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渝府辦發(fā)〔2022〕1號

各區(qū)縣（自治縣）人民政府，市政府各部門，有關(guān)單位：

??? 《重慶市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021—2025年）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

重慶市人民政府辦公廳????

2022年1月6日

（此件公開發(fā)布）

重慶市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021—2025年）

為進一步推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進共同富裕，依據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)規(guī)劃綱要》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《重慶市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，制定本規(guī)劃。規(guī)劃期為2021—2025年，展望至2035年。

一、發(fā)展基礎(chǔ)

“十三五”期間，市委、市政府認(rèn)真貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，組建市醫(yī)保局，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，全市醫(yī)療保障改革發(fā)展取得積極進展，多層次醫(yī)療保障制度體系框架基本形成，醫(yī)保基金安全可持續(xù)。醫(yī)療保障工作為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用，為決勝脫貧攻堅、抗擊新冠肺炎疫情、成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)和全市“一區(qū)兩群”協(xié)調(diào)發(fā)展提供了有力保障。

制度體系更加完善。以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度更加完善，生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施，長期護理保險制度試點順利推進，城市定制型商業(yè)健康保險加快探索。

體制機制日益健全。初步建立起集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制，醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用初步顯現(xiàn)，醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化，形成以總額控制付費為主，日間手術(shù)、單病種結(jié)算、按人頭付費等多種方式相結(jié)合的復(fù)合支付制度，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費制度試點有序推進。醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制基本建立，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點零售藥店（以下統(tǒng)稱醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)）協(xié)議管理更加規(guī)范，對醫(yī)藥體系良性發(fā)展的引導(dǎo)和調(diào)控作用明顯增強，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“兩病”）門診用藥保障機制普遍建立。

重點改革成效顯著。藥品集中帶量采購工作實現(xiàn)常態(tài)化，高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革破冰，藥品交易采購機制更加完善，全市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購降價50%以上，累計節(jié)省費用約33億元。公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材加成全面取消，醫(yī)療服務(wù)項目價格合理調(diào)整機制初步形成?；鸨O(jiān)管制度體系改革持續(xù)推進，監(jiān)管手段不斷拓展，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著，綜合監(jiān)管格局基本形成。醫(yī)療保障支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展機制初步成型。成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈醫(yī)保協(xié)作機制初步建立，西南五?。▍^(qū)、市）門診特病異地就醫(yī)費用直接結(jié)算試點有序推進。

基礎(chǔ)支撐日益夯實。國家醫(yī)保局和市政府共建的國家智慧醫(yī)保實驗室建成投用，支持服務(wù)全國醫(yī)保信息化建設(shè)功能有效發(fā)揮。醫(yī)療保障信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)取得突破，全市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)順利遷移“上云”，醫(yī)療保障信息國家平臺在全市上線運行，醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用。出臺《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，醫(yī)療保障法治基礎(chǔ)持續(xù)夯實。全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)清單和經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)指南發(fā)布實施。建立醫(yī)?；鹂冃Ч芾碇贫?，基金預(yù)算和績效管理持續(xù)加強。

疫情應(yīng)對積極有效。新冠肺炎疫情發(fā)生后，及時預(yù)付專項醫(yī)?；?，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。創(chuàng)新醫(yī)療費用結(jié)算管理，對疑似或確診病例實行“即參即享”政策。推行異地就醫(yī)網(wǎng)上、掌上、電話等多渠道備案，優(yōu)化門診特病辦理模式，探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點醫(yī)院試點。實施參保費用減征緩繳政策，為企業(yè)減負(fù)18.3億元、緩征21.1億元。及時制定新冠病毒核酸檢測、抗體測定項目價格，開展檢測試劑集中帶量采購，將符合條件的新冠病毒“應(yīng)檢盡檢”費用納入醫(yī)保報銷，新冠病毒疫苗接種實行全民免費。

群眾獲得感持續(xù)增強?；踞t(yī)療保險覆蓋3266.7萬人，覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例分別穩(wěn)定在83%左右和65%左右?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費用直接結(jié)算全面推開，全市累計結(jié)算23.4萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?2.7億元。門診費用跨省直接結(jié)算穩(wěn)步試點，異地就醫(yī)備案服務(wù)更加便捷。高質(zhì)量打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)，助力因病致貧家庭精準(zhǔn)脫貧，基本醫(yī)療有保障目標(biāo)全面實現(xiàn)。基本醫(yī)療保險（含生育保險）五年累計支出2290億元，2020年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例下降到28.3%。

