各縣市區(qū)人民政府，衡水高新區(qū)和濱湖新區(qū)管委會，市直有關(guān)部門：
《衡水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》已經(jīng)市政府第17次常務(wù)會議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
衡水市人民政府
2018年1月31日
（此件公開發(fā)布）
衡水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法
?
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度，提高保障能力，提升保障水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)【1998】44號）及國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本管理辦法。
第二條 本辦法適用于本市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理工作。
第三條 本轄區(qū)國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施范圍。
屬于上述用人單位的在職職工、退休、退職人員及靈活就業(yè)人員，均為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實施對象。進(jìn)城務(wù)工農(nóng)村居民有就業(yè)單位，簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第四條 我市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：實施“市級統(tǒng)籌、分級管理、風(fēng)險調(diào)劑”，在全市建立保障范圍統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)統(tǒng)一和風(fēng)險調(diào)劑金制度相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。
我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運(yùn)行原則是：實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；用人單位與個人繳費(fèi)相結(jié)合；籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相適應(yīng)；立足基本、保障公平、統(tǒng)籌兼顧；重點(diǎn)保障住院，兼顧門診醫(yī)療；以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。
第五條 各縣市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工基本醫(yī)療保險的組織實施工作。
各級人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定的制定及貫徹落實；負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查和考核。
各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險參保登記，基金的籌集、支付和管理等經(jīng)辦工作；負(fù)責(zé)屬地協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和管理。市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時負(fù)責(zé)對各縣市區(qū)經(jīng)辦工作的指導(dǎo)、評估以及異地就醫(yī)結(jié)算資金的清算。
各級財政部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)貼資金和基本醫(yī)療保險費(fèi)中財政性資金的籌集和落實；負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶的運(yùn)行；負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理。
各級審計部門按計劃對全市職工基本醫(yī)療保險基金實施審計。
各級衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，合理制定分級診療規(guī)范、流程等工作。
各級發(fā)改、物價、公安、食品藥品監(jiān)督等部門，按照各自職責(zé)范圍做好有關(guān)工作。
第二章 參保登記與管理
第六條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，憑相關(guān)資料到屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理職工基本醫(yī)療保險登記。
用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行帳號等登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷職工基本醫(yī)療保險登記。
第七條 用人單位發(fā)生人員增加、減少、職工調(diào)動、職工退休等變動的，應(yīng)自人員發(fā)生變動之日起30日內(nèi)，憑有關(guān)證件和資料，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險變更登記手續(xù)。
第八條 常駐外地職工及異地安置退休人員辦理職工基本醫(yī)療保險登記時，應(yīng)同時辦理常駐外地或異地安置就醫(yī)登記備案手續(xù)。
第三章 基金征繳與管理
第九條 職工基本醫(yī)療保險基金收入由下列項目構(gòu)成：
（一）基本醫(yī)療保險費(fèi)收入，指用人單位和個人按照規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)；
（二）財政補(bǔ)貼收入；
（三）利息收入；
（四）轉(zhuǎn)移收入；
（五）上級補(bǔ)助收入和下級上解收入；
（六）滯納金等其他依相關(guān)法律或由市級財政部門核準(zhǔn)納入職工基本醫(yī)療保險基金收入的資金。
職工基本醫(yī)療保險基金收入按規(guī)定分別計入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入和職工基本醫(yī)療保險個人賬戶收入。
第十條 用人單位以上年度本單位職工工資總額為基數(shù)按6%繳納；職工個人以本人上年度工資總額為基數(shù)按2%繳納，由用人單位代為扣繳。
第十一條 在崗職工年度工資總額高于上年度全市在崗職工平均工資70%，低于300%的，按實際工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度全市在崗職工平均工資70%的，按上年度全市在崗職工平均工資的70%作為繳費(fèi)基數(shù)；高于上年度全市在崗職工平均工資300%的，按上年度全市在崗平均工資的300%作為繳費(fèi)基數(shù)。
第十二條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)為上一年度全市職工月平均工資的60%，繳費(fèi)費(fèi)率為8%（其中2%視為個人繳費(fèi)），所需費(fèi)用由失業(yè)保險基金統(tǒng)一支付，失業(yè)人員個人不繳費(fèi)。
第十三條 各級財政部門應(yīng)按財政供款方式和負(fù)擔(dān)比例，將應(yīng)由同級財政負(fù)擔(dān)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險費(fèi)列入年度一般公共預(yù)算，并按時足額撥付至用人單位。用人單位應(yīng)按月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第十四條 新成立的用人單位按當(dāng)月發(fā)放的工資總額申報繳費(fèi)基數(shù)。本年度新參加工作或調(diào)入的職工，以起薪作為申報繳費(fèi)基數(shù)。因特殊情況工資總額無法確定的，按上年度全市在崗職工平均工資核定其繳費(fèi)基數(shù)。
第十五條 職工工資總額按照國家統(tǒng)計局公布的工資總額組成口徑核算。
