質(zhì)控中心使用衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)資源以及質(zhì)控過(guò)程中收集統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)、信息發(fā)布研究報(bào)告、論文、著作等成果的,應(yīng)注明數(shù)據(jù)來(lái)源,并使用質(zhì)控中心作為第一單位。相關(guān)成果發(fā)布前應(yīng)提前提交市質(zhì)控辦報(bào)市衛(wèi)生健康委審核;
(五)市級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)數(shù)據(jù)資源安全管理,按照國(guó)家和我市有關(guān)規(guī)定,制定并落實(shí)網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全管理相關(guān)制度,質(zhì)控中心主任委員是數(shù)據(jù)安全管理工作的第一責(zé)任人;
(六)質(zhì)控中心以及掛靠單位應(yīng)不斷提升信息安全防護(hù)水平,防止信息泄露、損毀、丟失;定期開(kāi)展信息安全自查工作,建立信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí),應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施,按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。
第三十三條??各級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定開(kāi)展工作,強(qiáng)化自我監(jiān)督管理:
(一)不得以質(zhì)控中心名義,開(kāi)展與質(zhì)控工作無(wú)關(guān)的活動(dòng);
(二)不得以質(zhì)控中心名義委托或以合作等形式變相委托其他單位和個(gè)人開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng);
(三)不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助或其他社會(huì)渠道來(lái)源的經(jīng)費(fèi)開(kāi)展工作;
(四)不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個(gè)人收費(fèi)的營(yíng)利性活動(dòng);
(五)不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)刻制印章和違規(guī)印發(fā)紅頭文件;
(六)未經(jīng)同級(jí)衛(wèi)生健康行政部門同意,不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書(shū)或者專家聘書(shū);
(七)不得違規(guī)將醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源用于與質(zhì)控工作無(wú)關(guān)的其他研究,或利用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源進(jìn)行營(yíng)利性、違反法律法規(guī)的活動(dòng)。
第三十四條??質(zhì)控中心出現(xiàn)第三十三條相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的,立即解除本專業(yè)掛靠單位資質(zhì)和主任委員,且4年內(nèi)不得申請(qǐng)作為本專業(yè)質(zhì)控中心的掛靠單位。
第三十五條 ?質(zhì)控中心實(shí)行年度考核管理。
(一)市質(zhì)控管理委員會(huì)按年度對(duì)市級(jí)質(zhì)控中心進(jìn)行考核,考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個(gè)等次;市質(zhì)控辦負(fù)責(zé)制定每年的考核評(píng)估工作方案并報(bào)市質(zhì)控管理委員會(huì)同意后組織實(shí)施考核工作;各質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)接受管理和考核;
(二)質(zhì)控中心掛靠單位對(duì)市級(jí)質(zhì)控中心的監(jiān)督、管理與經(jīng)費(fèi)支持保障等,列入市級(jí)質(zhì)控中心工作的考核內(nèi)容,市級(jí)質(zhì)控中心的掛靠單位不能按規(guī)定支持市級(jí)質(zhì)控中心的工作或匹配的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不能及時(shí)到位的,市質(zhì)控管理委員會(huì)可以按程序更換掛靠單位;
區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組)的考核工作由區(qū)衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)籌管理。
第三十六條??市質(zhì)控管理委員會(huì)根據(jù)年度考核結(jié)果,按照4年一個(gè)管理周期對(duì)市級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理:
(一)對(duì)符合下列條件之一的質(zhì)控中心,換屆調(diào)整時(shí)對(duì)現(xiàn)任掛靠單位予以政策傾斜支持:
1.管理周期內(nèi)4次年度考核結(jié)果均為良好及以上等次的;
2.管理周期內(nèi)2次年度考核結(jié)果為優(yōu)秀,且未出現(xiàn)不合格的。