當(dāng)前，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化影響更加復(fù)雜，基金運行風(fēng)險不容忽視，對完善醫(yī)療保障制度政策提出更高要求。我市醫(yī)療保障水平與發(fā)達地區(qū)相比仍存在較大差距，“一區(qū)兩群”醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題仍然較為突出，政策制度還不夠完善，多層次醫(yī)療保障體系有待進一步加強，醫(yī)療保障不能完全適應(yīng)人口發(fā)展需求。但也要看到，重慶直轄市體制和醫(yī)保統(tǒng)籌優(yōu)勢顯著，治理效能提升，醫(yī)療保障制度框架日益完善，管理服務(wù)日趨精細(xì)，醫(yī)療保障改革共識不斷凝聚，尤其是隨著共建“一帶一路”和長江經(jīng)濟帶發(fā)展、新時代西部大開發(fā)、成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)等國家戰(zhàn)略深入實施，將為我市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展帶來更多有利條件。

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，全面落實習(xí)近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態(tài)，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標(biāo)，發(fā)揮“三個作用”和推動成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)等重要指示要求，按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署和市委、市政府工作要求，立足新發(fā)展階段，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，積極融入服務(wù)新發(fā)展格局，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施健康中國重慶行動，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進醫(yī)療保障制度改革，以體制機制創(chuàng)新為動力，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，堅持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革并重，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)智能化引領(lǐng)作用，健全完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

——堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

——堅持以人民健康為中心。堅持健康優(yōu)先、共享發(fā)展，著力全方位全周期保障人民健康，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

——堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，厘清待遇支付邊界，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風(fēng)險，推動醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

——堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機制，統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。深化成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈醫(yī)療保障共建共享，推動西南五?。▍^(qū)、市）、長江經(jīng)濟帶?。▍^(qū)、市）協(xié)同發(fā)展。

——堅持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，加強管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，推動公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化，多渠道、全方位構(gòu)建“醫(yī)保在身邊”公共服務(wù)，大力提升適老化水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。

——堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，統(tǒng)籌商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助等社會力量，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強化多主體協(xié)商共治，積極推進政府購買社會力量服務(wù)模式，調(diào)動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。

（三）發(fā)展目標(biāo)。

到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈醫(yī)保協(xié)同發(fā)展進一步深化，“一區(qū)兩群”醫(yī)保協(xié)調(diào)發(fā)展全面實現(xiàn)。

——建設(shè)公平醫(yī)保?；踞t(yī)療保障更加公平普惠，各方責(zé)任更加均衡，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應(yīng)，公共服務(wù)更加便捷可及，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能持續(xù)強化，人民群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)有效減輕。

——建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障地方立法加快推進，醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升。醫(yī)療保障行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)保治理法治化水平顯著提高。醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理更加透明高效，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強。

——建設(shè)安全醫(yī)保。基金監(jiān)管制度更加完善，基金預(yù)算績效管理更加科學(xué)，績效評價更加精細(xì)，基金運行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實。

——建設(shè)智慧醫(yī)保。國家智慧醫(yī)保實驗室作用充分發(fā)揮，智慧醫(yī)保內(nèi)涵不斷豐富，創(chuàng)新研究成果有效轉(zhuǎn)化，醫(yī)保人才隊伍建設(shè)進一步加強。醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，醫(yī)保信息系統(tǒng)全面建成并安全運行，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能化綜合治理能力顯著提升。醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)數(shù)字化穩(wěn)步推進，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)保支付方式改革、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整在深化醫(yī)改中的作用有效發(fā)揮，醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革協(xié)同推進，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更加靈敏有度。

專欄1 ?“十四五”時期重慶市醫(yī)療保障發(fā)展主要指標(biāo)

注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。

②指住院費用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。

展望2035年，我市基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。

三、健全多層次醫(yī)療保障制度體系

堅持公平適度、穩(wěn)健運行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度。鼓勵支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展。

（一）提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量。

依法依規(guī)分類參保。職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。針對學(xué)生、新生兒、靈活就業(yè)人員、繳費中斷人員等，分類制定參保政策，鼓勵靈活就業(yè)人員根據(jù)自身實際參加職工醫(yī)保，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。細(xì)化落實困難群眾分類資助參保政策。

實施精準(zhǔn)參保擴面。建立健全醫(yī)保部門與教育、公安、民政、人力社保、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢。依托國家醫(yī)保信息平臺，清理無效、虛假、重復(fù)數(shù)據(jù)，實時識別參保人參保繳費狀態(tài)，提升參保質(zhì)量。落實全民參保計劃，根據(jù)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴面目標(biāo)。積極推動職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，避免重復(fù)參保，鞏固提高參保覆蓋率。