第十六條 新參保單位及參保職工從繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的下月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
第十七條 用人單位及職工應(yīng)按規(guī)定參保繳費(fèi)。參保繳費(fèi)中斷的用人單位和職工在恢復(fù)參保時，應(yīng)按補(bǔ)繳時的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率補(bǔ)繳所欠職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，補(bǔ)足欠費(fèi)后經(jīng)辦單位按本辦法規(guī)定為職工補(bǔ)記個人賬戶。其中，中斷時間在3個月及以內(nèi)的，職工欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)可按本辦法報銷；中斷時間超過3個月的，欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)一般不予報銷。
第十八條 用人單位破產(chǎn)時，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定清償欠繳的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。同時，應(yīng)一次性為在職職工預(yù)繳1年的基本醫(yī)療保險費(fèi)，并為達(dá)不到最低繳費(fèi)年限或?qū)嶋H繳費(fèi)年限要求的退休人員一次性繳足差額職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。用人單位因撤銷、解散而終止的，參照本條規(guī)定執(zhí)行。
第十九條 用人單位合并或者分立，變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者投資人，實行租賃、承包經(jīng)營等事項的，承繼其權(quán)利和義務(wù)的用人單位，必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任，繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，有欠繳情形的，按補(bǔ)繳時的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳所欠職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第二十條 參保人員按法定程序辦理退休的，應(yīng)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定其繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的年限（以下簡稱繳費(fèi)年限）。未滿足規(guī)定繳費(fèi)年限的人員，應(yīng)由用人單位按單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳不足年限的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)；人員無用人單位的，由個人按單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳不足年限的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。補(bǔ)繳的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)全額劃入統(tǒng)籌基金，不計入個人賬戶。通過核定或補(bǔ)繳滿足繳費(fèi)年限要求后，方可辦理職工基本醫(yī)療保險在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險待遇。
第二十一條 繳費(fèi)年限包括視同繳費(fèi)年限和實際繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限是指當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險制度實施前符合國家規(guī)定的工齡；實際繳費(fèi)年限是指當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險制度實施后實際參保繳費(fèi)時間。
我市職工繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的最低年限（以下簡稱最低繳費(fèi)年限）為女滿25年（300個月），男滿30年（360個月），最低實際繳費(fèi)年限為15年（180個月）。
當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險運(yùn)行年限不滿15年時，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險運(yùn)行年限為最低實際繳費(fèi)年限。
從統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入的人員，其在原統(tǒng)籌區(qū)的實際繳費(fèi)年限可列入其本人的視同繳費(fèi)年限計算范圍（重復(fù)繳費(fèi)期間的年限不重復(fù)計算），而不作為實際繳費(fèi)年限計算。
軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限合并計算，軍人服現(xiàn)役時間與我市職工基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行重合的時間作為實際繳費(fèi)年限。
在達(dá)到法定退休年齡時因故不能辦理退休手續(xù)的人員，可繼續(xù)按照在職職工身份繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)或按城鄉(xiāng)居民身份參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
第二十二條 市人力資源和社會保障行政部門、市財政部門應(yīng)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金的收支情況和累計結(jié)余狀態(tài)，及時調(diào)整職工基本醫(yī)療保險費(fèi)率、基數(shù)核定比例和待遇政策，聯(lián)合報請市政府批準(zhǔn)后實施。
第四章 靈活就業(yè)人員參保登記與管理
第二十三條 靈活就業(yè)人員是指具有我市戶籍（或居住證）的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)的人員。
第二十四條 靈活就業(yè)人員，由代辦機(jī)構(gòu)或個人向戶籍地或常住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理職工基本醫(yī)療保險登記。以上年度全市在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按8%的費(fèi)率繳納。低保對象、重度殘疾（1-2級）靈活就業(yè)人員可以上年度全市在崗職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
第二十五條 首次參保繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員年度內(nèi)可隨時參保繳費(fèi)，但設(shè)立6個月等待期，等待期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付；連續(xù)繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員，在每年12月份預(yù)繳下年度全年職工基本醫(yī)療保險費(fèi)及職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)。
靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險應(yīng)連續(xù)足額繳費(fèi)，欠費(fèi)期間醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。中斷一年及以內(nèi)的，在繳費(fèi)期內(nèi)補(bǔ)繳欠費(fèi)后視同連續(xù)繳費(fèi)；中斷一年以上的，再次繳費(fèi)時，不再補(bǔ)繳欠費(fèi)，需重新設(shè)立6個月等待期，繳費(fèi)年限累計計算。