(二)質(zhì)控中心年度考核不合格的,給予黃牌警告,責(zé)令整改,整改期限一年;第二年度考核仍然不合格的,取消掛靠單位和主任委員資格,重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位和主任委員。
第三十七條??質(zhì)控中心成員管理。
(一)質(zhì)控中心要加強(qiáng)本質(zhì)控中心專家委員、相關(guān)工作人員的日常管理與考核,發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)當(dāng)立即糾正;
(二)質(zhì)控中心專家委員應(yīng)按照質(zhì)控中心要求,按時(shí)參加質(zhì)控工作會(huì)議和相關(guān)質(zhì)控活動(dòng),不得無(wú)故缺席;
(三)質(zhì)控中心專家委員、相關(guān)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和質(zhì)控工作有關(guān)規(guī)定,不得以質(zhì)控中心委員和質(zhì)控中心工作人員名義違規(guī)舉辦和參加營(yíng)利性活動(dòng),不得借助質(zhì)控工作違規(guī)謀取私利。
第三十八條??市級(jí)質(zhì)控中心及其成員實(shí)行動(dòng)態(tài)管理制度:
(一)出現(xiàn)第三十七條(三)中所列情形的,應(yīng)立即取消其質(zhì)控中心成員資格;情節(jié)嚴(yán)重的,報(bào)其所在單位或者相關(guān)部門依法依規(guī)予以處理。
(二)質(zhì)控中心專家委員連續(xù)2次無(wú)故不參加質(zhì)控會(huì)議,或者長(zhǎng)期不承擔(dān)質(zhì)控中心工作任務(wù)的,應(yīng)由質(zhì)控中心主任委員提出調(diào)整意見(jiàn)并報(bào)市質(zhì)控辦,市質(zhì)控管理委員會(huì)根據(jù)市質(zhì)控辦意見(jiàn)及時(shí)對(duì)質(zhì)控中心成員進(jìn)行調(diào)整。
(三)市級(jí)質(zhì)控中心主任委員在任期內(nèi)不稱職、不能勝任工作的或由于工作崗位變動(dòng)、身體健康狀況等原因?qū)е虏荒芾^續(xù)履職的,由掛靠單位在一個(gè)月內(nèi)重新推薦人選,報(bào)市質(zhì)控管理委員會(huì)同意后確定;對(duì)于未予批準(zhǔn)的,調(diào)整質(zhì)控中心掛靠單位或指定臨時(shí)負(fù)責(zé)人至本屆任期期滿。新的質(zhì)控中心及成員繼續(xù)完成本周期質(zhì)控工作,并在本周期滿時(shí)重新進(jìn)行競(jìng)聘。
(四)在一個(gè)周期內(nèi)需要重新更換掛靠單位時(shí),由市質(zhì)控管理委員會(huì)重新競(jìng)聘或指定的方式確定新的掛靠單位。
區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,由區(qū)級(jí)衛(wèi)生健康行政部門確定。
第六章??質(zhì)控中心經(jīng)費(fèi)管理
第三十九條 ?為保證質(zhì)控中心正常工作的有效開(kāi)展,市級(jí)質(zhì)控中心工作經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助和各市級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位共同進(jìn)行保障支持。區(qū)級(jí)質(zhì)控中心(組)的工作經(jīng)費(fèi),由區(qū)衛(wèi)生健康行政部門協(xié)調(diào)區(qū)級(jí)財(cái)政等相關(guān)部門予以保障。
第四十條??各質(zhì)控中心按規(guī)定使用經(jīng)費(fèi),自覺(jué)接受衛(wèi)生健康、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門監(jiān)管。
第四十一條??質(zhì)控中心工作經(jīng)費(fèi)納入掛靠單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理,嚴(yán)格按照預(yù)算計(jì)劃支出,專款專用。嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)管理要求,確保經(jīng)費(fèi)規(guī)范使用。
第四十二條??市級(jí)質(zhì)控中心經(jīng)費(fèi)只能用于質(zhì)控相關(guān)的會(huì)議、差旅、勞務(wù)、講課等,不得用于與質(zhì)控工作無(wú)關(guān)的項(xiàng)目;應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照我市各項(xiàng)費(fèi)用管理要求執(zhí)行費(fèi)用支出標(biāo)準(zhǔn)。
第七章??附 ?則
第四十三條??基層衛(wèi)生健康工作等相關(guān)質(zhì)量控制中心應(yīng)當(dāng)參照本辦法規(guī)定。
第四十四條??各區(qū)衛(wèi)生健康委和各區(qū)財(cái)政局應(yīng)當(dāng)參照本辦法規(guī)定,根據(jù)各區(qū)實(shí)際,組織加強(qiáng)區(qū)級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制和管理工作。
第四十五條??本辦法市衛(wèi)生健康委和市財(cái)政局分別負(fù)責(zé)解釋。
第四十六條??本辦法自印發(fā)之日起施行,《市衛(wèi)生健康委 市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法的通知》(津衛(wèi)醫(yī)政〔2021〕638號(hào))同時(shí)廢止。