優(yōu)化參保繳費服務(wù)。深化完善醫(yī)療保險費征收體制改革，加強部門協(xié)作，提高征繳效率。以農(nóng)民工、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點，加強參保服務(wù)。優(yōu)化城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保繳費服務(wù)，加強醫(yī)保、稅務(wù)部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，拓展豐富參保繳費便民渠道。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費方式。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策完善和便捷服務(wù)工作。

（二）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制。

促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。完善職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障機制，合理設(shè)置待遇保障水平。完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌模式，做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。落實醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目，厘清支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保障的基本制度、基本政策。

合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策，逐步提高門診待遇保障水平。穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險住院待遇，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶。做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。完善“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。

規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險等制度，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。逐步規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度。

統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。健全救助對象及時精準(zhǔn)識別機制，加強部門信息共享，實現(xiàn)救助對象范圍、參保資助標(biāo)準(zhǔn)、救助待遇水平、經(jīng)辦管理服務(wù)、救助基金監(jiān)管“五統(tǒng)一”。全面落實救助對象分類資助參保和分層分類救助政策，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，協(xié)同實施大病專項救治，積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障，強化互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺監(jiān)管，促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接。完善疾病應(yīng)急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。

專欄2 ?重大疾病救助工程

??1．建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機制，加強部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。

??2．強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測，依申請落實綜合保障政策。

??3．引導(dǎo)合理診療，促進有序就醫(yī)，嚴(yán)控不合理醫(yī)療費用。

??4．完善基本醫(yī)療保險政策，夯實醫(yī)療救助托底保障，發(fā)展商業(yè)健康保險，建立健全引導(dǎo)社會力量參與機制，促進慈善醫(yī)療救助發(fā)展，規(guī)范發(fā)展醫(yī)療互助，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

??有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。優(yōu)化救助對象資助參保政策，分類調(diào)整醫(yī)療保障傾斜政策，堅決治理過度保障，將脫貧攻堅期開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金逐步統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過渡。健全農(nóng)村低收入人口參保臺賬，做好分類資助參保工作，加強部門數(shù)據(jù)及時精準(zhǔn)對接共享，建立防范化解因病致貧返貧動態(tài)監(jiān)測及精準(zhǔn)幫扶機制。綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

健全重大疫情醫(yī)療保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。建立重大疫情醫(yī)保基金預(yù)付機制，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，提升醫(yī)?；饘χ卮笠咔獒t(yī)療救治支付能力。嚴(yán)格執(zhí)行國家對特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金使用，對基層醫(yī)療機構(gòu)實施差別化支付政策，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

完善生育保險政策措施。繼續(xù)做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施有關(guān)工作，加強基金管理，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。

（三）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制。

完善責(zé)任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，完善醫(yī)?；鸲嗲阑I資機制。嚴(yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一的職工醫(yī)療保險基準(zhǔn)費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。優(yōu)化基金結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由個人繳費，繳費標(biāo)準(zhǔn)參照國家標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入確定，政府按規(guī)定給予補助。研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫(yī)療救助的投入。

完善基金市級統(tǒng)籌。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體化的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌，夯實分級管理責(zé)任。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

提升基金預(yù)算管理水平。根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療費用合理增長趨勢、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力等因素，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強基金預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。全面實施基金預(yù)算績效管理，建立基金績效評價指標(biāo)體系，分級分類強化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用，促進醫(yī)?；鸸芾硭椒€(wěn)步提高。加強基金精算管理，構(gòu)建收支平衡機制，建立健全基金運行風(fēng)險評估預(yù)警機制，促進基金中長期可持續(xù)。探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算試點。

（四）鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。

鼓勵產(chǎn)品創(chuàng)新。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，支持將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用和老年人常見慢性病納入商業(yè)健康保險保障范圍。

完善支持政策。厘清基本醫(yī)療保險責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相銜接的普惠性商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。探索推動基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算。

加強監(jiān)督管理。建立基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險信用管理協(xié)同機制，將醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌納入監(jiān)控范圍，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。

（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。

推進醫(yī)療互助制度建設(shè)，強化監(jiān)督管理，支持工會等社會團體、互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求。加強醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，更好減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高服務(wù)保障能力。

（六）穩(wěn)步建立長期護理保險制度。

適應(yīng)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，全面推行長期護理保險制度，重點解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護理保障需求。優(yōu)化長期護理保險籌資結(jié)構(gòu)，按照全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)體系，引入商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。

四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

發(fā)揮醫(yī)保支付、價格管理、基金監(jiān)管綜合功能，促進醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系良性互動，使人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)和更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障。

（一）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制。

完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機制。立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進步需要，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)制劑、中藥飲片等按規(guī)范程序納入醫(yī)保支付范圍。加強對國家醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測，全面貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整完善我市醫(yī)保藥品管理政策。

