??? 近日，江西省醫(yī)療保障局聯(lián)合江西省財政廳印發(fā)了《關于進一步做好我省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用醫(yī)保支付管理試行工作的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2024〕4號，以下簡稱《通知》），現(xiàn)解讀如下：
??? 一、《通知》的工作背景是什么？
??? 深化醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國務院作出的重要決策部署，也是醫(yī)療保障制度自身發(fā)展完善、不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯实谋厝灰?。我省始終認真貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《中共江西省委 江西省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（贛發(fā)〔2021〕2號），持續(xù)深入推進醫(yī)保支付方式改革工作。省醫(yī)保局于2022年聯(lián)合省財政廳印發(fā)實施《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算工作的通知（試行）》（贛醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號），積極推進省內無異地就醫(yī)直接結算。全省參保人員已于2023年4月1日起，實現(xiàn)省內異地就醫(yī)購藥，無需備案即可直接結算。因特殊情況無法直接結算的，可回參保地按相關規(guī)定手工報銷。在省內其他統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)時，執(zhí)行參保地同等的待遇政策，不提高起付線，不另設先行自付比例，不降低報銷比例。自實現(xiàn)省內無異地就醫(yī)直接結算后，給群眾帶來了更多看得見摸得著的醫(yī)保改革實惠。為有效控制我省異地就醫(yī)費用不合理增長，減輕參保人員醫(yī)藥費用負擔，推動全省醫(yī)保支付方式改革走深走實，持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)獲得感，提升醫(yī)?；鹗褂每冃?，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，按照《國家醫(yī)療保障局關于進一步推廣三明醫(yī)改經驗 持續(xù)推動醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知》（醫(yī)保函〔2024〕25號）中關于“探索異地就醫(yī)費用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費”要求，省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳印發(fā)實施《通知》。
??? 二、《通知》的主要內容有哪些？
??? 《通知》共5個部分，主要有：
??? （一）進一步明確就醫(yī)地和參保地異地就醫(yī)管理職責。一是省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理；二是參保地落實省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用基金支出管控職責；三是健全省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用管理協(xié)作機制。
??? （二）推進省內異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用醫(yī)保支付方式改革。一是明確將省內異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用納入就醫(yī)地DRG/DIP支付方式改革范圍；二是推進省內異地就醫(yī)DRG/DIP結算信息系統(tǒng)功能模塊建設拓展；三是要求制定省內異地就醫(yī)DRG/DIP付費經辦管理規(guī)程。
??? （三）加強省內異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用審核監(jiān)管。一是嚴格異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用監(jiān)督管理，將省內異地就醫(yī)參保人員住院病例聯(lián)網結算費用作為監(jiān)管重要內容；二是強化異地就醫(yī)費用審核結算，異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用審核標準與流程同本地住院醫(yī)療費用審核要求保持一致。三是建立健全異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用數據分析通報制度，壓實定點醫(yī)療機構管控主體責任。
??? （四）建立完善異地就醫(yī)配套措施。一是實施省內異地就醫(yī)DRG/DIP總額預算管理，科學制定住院醫(yī)療費用DRG/DIP預算；二是強化省內異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用DRG/DIP付費管理，實行就醫(yī)地統(tǒng)一的DRG/DIP病組（病種）、權重（分值）和系數等核心要素管理；三是加強省內異地就醫(yī)DRG/DIP績效評價，健全省內異地就醫(yī)DRG/DIP績效評價制度。
??? （五）提出落地執(zhí)行有關工作要求。一是強化組織領導，實行定期調度，明確各級財政、醫(yī)保行政和經辦機構工作職責；二是提出推進按就醫(yī)地DRG/DIP支付方式改革全覆蓋任務要求和時間節(jié)點；三是建立風險評估預警和報告制度，定期開展省內異地就醫(yī)醫(yī)保基金使用情況分析。
??? 三、全省醫(yī)保DRG/DIP付費改革進展情況怎么樣？
??? 我省積極推進DRG/DIP支付方式改革，取得了了階段性成效。一是提前一年完成四個全覆蓋目標任務。截至2023年底，我省12個統(tǒng)籌地區(qū)均已實施DRG/DIP支付方式改革，統(tǒng)籌區(qū)覆蓋率100％，各統(tǒng)籌區(qū)提供住院服務的醫(yī)療機構覆蓋率100%，實施DRG/DIP付費的病種覆蓋率90.52%，實施DRG/DIP付費的醫(yī)?；鸶采w率91.37%。二是改革工作機制不斷完善改進。健全完善了DRG/DIP核心要素管理與調整機制，各統(tǒng)籌區(qū)均遵循DRG/DIP技術規(guī)范要求，形成本地病組（病種）目錄庫，并在客觀數據的基礎上形成了病組(病種)的權重(分值)，設置了等級和調節(jié)系數、基層病組（病種）、輔助目錄，形成了DRG/DIP多方參與的評價與爭議處理機制，不斷用好醫(yī)療機構等級系數、特例單議制度。三是效果上多個指標質效并進。從部分重點監(jiān)測指標數據來看，改革后群眾看病就醫(yī)負擔明顯減輕，取得階段性成效：全省參保人員2023年均次住院費用同比下降2.12%、均次住院自費金額同比下降12.13%、均次住院床日同比下降4.14%。
??? 四、《通知》印發(fā)實施后對參保群眾有哪些影響？
??? 一方面，省內異地就醫(yī)推行醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革，醫(yī)保部門按照就醫(yī)地的DRG/DIP政策與定點醫(yī)療機構結算省內異地住院費用，醫(yī)療機構按病種（病組）支付標準仍然獲得合理支付，同時不影響參?；颊叱鲈航Y算體驗，參保患者出院仍實行按項目報銷，即時結算出院。另一方面，隨著省內異地就醫(yī)醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革的推進，能夠積極引導就醫(yī)地醫(yī)療機構進行合理診療、不斷規(guī)范醫(yī)療服務行為，參保群眾的異地就醫(yī)費用負擔將可以預見得到合理減輕。
??? 五、《通知》的具體執(zhí)行時間？
??? 《通知》要求至2024年底前，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門對省內異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用，在異地就醫(yī)住院病例按DRG/DIP付費信息功能模塊全省統(tǒng)一上線后，參照本地DRG/DIP付費改革要求實現(xiàn)結算，具體時間將另行通知。同時，《通知》要求力爭到2025年，實現(xiàn)參保人員省內異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用按DRG/DIP付費統(tǒng)籌區(qū)覆蓋率達100%、異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構（提供住院服務，精神、康復類除外）覆蓋率達100%、病種覆蓋率不低于90%、醫(yī)?；鸶采w率不低于70%。具體改革任務、責任單位、時間節(jié)點按《通知》中《省內異地就醫(yī)DRG/DIP付費改革工作任務推進表》執(zhí)行。