各市、縣(區(qū))人民政府,省政府各部門(mén):
??? 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保)制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題,切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))精神,經(jīng)省政府同意,現(xiàn)就建立健全我省職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制提出以下意見(jiàn)。
??? 一、總體要求
??? (一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)以及習(xí)近平總書(shū)記視察江西重要講話精神,既盡力而為、又量力而行,堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有,完善制度、引導(dǎo)預(yù)期,加快我省醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革,將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù),建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,提高醫(yī)?;鹗褂眯?,逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)制度更加公平、更可持續(xù)。
??? (二)基本原則。堅(jiān)持保障基本,實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì),切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡,保持政策連續(xù)性,確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng),完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜,在國(guó)家整體制度設(shè)計(jì)的框架內(nèi),全省門(mén)診共濟(jì)保障政策實(shí)現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一,動(dòng)態(tài)調(diào)整。
??? 二、主要措施
??? (三)增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。2023年1月1日起,全面建成覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員的普通門(mén)診統(tǒng)籌制度,一個(gè)自然年度內(nèi),普通門(mén)診統(tǒng)籌的起付線為600元;政策范圍內(nèi)支付比例按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置為:一級(jí)及以下60%、二級(jí)55%、三級(jí)50%;最高支付限額1800元。享受職工醫(yī)保退休待遇的人員支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn),年度最高支付限額提高至2000元。門(mén)診統(tǒng)籌基金按照國(guó)家和我省規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付。
省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)將根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和全省醫(yī)?;鸪惺苣芰?,對(duì)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,并做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接,不斷完善門(mén)診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱(chēng)門(mén)診慢特?。┕芾?,將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門(mén)診費(fèi)用納入共濟(jì)保障,對(duì)部分在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。不斷健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
??? 將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍,支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購(gòu)藥,充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
??? (四)改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法。2023年1月1日起,調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法和計(jì)入水平,在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入,計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%,單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入水平為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%;退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入額度為根據(jù)本意見(jiàn)實(shí)施改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障,提高參保人員門(mén)診待遇。
??? (五)規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)在主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用的基礎(chǔ)上,2023年底前,實(shí)現(xiàn)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;有條件的統(tǒng)籌地區(qū),允許個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法,做好收支信息統(tǒng)計(jì)。
??? (六)加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施,創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用贛府廳發(fā)〔2021〕47號(hào),確保醫(yī)?;鸱€(wěn)定運(yùn)行,充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?;痤A(yù)算管理制度,加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核,強(qiáng)化醫(yī)保與公安戶(hù)籍、民政婚姻登記等信息的共享。充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法,強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)?;鸢踩揽貦C(jī)制,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,確?;鸢踩咝А⒑侠硎褂?。創(chuàng)新門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議,合理診療、合理收費(fèi),嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄,優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,控制患者自費(fèi)比例,提高醫(yī)療保障基金使用效率。加快與全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)對(duì)接,推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等,引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門(mén)診慢特病管理措施,規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
??? (七)完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi);對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用,可按項(xiàng)目付費(fèi)??茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理、國(guó)家談判以及集采中選的藥品。
??? 三、組織實(shí)施
??? (八)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容,涉及廣大參保人員切身利益,政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各地要高度重視,切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),建立協(xié)調(diào)機(jī)制,抓好工作落實(shí)。省醫(yī)保局、省財(cái)政廳要會(huì)同相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)各地的工作指導(dǎo),上下聯(lián)動(dòng),形成合力。
??? (九)積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本實(shí)施意見(jiàn)的要求,在2022年6月30日前制定實(shí)施細(xì)則,妥善處理好改革前后的政策銜接,確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡,已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn),尚未開(kāi)展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥啟動(dòng)實(shí)施。
??? (十)注重宣傳引導(dǎo)。要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式,豐富宣傳手段,廣泛開(kāi)展宣傳,準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用,大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制,積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,營(yíng)造良好輿論氛圍。
2021年12月30日
(此件主動(dòng)公開(kāi))