加強醫(yī)保醫(yī)用耗材管理。調(diào)整完善醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，建立動態(tài)調(diào)整機制，對適應(yīng)臨床需求、應(yīng)用普遍、效果可靠、群眾需要的醫(yī)用耗材目錄進行動態(tài)增補，保證目錄的適用性和長遠(yuǎn)性。調(diào)整完善我市醫(yī)用耗材支付范圍，確定我市支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)用耗材合理使用。

提升醫(yī)療服務(wù)項目管理水平。完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目范圍管理，明確醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在規(guī)范明細(xì)、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，逐步建立科學(xué)、公正、透明的醫(yī)療服務(wù)項目準(zhǔn)入和動態(tài)調(diào)整機制，促進醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。實施按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步擴大DRG付費醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。到2025年，DRG支付方式涵蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。根據(jù)國家技術(shù)規(guī)范，進一步完善我市醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理、按床日付費、按人頭付費等醫(yī)保支付政策。完善緊密型區(qū)縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付政策。配套職工醫(yī)保門診共濟保障機制建設(shè)，及時出臺深化門診支付方式改革政策，引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進基層首診。探索實施符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，在充分論證的基礎(chǔ)上，符合條件的中醫(yī)優(yōu)勢病種可實行按療效價值付費。結(jié)合醫(yī)保支付方式改革，探索適宜的醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付形式。

專欄3 ?多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式主要類型及改革方向

??1．醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。積極探索將點數(shù)法與總額預(yù)算管理相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。

??2．按病種付費。重點推進按疾病診斷相關(guān)分組付費工作，完善技術(shù)規(guī)范和病種庫，形成本地化的病種庫，加強基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測算和質(zhì)量監(jiān)控，不斷提高付費精準(zhǔn)度。

??3．按床日付費。對于精神疾病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費的方式。

??4．按人頭付費。推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普通門診按人頭付費與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合的做法，推行糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案，評估指標(biāo)明確的慢性病按人頭付費，加強慢性病管理。

??5．按項目付費。對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用按項目付費。

健全對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的預(yù)算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、市內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機制，完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保基金辦法，提高醫(yī)保基金使用績效。

加強醫(yī)保定點管理。全面實施醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法，優(yōu)化定點管理流程，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算、清算考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、政策執(zhí)行和費用控制考核評價。完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。

（二）改革完善醫(yī)藥價格形成機制。

深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革。全面落實國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，常態(tài)化、制度化開展我市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，鞏固擴大跨區(qū)域聯(lián)盟采購成效和范圍，有效降低臨床用量大、采購金額高、競爭充分的藥品和高值醫(yī)用耗材的價格。對部分替代性差、企業(yè)生產(chǎn)動力不足、市場供應(yīng)不穩(wěn)定的短缺藥、“孤兒藥”、急搶救藥等，積極探索適宜采購方式，確保供應(yīng)穩(wěn)定。建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督統(tǒng)籌管理的市級采購平臺。推進醫(yī)?；鹋c集中采購醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機制。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店參與集中帶量采購。

完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。建立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制、交易價格信息共享機制，定期監(jiān)測藥品和醫(yī)用耗材價格變化情況，編制醫(yī)藥價格指數(shù)。完善集中采購平臺智能化信息監(jiān)測功能，發(fā)揮大數(shù)據(jù)監(jiān)測作用，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預(yù)警應(yīng)對能力。強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，實施全市醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，依法依規(guī)實行動態(tài)守信激勵和失信懲戒，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

穩(wěn)妥有序推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。強化醫(yī)療服務(wù)價格管理，完善定調(diào)價規(guī)則，優(yōu)化定調(diào)價程序，建立適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。加強醫(yī)療服務(wù)項目價格管理，完善醫(yī)療服務(wù)項目價格準(zhǔn)入和退出機制，簡化新增醫(yī)療服務(wù)價格申報流程，加快受理審核，促進醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用，積極支持我市醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。加強公立醫(yī)療機構(gòu)價格和成本監(jiān)測，完善價格監(jiān)測機制，編制醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)，探索建立靈敏有度的動態(tài)調(diào)整機制，發(fā)揮價格合理補償功能，穩(wěn)定調(diào)價預(yù)期。做好醫(yī)療服務(wù)價格改革評估，科學(xué)運用評估成果，與定調(diào)價掛鉤，支撐醫(yī)療服務(wù)價格機制穩(wěn)定高效運行。加強總量調(diào)控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價格治理的社會化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。