第二十六條 連續(xù)參保的靈活就業(yè)人員未能在正常繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，在參保年度需一次性繳納全年職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，可連續(xù)計算繳費(fèi)年限，之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。其中，于參保年度1月1日至6月30日期間（如遇節(jié)假日需提前繳納，不順延）繳納的，自繳費(fèi)之日起開始享受職工基本醫(yī)療保險待遇，7月1日之后繳納的，繳費(fèi)之日起三個月后方可享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
第二十七條 已參保并連續(xù)足額繳費(fèi)滿6個月以上的企事業(yè)單位人員與單位解除勞動合同后、失業(yè)人員失業(yè)期滿后、統(tǒng)籌區(qū)域外參保并連續(xù)足額繳費(fèi)滿6個月的人員轉(zhuǎn)入本統(tǒng)籌區(qū)沒有固定工作單位的，應(yīng)在3個月內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理續(xù)費(fèi)手續(xù)。
第二十八條 已辦理退休手續(xù)未參加職工基本醫(yī)療保險的原企事業(yè)單位退休人員，以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險的，參保時須按上年度全市在崗職工平均工資的6%一次性繳納其應(yīng)繳年限的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，并按相關(guān)規(guī)定繳納當(dāng)年職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，自參保繳費(fèi)6個月后開始享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇。
第五章 醫(yī)療保險待遇
第二十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加職工基本醫(yī)療保險的人員建立個人賬戶,個人賬戶由下列項目構(gòu)成：
（一）職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；
（二）由用人單位繳納的按規(guī)定比例計入個人賬戶部分的基本醫(yī)療保險費(fèi)；
（三）個人賬戶的利息；
第三十條 參保人員的個人賬戶，按本人職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的下列比例計入：
（一）45周歲以下（含）的按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.1%（含個人繳納的2%）計入；
（二）45周歲以上的按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.6%（含個人繳納的2%）計入；
（三）退休人員按本人上年度基本退休金（養(yǎng)老保險統(tǒng)籌口徑）的3.8%計入。
參保人員的年齡以每年7月1日為基準(zhǔn)日計算。
第三十一條 個人賬戶使用范圍包括：
（一）支付參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院就醫(yī)需個人自付的掛號費(fèi)、診療費(fèi)；
（二）支付在協(xié)議零售藥店購買“國藥準(zhǔn)字號”藥品、“衛(wèi)消進(jìn)字號”、“衛(wèi)消準(zhǔn)字號”、“衛(wèi)消證字號”等消殺類產(chǎn)品、計劃生育用品、“食藥監(jiān)械進(jìn)字號”、“食藥監(jiān)械準(zhǔn)字號”、“食藥監(jiān)械許字號”等醫(yī)療器械和用于防病治病的健字號保健品的費(fèi)用；
（三）支付大額保險費(fèi)用；
（四）支付國家、省規(guī)定的其他費(fèi)用。
第三十二條 用人單位欠繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)時，停止計入個人賬戶，補(bǔ)繳后按本辦法補(bǔ)計。
第三十三條 個人賬戶依托社會保障卡管理，通過醫(yī)療保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店結(jié)算。社會保障卡丟失或損壞時，持卡人應(yīng)及時向參保地社會保障卡管理機(jī)構(gòu)辦理掛失手續(xù)，掛失前個人賬戶如有損失，由持卡人承擔(dān)責(zé)任。
第三十四條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。按規(guī)定辦理省外異地備案手續(xù)的異地安置人員，經(jīng)個人申請，其個人賬戶資金可按年度一次性直接支付給本人。
職工基本醫(yī)療保險關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的人員，個人賬戶余額可隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移，也可一次性支付給本人。
第三十五條 職工基本醫(yī)療保險費(fèi)收入扣除計入個人賬戶部分后，形成職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用。
第三十六條 符合我省規(guī)定的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。
第三十七條 統(tǒng)籌基金的支付實行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。對起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十八條 參保人員住院報銷統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工為300元，退休人員為200元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工為400元，退休人員為300元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工為600元，退休人員為500元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未評定級別的，參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行。參保人員在一個年度內(nèi)多次住院，且上次住院醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，其起付標(biāo)準(zhǔn)在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次降低20%，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不低于200元。
參保人員一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院醫(yī)療費(fèi)未超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，不視為一次住院。
參保人員出院三日內(nèi)再次住院的，按照最高起付標(biāo)準(zhǔn)只記一次起付；因治療惡性腫瘤在同一年度內(nèi)多次住院的，年度內(nèi)只記一次起付。
第三十九條 參保人員住院報銷統(tǒng)籌基金支付比例：在職職工在一級及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為92%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%。退休人員相應(yīng)提高三個百分點(diǎn)。
使用屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄藥品”的，個人先自付5%，其余95%再由個人和統(tǒng)籌基金按比例支付（特殊規(guī)定藥品按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。
第四十條 住院前30日內(nèi)在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與本次住院主要診斷相關(guān)的、必需的門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按住院比例支付。
