百色市右江區(qū)財政局相關(guān)股室，百色市右江區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心：
??? 為進(jìn)一步適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管新形勢，持續(xù)強(qiáng)化社會監(jiān)督作用，鼓勵廣大人民群眾積極舉報、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局?廣西壯族自治區(qū)財政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則〉的通知》（桂醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕23號）、《百色市醫(yī)保局?百色市財政局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則〉的通知》（百醫(yī)保發(fā)〔2023〕34號）規(guī)定和要求，右江區(qū)醫(yī)保局、右江區(qū)財政局制定了《百色市右江區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。
百色市右江區(qū)醫(yī)療保障局? 百色市右江區(qū)財政局
2024年1月2日
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百色市右江區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報
獎勵辦法實施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為了鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局 廣西壯族自治區(qū)財政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則〉的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合我區(qū)實際，制定本實施細(xì)則。
第二條 自然人（以下稱舉報人）向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實應(yīng)予獎勵的，適用本實施細(xì)則。
醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等組織開展舉報處理工作的，參照本實施細(xì)則執(zhí)行。
違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵，參照本實施細(xì)則執(zhí)行。
第三條 舉報獎勵遵循依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎勵適當(dāng)?shù)脑瓌t。
第四條 我區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)涉及本地區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的舉報獎勵工作，舉報獎勵所需資金納入我區(qū)醫(yī)療保障行政部門預(yù)算。舉報獎勵資金的管理、使用，接受財政、審計等行政部門監(jiān)督檢查。
第二章?獎勵條件
第五條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：
（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；
（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必備條件。
第六條 有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）舉報人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報人取得聯(lián)系；
（五）舉報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序。
（六）舉報的主要事實、證據(jù)事先已被相關(guān)部門掌握。
（七）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。
第三章?獎勵標(biāo)準(zhǔn)
第七條 醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元。
本辦法所稱案值是指舉報事項涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。
第八條 我區(qū)醫(yī)療保障行政部門可結(jié)合本地實際，對符合獎勵條件的舉報人按照舉報事項案值的一定比例，分等級給予一次性資金獎勵。獎勵具體標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）一級：提供被舉報方詳細(xì)的違法違規(guī)事實，案值在10萬元以上（不含）的，可視情形按案值的5%給予獎勵；
（二）二級：提供被舉報方詳細(xì)的違法違規(guī)事實，案值金額在3萬元以上（不含）、10萬元以下（含）的，可視情形按查實金額的3%給予獎勵；
（三）三級：案值金額在3萬元以下（含）的，可視情形按查實金額的1.5%給予獎勵。
舉報線索移交公安、司法、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的，按移交前查實的案值進(jìn)行獎勵；移交時未能確定案值的部分，按照移交后確定的新增案值予以補(bǔ)充獎勵。
第九條 舉報人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當(dāng)提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)。
舉報人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供準(zhǔn)確、可靠線索的，可適當(dāng)提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)。
第十條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規(guī)則發(fā)放：
（一）舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復(fù)發(fā)放；
（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；
（三）兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵。
第十一條 上級醫(yī)療保障部門受理的跨區(qū)域舉報，由兩個或以上統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療保障部門分別調(diào)查處理的，相應(yīng)統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療保障部門分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報查實部分進(jìn)行獎勵，總舉報獎勵金額最高不超過20萬元。
第四章?獎勵程序
第十二條 舉報線索核查部門應(yīng)該在核查完畢5個工作日內(nèi)核實并采集舉報人基本情況、獎勵資金發(fā)放渠道等相關(guān)信息，提出擬給予獎勵意見，并填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表》（附件1），連同舉報材料和核查報告報我區(qū)醫(yī)療保障行政部門審批。
第十三條 我區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到材料后15個工作日內(nèi)完成獎勵審批工作，并于完成審批后15個工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書》（附件2），通過郵寄或電子郵件、短信、微信、電話、當(dāng)面告知等形式告知舉報人獎勵事宜。
第十四條 舉報人應(yīng)當(dāng)在收到獎勵通知之日起60日內(nèi)，填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵支付單》（附件3），并憑借本人有效身份證明領(lǐng)取獎勵。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。
聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎勵，自行內(nèi)部分配。
舉報人逾期未領(lǐng)取獎勵的，或提供的聯(lián)系方式無效的，視為自動放棄。獎勵通知日期以通知書發(fā)出的郵戳日期，電子郵件、短信、微信發(fā)出日期，或電話、當(dāng)面告知日期為準(zhǔn)。
第十五條 舉報人對獎勵金額有異議的，應(yīng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起10個工作日內(nèi)，向?qū)嵤┡e報獎勵的醫(yī)療保障行政部門提出復(fù)核申請。
第十六條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎勵資金。
舉報獎勵資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。
第十七條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報獎勵資金時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵的情形，發(fā)放獎勵的醫(yī)療保障行政部門查實后有權(quán)收回舉報獎勵，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。
第十八條 醫(yī)療保障行政部門對于舉報獎勵過程中涉及的文書、舉報人身份確認(rèn)手續(xù)、獎勵兌付憑證應(yīng)當(dāng)留檔存放。
第五章?附則
第十九條 我區(qū)醫(yī)療保障和財政部門可參照本實施細(xì)則，對獎勵的標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。
第二十條 本實施細(xì)則由右江區(qū)醫(yī)保局、財政局按職責(zé)負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。
附件：1.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表
2.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書
3.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵支付單
附件1
違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報
獎勵審批表
編號：? 時間：? 年? 月? 日
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舉報人姓名
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聯(lián)系電話
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身份證號碼
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舉報事項
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舉報案件案值
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舉報獎勵金額
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線索核查部門意見
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統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管行政部門意見
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統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障財務(wù)部門意見
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統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門領(lǐng)導(dǎo)意見
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備注
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