（三）加快健全基金監(jiān)管體制機制。

建立健全監(jiān)督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，深化川渝聯(lián)合基金檢查工作機制，探索建立西南五?。▍^(qū)、市）基金監(jiān)管協(xié)作工作機制。健全“雙隨機、一公開”檢查機制，制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查隨機抽查事項清單，建立執(zhí)法檢查人員名錄庫。完善部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查。制定出臺我市購買第三方服務(wù)參與醫(yī)保基金監(jiān)管辦法，引入商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管。

專欄4 ?醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋工程

??1．系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托，運用大數(shù)據(jù)手段，實現(xiàn)全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。

??2．現(xiàn)場檢查全覆蓋。堅持每年開展1次全覆蓋式現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

??3．飛行檢查全覆蓋。聯(lián)合有關(guān)部門組織開展飛行檢查，飛行檢查范圍覆蓋全市所有區(qū)縣（自治縣，以下簡稱區(qū)縣）。

??4．社會監(jiān)督全覆蓋。暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報渠道，完善舉報獎勵機制，舉報線索凡接必查，查實必獎。動員社會力量參與監(jiān)管，強化社會監(jiān)督員隊伍建設(shè)。

??5．監(jiān)管責(zé)任全覆蓋。健全完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強市、區(qū)縣兩級執(zhí)法檢查隊伍建設(shè)；加強醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、審計等部門以及紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)的協(xié)同配合，健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處工作機制。

全面建立智能監(jiān)控制度。全面推進醫(yī)保基金監(jiān)管信息化建設(shè)，建立完善綜合監(jiān)管信息系統(tǒng)，實現(xiàn)大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)進行實時全過程監(jiān)控，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用使用情況，建立動態(tài)預(yù)警指標(biāo)體系，實現(xiàn)對醫(yī)藥服務(wù)行為的事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追究。運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)建立打擊欺詐騙保風(fēng)險控制模型，實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管能力提升。

專欄5 ?醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能監(jiān)控

??1．適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革和長期護理保險、商業(yè)健康保險發(fā)展需要，不斷完善臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，推進智能監(jiān)控規(guī)則庫建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)庫，逐步實現(xiàn)全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、線上線下一致，并動態(tài)更新。

??2．開展藥品和醫(yī)用耗材進銷存實時管理。

??3．推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。

??4．將異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。

建立醫(yī)療保障信用管理制度。建立我市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員和醫(yī)師、藥師、護士醫(yī)保信用記錄、信用評價制度。將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理、信用信息公開等相關(guān)聯(lián)，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒。嚴(yán)格執(zhí)行國家和我市藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用評價、信用承諾制度，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展自律建設(shè)，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。大力推進部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。建立健全醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、紀(jì)檢監(jiān)察等部門綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，對查實的欺詐騙保行為，有關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人依法依規(guī)依紀(jì)嚴(yán)肅處理。加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關(guān)移送涉嫌犯罪案件。

完善社會監(jiān)督制度。廣泛動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，促進形成社會監(jiān)督的良好態(tài)勢，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。落實要情報告制度，定期向社會曝光基金監(jiān)管典型案件。建立信息披露制度，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布參加基本醫(yī)療保險情況以及基金收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。

（四）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。

優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，加強分級診療體系建設(shè)，強化基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，配合推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等級評審和社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心、星級村衛(wèi)生室建設(shè)。支持在大健康等重點領(lǐng)域?qū)嵤┲卮箜椖浚龠M“一區(qū)兩群”衛(wèi)生健康協(xié)調(diào)發(fā)展。促進醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預(yù)方案。支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。完善檢查檢驗政策，推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門護理服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術(shù)的合理運用。

提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。充分發(fā)揮重慶藥品交易所作用，推進公立醫(yī)療機構(gòu)和參與集中采購管理的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)“陽光采購”。推進醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材追溯體系建設(shè)，保證醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材安全。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對機制，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度。落實短缺藥品直接掛網(wǎng)采購政策，創(chuàng)新完善短缺藥品適宜采購方式，做好短缺藥品保供穩(wěn)價工作。加強對短缺藥品價格監(jiān)測，收集分析并定期公布實際采購價格相關(guān)信息。推動集中帶量采購中選企業(yè)按要求報告產(chǎn)能、庫存和供應(yīng)情況，保障集中采購藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)。落實國家醫(yī)保談判藥品在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)“雙通道”供應(yīng)保障機制，提升談判藥品供應(yīng)保障水平。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。

強化協(xié)商共治機制。探索第三方機構(gòu)參與醫(yī)保協(xié)商共治工作機制，健全醫(yī)保部門、參保人代表、醫(yī)療保險研究會、醫(yī)學(xué)會、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、藥師協(xié)會、護理學(xué)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商機制。

五、構(gòu)建堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系

聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，著力健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系，不斷增強服務(wù)效能。