第四十一條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為在職人員600元，退休人員500元，統(tǒng)籌基金支付比例在本市三級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例基礎(chǔ)上降低5%。
第四十二條 參保人員因急診搶救在本市非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按本市同等級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第四十三條 按規(guī)定辦理了異地居住就醫(yī)登記備案手續(xù)的參保人員，在本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按本市同等級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；因病情需要轉(zhuǎn)往非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條 參保人員短期出差、探親、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或旅游度假等期間，在外地突發(fā)疾病并就地緊急診治住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第四十五條 門診手術(shù)（純手術(shù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的）的起付標(biāo)準(zhǔn)按住院的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，最高支付限額為5000元/次。
第四十六條 在一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為8萬元。
第四十七條 門診特殊疾病病種、支付限額及管理辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第四十八條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
(四)在境外就醫(yī)的；
(五)按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情形。
第六章?職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險
第四十九條 凡參加本市職工基本醫(yī)療保險的用人單位及個人，須同時參加職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險原則上由職工個人（含退休人員）繳納，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從個人帳戶中直接劃撥或由參保單位代扣代繳。對特別困難的參保人員，單位可酌情補(bǔ)助。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年120元，于每年第一季度一次性繳納。
第五十條?職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別收取，于年度第一季度末上繳市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過招標(biāo)向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，接受財政、審計部門和參保職工的監(jiān)督。
第五十一條 被保險人的醫(yī)療費(fèi)超過職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度支付限額以上的部分，由職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險支付，限額為每結(jié)算年度40萬元。
職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度與職工基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度一致。
第五十二條 職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的就醫(yī)管理、賠付范圍，按職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七章 醫(yī)療保險服務(wù)
第五十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（以下簡稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）實行協(xié)議管理，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。統(tǒng)一市域內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，所有協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均為衡水市城鎮(zhèn)職工協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一評估程序，具體辦法由市人力資源和社會保障部門按照相關(guān)規(guī)定制定。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則落實管理協(xié)議。
第五十四條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)向所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出承辦職工基本醫(yī)療保險服務(wù)申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估后將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險協(xié)議管理，簽訂協(xié)議后報醫(yī)療保險行政部門備案。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間應(yīng)簽訂醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，違反服務(wù)協(xié)議的，由違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第五十五條 協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，建立健全內(nèi)部醫(yī)療保險服務(wù)管理制度，配備專兼職管理人員，做好醫(yī)療保險服務(wù)管理工作。
第五十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師信息、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)智能化、精細(xì)化管理，對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行審核、監(jiān)管。
第五十七條 參保人員在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須主動出示身份證和社會保障卡。經(jīng)診斷需要住院治療的，應(yīng)在入院3日內(nèi)使用社會保障卡辦理住院手續(xù)。參保人員未按規(guī)定使用社會保障卡辦理住院手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第五十八條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治參保人員住院時，應(yīng)認(rèn)真核驗住院患者的參保身份，切實做到人、證、卡相符，防止冒名住院。核實無誤后，再辦理入院登記手續(xù)，及時準(zhǔn)確地將參?；颊呔歪t(yī)的相關(guān)信息通過醫(yī)療保險信息專網(wǎng)上傳至屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第五十九條 建立協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險醫(yī)師管理制度。 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師實行醫(yī)保處方權(quán)備案管理，并對其醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)控。
