??? 為進一步加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，自治區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)合自治區(qū)人民檢察院、發(fā)展改革委、公安廳、司法廳、財政廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理廳、藥監(jiān)局九部門印發(fā)《寧夏回族自治區(qū)關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施辦法》（寧醫(yī)保發(fā)〔2024〕5號）（以下簡稱《實施辦法》）。現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
??? 一、《實施辦法》出臺背景
??? 醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┦侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”。加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，對保障醫(yī)?；鸢踩\行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔(dān)具有重要意義。為推動加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，2023年5月27日，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）（以下簡稱《實施意見》），不斷完善長效監(jiān)管機制，織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管安全網(wǎng)，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。
自治區(qū)黨委、政府高度重視全區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，《實施意見》印發(fā)后，多次指示批示要進一步強化基金監(jiān)管，維護基金安全。為加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，常抓不懈推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，自治區(qū)出臺《實施辦法》，著力解決基金監(jiān)管工作實踐中突出難點問題，從落實常態(tài)化監(jiān)管職責(zé)、做實常態(tài)化監(jiān)管舉措、健全常態(tài)化監(jiān)管機制等方面推進全區(qū)基金監(jiān)管制度有效實施。
??? 二、制定依據(jù)
??? 主要依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《寧夏實施〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例〉辦法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（寧政辦發(fā)〔2020〕32號）。
??? 三、《實施辦法》主要內(nèi)容
??? 《實施辦法》共五部分22條，主要包括“總體要求”，壓實“五方責(zé)任”，加快“五類常態(tài)化監(jiān)管”，完善“五項機制”，強化“四項保障”。
??? （一）明確總體要求?！秾嵤┺k法》提出，要全面落實各方監(jiān)管責(zé)任，加強基金監(jiān)管能力建設(shè)，不斷完善長效監(jiān)管機制，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為。
??? （二）明確“五方責(zé)任”。一是明確醫(yī)保行政部門的監(jiān)管責(zé)任。加強定點協(xié)議履約責(zé)任管理，依法查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履職行為的監(jiān)督，加強對簽訂和履行醫(yī)保協(xié)議等情況的監(jiān)督，構(gòu)建醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)分層網(wǎng)格化監(jiān)管格局。二是明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任。建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險等管理制度，加強全過程監(jiān)督管理，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)資格評估、提高日常審核能力、醫(yī)保費用申報和參保人員醫(yī)療費用報銷審核等責(zé)任。三是明確定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)自律管理，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)建立健全內(nèi)控制度，建立醫(yī)保違法違規(guī)行為自查自糾工作機制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在臨床、檢驗、影像等科室設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員等相關(guān)內(nèi)容。四是明確行業(yè)部門主管責(zé)任。自治區(qū)衛(wèi)生健康委等醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會議成員單位健全協(xié)同執(zhí)法工作機制。聚焦過度診療、重復(fù)和超標準及分解收費、冒名就醫(yī)、串換藥品耗材、非法收購和銷售利用醫(yī)保騙保購買的藥品耗材、推諉病人、低分高套等違規(guī)行為，持續(xù)加強綜合監(jiān)管。五是明確地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。各市、縣（區(qū)）人民政府對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理機制和執(zhí)法體制，積極推進跨部門綜合監(jiān)管。
??? （三）明確“五類常態(tài)化監(jiān)管”。一是加快飛行檢查常態(tài)化。自治區(qū)建立健全部門聯(lián)合檢查機制，制定年度醫(yī)保基金飛行檢查計劃，公開飛行檢查方案，建立醫(yī)?；痫w行檢查年度公告制度。二是加快專項整治常態(tài)化。強化跨部門綜合監(jiān)管合力，實施重點領(lǐng)域、重點專科、重點機構(gòu)、重點行為的專項整治全覆蓋計劃，強調(diào)聯(lián)合公安等部門著力推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點和應(yīng)用。三是加快日常監(jiān)管常態(tài)化。建立健全醫(yī)?；鸢踩\行監(jiān)管分析制度，充分依托大數(shù)據(jù)分析等手段，確保初審全覆蓋和隨機抽查復(fù)審不低于5%，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室、藥品零售連鎖總部對門店的監(jiān)管責(zé)任。四是加快智能監(jiān)控常態(tài)化。落實事前提醒、事中預(yù)警、事后審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)管轉(zhuǎn)變。五是加快社會監(jiān)督常態(tài)化。建立舉報獎勵制度，健全社會監(jiān)督員、內(nèi)部舉報人制度，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督的良性互動。
??? （四）明確“五項機制”。一是持續(xù)完善監(jiān)管制度機制。組建自治區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管專家?guī)旌蛨?zhí)法人才庫，建立醫(yī)保違法違規(guī)問題清單管理制度，積極推行行政執(zhí)法審慎包容監(jiān)管等內(nèi)容。二是持續(xù)完善部門間協(xié)同監(jiān)管。強化部門信息共享和協(xié)同工作機制，明確強化行刑銜接、行紀銜接、醫(yī)保和衛(wèi)健聯(lián)動等工作要求。三是建立健全信用管理制度。推進信用分級分類管理，探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管告知承諾制，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)自律建設(shè)，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。四是建立異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機制。完善異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度，建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管激勵約束機制，探索建立跨區(qū)域監(jiān)管協(xié)同處理、異地就醫(yī)追回資金返還等機制，防范異地就醫(yī)欺詐風(fēng)險。五是建立重大事項處置機制。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息報送制度，強化預(yù)警監(jiān)測和研判，健全處置應(yīng)對規(guī)程。
??? （五）明確“四項保障”。一是加強組織實施。明確縣級以上人民政府加強基層醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)等相關(guān)要求，把醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府綜合監(jiān)管體系。二是提升監(jiān)管能力。明確縣級以上人民政府保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)管機構(gòu)必要的人力配備，保障執(zhí)法經(jīng)費、執(zhí)法用車以及依法履職所需業(yè)務(wù)用房。探索建立醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)技術(shù)職稱序列與人員綜合考核、崗位晉升相關(guān)制度。三是強化責(zé)任追究。明確縣級以上人民政府把醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作納入年度督查考核，積極探索建立責(zé)任追究、盡職免責(zé)事項清單，做好容錯糾錯。四是做好宣傳教育。明確持續(xù)做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，增強群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性。
??? 下一步，自治區(qū)醫(yī)保局將堅決貫徹落實《實施辦法》要求，加強部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，不斷壓實各方監(jiān)管責(zé)任，切實加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，綜合運用飛檢、專項整治等多種監(jiān)管手段，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規(guī)行為，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。