（一）健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系。

加強經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。加快推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，簡化服務(wù)流程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識、窗口設(shè)置、服務(wù)事項、服務(wù)流程、服務(wù)時限，建設(shè)全市醫(yī)療保障服務(wù)示范工程，支持有條件的機構(gòu)爭創(chuàng)國家級標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點。建立覆蓋市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向基層延伸，提高服務(wù)可及性。在經(jīng)辦力量配置不足地區(qū)，以政府購買服務(wù)等方式，補齊基層醫(yī)療保障公共服務(wù)能力配置短板。加強經(jīng)辦管理服務(wù)機構(gòu)內(nèi)控機制建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任，建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。

專欄6 ?醫(yī)療保障服務(wù)示范工程

??1．實現(xiàn)區(qū)縣級以上醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋，落實國家醫(yī)療保障管理服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

??2．建成區(qū)縣經(jīng)辦服務(wù)示范窗口10個。

??3．面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）兩級，建設(shè)醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點100個。

??4．建設(shè)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)示范點100個，推動精細(xì)化、規(guī)范化管理，提升參保人就診體驗。

??5．建設(shè)智慧醫(yī)保管理服務(wù)示范點10個，提升經(jīng)辦管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平。

提升服務(wù)質(zhì)量。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與新型服務(wù)方式“兩條腿”走路，實現(xiàn)線下服務(wù)便捷可及、線上服務(wù)及時高效，不斷提升醫(yī)保服務(wù)適老化水平。深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革，推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”和多層次醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算。持續(xù)推進醫(yī)保公共服務(wù)事項“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，拓展線上服務(wù)渠道，建設(shè)醫(yī)療保障網(wǎng)上經(jīng)辦服務(wù)大廳，全面接入全市一體化政務(wù)服務(wù)平臺。強化跨區(qū)域醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)協(xié)作，推動高頻事項“跨省通辦”和“川渝通辦”事項落地實施，擴大“全渝通辦”事項范圍。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，實現(xiàn)與“12345”政務(wù)服務(wù)便民熱線相銜接，探索實施“視頻辦”。健全政務(wù)服務(wù)“好差評”制度。

專欄7 ?醫(yī)療保障服務(wù)提升工程

??1．健全政務(wù)服務(wù)“好差評”制度。建立差評和投訴問題調(diào)查核實、督促整改和反饋機制。健全政務(wù)服務(wù)激勵約束機制，及時公開政務(wù)服務(wù)情況、評價結(jié)果及整改情況等政務(wù)服務(wù)評價信息。

??2．推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”。開發(fā)綜合柜員制服務(wù)平臺，推廣“前臺一窗受理、后臺分級審核、限時統(tǒng)一反饋”的綜合柜員制經(jīng)辦模式，公共服務(wù)事項“即時受理、限時辦結(jié)”。

??3．高頻服務(wù)事項跨地區(qū)通辦。打破地域限制，統(tǒng)一“跨省通辦”“川渝通辦”“全渝通辦”服務(wù)事項業(yè)務(wù)規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，確保無差別受理、同標(biāo)準(zhǔn)辦理。

??4．提升全流程數(shù)字化服務(wù)水平。推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)運用，探索發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算，推進醫(yī)療電子票據(jù)使用，探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診療、第三方藥品配送上門等服務(wù)新模式。

??5．提升適老服務(wù)水平。加強經(jīng)辦服務(wù)大廳建設(shè)和窗口管理，合理布局基層服務(wù)網(wǎng)點，配備引導(dǎo)人員，提供咨詢、指引等服務(wù)，保留傳統(tǒng)服務(wù)方式，暢通并拓寬為老年人代辦的線下服務(wù)渠道，優(yōu)化完善無障礙服務(wù)設(shè)施，開辟老年人優(yōu)先辦理“綠色通道”。提供預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，積極推廣基層服務(wù)點“一站式”服務(wù)。優(yōu)化老年人網(wǎng)上辦事服務(wù)體驗，針對老年人常用的“網(wǎng)上辦”“掌上辦”業(yè)務(wù)進行適老化改造，提供大字版、語音版等服務(wù)模塊，簡化使用步驟，優(yōu)化界面交互，增加操作提醒，有效解決老年人面臨的“數(shù)字鴻溝”問題。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加強異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。簡化和優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、緊密型區(qū)縣域醫(yī)共體等新服務(wù)模式發(fā)展。制定完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)項目和價格體系，推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上醫(yī)保服務(wù)，強化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢病管理能力，促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范健康發(fā)展，確保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范有序、群眾就醫(yī)方便快捷、醫(yī)?；鹬Ц栋踩咝?。

探索經(jīng)辦治理機制創(chuàng)新。推進經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺銜接，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)。加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用，建立經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)定期溝通協(xié)商機制，加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。

深化成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈醫(yī)保協(xié)同發(fā)展。聚焦強化成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈公共服務(wù)共建共享，加快推進全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)建設(shè)，探索擴大納入跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍。協(xié)同推進醫(yī)保政策、藥品和醫(yī)用耗材區(qū)域聯(lián)盟招采、醫(yī)療服務(wù)項目價格、基金監(jiān)管、公共服務(wù)等重點項目合作，提升公共服務(wù)便利化水平。

專欄8 ?成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈醫(yī)保協(xié)同發(fā)展項目

??1．開展公共服務(wù)協(xié)同創(chuàng)新示范工程，強化成渝兩地醫(yī)保公共服務(wù)一體化發(fā)展。

??2．?dāng)U大門診慢特病跨省直接結(jié)算病種。

??3．實施職工基本醫(yī)療保險繳費年限互認(rèn)。

??4．探索醫(yī)療服務(wù)項目價格協(xié)同管理。

??5．開展藥品和醫(yī)用耗材省際聯(lián)盟采購。

??6．建立醫(yī)?；鹇?lián)合監(jiān)管合作機制。

（二）強化法治支撐。

建立健全法規(guī)政策體系。結(jié)合國家醫(yī)療保障立法進程，推進《重慶市醫(yī)療保障條例》立法工作。深入實施《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，制定職工生育保險辦法等政府規(guī)章，科學(xué)構(gòu)建醫(yī)療保障行政規(guī)范性文件體系，開展行政規(guī)范性文件實施情況評估和動態(tài)清理工作，構(gòu)建科學(xué)完善的法規(guī)政策體系，為我市深化醫(yī)療保障制度改革提供法治保障。

規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法。制定全市醫(yī)療保障行政執(zhí)法程序規(guī)定、行政執(zhí)法過錯責(zé)任追究制度，統(tǒng)一執(zhí)法文書樣式，規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法自由裁量權(quán)，建設(shè)醫(yī)療保障行政執(zhí)法網(wǎng)上辦案系統(tǒng)，提升辦案效率，實現(xiàn)案件全過程溯源。加強基層法制隊伍建設(shè)，提升醫(yī)療保障法制工作能力。

（三）推動安全發(fā)展。

強化基金管理。全面實施基金運行監(jiān)控，提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風(fēng)險，促進基金運行平衡。開展基金運行績效評價，壓實分級管理責(zé)任。

確保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全。落實網(wǎng)絡(luò)安全主體責(zé)任和數(shù)據(jù)分級分類管理要求，加強關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施安全保護，提升突發(fā)網(wǎng)絡(luò)安全事件應(yīng)急響應(yīng)能力，推進網(wǎng)絡(luò)安全常態(tài)化防控機制建設(shè)。制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。

加強內(nèi)部控制。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風(fēng)險點，形成風(fēng)險點分級預(yù)防和防控管理工作機制。建立健全內(nèi)部控制工作機制，防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。強化責(zé)任追究，促進內(nèi)控機制有效運行。

（四）加快醫(yī)保信息化建設(shè)。

全面建成應(yīng)用國家醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)全市醫(yī)療保障一個系統(tǒng)、一張網(wǎng)絡(luò)、一套數(shù)據(jù)，確保規(guī)范、高效、安全運行。持續(xù)優(yōu)化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能，提升平臺易用性。依托國家和市級政務(wù)服務(wù)平臺，實現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享，探索建立醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門信息共享機制。建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)治理體系，加強對醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)、計算數(shù)據(jù)、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲、清洗、使用，探索多維度數(shù)據(jù)校驗，提升精細(xì)化治理水平，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實性和可靠性，實現(xiàn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的聚合貫通，同時深度挖掘在線服務(wù)應(yīng)用，提升醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理能力。

專欄9 ?醫(yī)療保障信息平臺

??1．全面建成應(yīng)用國家醫(yī)療保障信息平臺。依托政務(wù)云建設(shè)醫(yī)保數(shù)據(jù)中心、災(zāi)備中心。建成覆蓋市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障信息網(wǎng)絡(luò)。高質(zhì)量完成平臺應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)，做好系統(tǒng)優(yōu)化迭代。

??2．推進醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫徹應(yīng)用。動態(tài)維護醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目分類與代碼等15項醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)，全面應(yīng)用國家醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)。

??3．提升醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)質(zhì)量。全面完成數(shù)據(jù)遷移、清洗、比對，強化數(shù)據(jù)治理。

??4．健全完善醫(yī)保信息平臺管理體系。持續(xù)優(yōu)化信息平臺工作機制，建立健全物理安全、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全等安全管理體系和支撐業(yè)務(wù)全生命周期的云平臺、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)等運行維護體系，提升醫(yī)保平臺的服務(wù)質(zhì)量。

??5．拓展醫(yī)保信息平臺功能應(yīng)用。深化大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在宏觀決策分析、醫(yī)療電子票據(jù)等工作中的應(yīng)用，更好服務(wù)醫(yī)保科學(xué)決策，優(yōu)化便民服務(wù)。豐富拓展醫(yī)保電子憑證支持就醫(yī)購藥移動支付、人臉識別支付、公共服務(wù)線上辦理、經(jīng)辦機構(gòu)日常管理和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡葓鼍皯?yīng)用功能。

（五）有效發(fā)揮國家智慧醫(yī)保實驗室作用。

發(fā)揮技術(shù)支撐作用。協(xié)助建立國家醫(yī)保信息平臺運行維護保障制度、運行維護服務(wù)管理體系和安全管理體系。支持服務(wù)全國醫(yī)保信息平臺建設(shè)，做好多應(yīng)用系統(tǒng)、云平臺、數(shù)據(jù)庫測試適配。探索安全性能與應(yīng)用性能監(jiān)控技術(shù)。

提供醫(yī)保信息化人才支撐。打造專業(yè)化、多元化、穩(wěn)定高效的實驗室信息化工作團隊，建立醫(yī)療保障信息化服務(wù)人才培養(yǎng)體系，為全國醫(yī)保信息化人才隊伍建設(shè)提供平臺服務(wù)。

探索智慧醫(yī)保技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用。研究探索區(qū)塊鏈、5G、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)在醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的創(chuàng)新應(yīng)用，探索建立醫(yī)療保障行業(yè)電子檔案標(biāo)準(zhǔn)體系，開展智慧醫(yī)保在基層創(chuàng)新應(yīng)用，打造智慧醫(yī)?；鶎觿?chuàng)新應(yīng)用示范點。

（六）推進標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

完善標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)。建立上下聯(lián)動、部門合作、職責(zé)分明的標(biāo)準(zhǔn)化工作機制，推進醫(yī)保部門與人力社保、衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門的工作銜接。加強醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)研究和服務(wù)人才培訓(xùn)力度，提高標(biāo)準(zhǔn)化人才隊伍專業(yè)能力。

做好標(biāo)準(zhǔn)化貫徹實施。執(zhí)行醫(yī)療保障統(tǒng)一業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌推進國家醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評價監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單落地實施。強化標(biāo)準(zhǔn)實施與監(jiān)督，推動醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保管理和服務(wù)領(lǐng)域規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。建立醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼動態(tài)維護機制，更好發(fā)揮編碼標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療保障治理和公共服務(wù)中的支撐作用。

六、做好規(guī)劃實施

（一）健全實施機制。

建立完善規(guī)劃實施監(jiān)測評估制度，制定規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)分解實施方案，強化目標(biāo)指標(biāo)管理、重點任務(wù)評估，將評估結(jié)果作為改進醫(yī)保工作和績效評價的重要依據(jù)。加強年度事業(yè)發(fā)展計劃編制工作，科學(xué)制定年度事業(yè)發(fā)展計劃。組織開展規(guī)劃動態(tài)監(jiān)測、中期評估和總結(jié)評估，監(jiān)測重點任務(wù)進展、主要指標(biāo)完成情況，及時完善優(yōu)化政策。加大財政性資金對規(guī)劃重點任務(wù)、重大工程項目的保障力度，加強資金監(jiān)管和績效評價，提升資金使用效率。

（二）強化能力建設(shè)。

加強優(yōu)秀年輕干部培養(yǎng)選拔，建設(shè)高素質(zhì)專業(yè)化人才隊伍。實施醫(yī)療保障干部全員培訓(xùn)，開展多種形式掛職交流。建立體現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域特點的人才評價機制，加大對先進單位和個人的表彰力度。加強監(jiān)督管理，弘揚優(yōu)良作風(fēng)，增強規(guī)矩意識、服務(wù)意識，提升服務(wù)能力。鼓勵高等院校、科研院所等與醫(yī)保部門開展合作，加強智庫建設(shè)和人才支撐。

（三）營造良好氛圍。

加強醫(yī)療保障規(guī)劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，動態(tài)發(fā)布醫(yī)保改革措施和規(guī)劃實施情況。加強醫(yī)保文化建設(shè)，充分調(diào)動各方面力量支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。強化醫(yī)保工作宣傳，開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，增強全社會醫(yī)保法治意識，提高政策和服務(wù)舉措知曉度，營造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革發(fā)展的良好氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。