第六十條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險政策及有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。要認(rèn)真核對患者身份和社會保障卡信息。要嚴(yán)格執(zhí)行分級診療規(guī)定，做好上下轉(zhuǎn)診工作。要嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得無故拒絕、推諉或滯留參?；颊撸婪閰⒈Ｈ藛T提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，避免過度醫(yī)療。要嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險范圍外費(fèi)用，在使用自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應(yīng)事先征得患者或患者親屬的同意并簽字，如患者病情危急需立即實施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)。要嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理規(guī)定，主動為參保患者提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。
第六十一條 參保人員因所住協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院的情況下，需要到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、治療的，應(yīng)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)顖蟆逗馑谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險外檢外治外購申請表》，并告知屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。未告知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第六十二條 參?；颊咧斡鲈簳r，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實住院費(fèi)用結(jié)算清單并簽字。未經(jīng)患者或其親屬核實簽字的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第六十三條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定，并應(yīng)在出院當(dāng)日結(jié)清個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。參?；颊叱鲈簬幜繛椋阂话阈约膊〔坏贸^7日量，慢性病不得超過30日量，中草藥不得超過7日劑量，且不得帶注射劑（針劑）。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費(fèi)用，統(tǒng)籌基金一般不予支付。
第六十四條 參保人員轉(zhuǎn)往參保地以外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上由參保地二級以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具手續(xù)，報參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，或直接到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。轉(zhuǎn)往醫(yī)院一般限定在京、津、石等地三級綜合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因病情危急需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在出院前補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)而自行到外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第六十五條 參保人員因急診搶救可就近在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，但應(yīng)在住院3個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。未按規(guī)定辦理登記手續(xù)或非因急診、搶救住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第六十六條 參保人員短期出差、探親、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或旅游度假等期間，突發(fā)疾病在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急診治住院的，應(yīng)在住院后3個工作日內(nèi)通知參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并辦理登記手續(xù)，未按規(guī)定辦理登記手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第六十七條 異地安置人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，由用人單位或參保人到同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)信息登記手續(xù)。
第六十八條 參保人員住院治療過程跨年度的，應(yīng)在當(dāng)年的12月底辦理住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并重新辦理入院，住院醫(yī)療費(fèi)用按不同年度分別計算。因此造成的二次住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
第六十九條 參保人員在協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的一般醫(yī)藥費(fèi)用、門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由本人使用社會保障卡中的個人賬戶資金或現(xiàn)金結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬與屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算，市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織清算。因欠費(fèi)或其他原因不能直接在協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算但符合規(guī)定的費(fèi)用，需持醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)資料按規(guī)定到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核處理。
第七十條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照總量控制、定額管理、按項目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按總額付費(fèi)等復(fù)合式結(jié)算方式與轄區(qū)內(nèi)的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
第七十一條 協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及有關(guān)資料報屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到費(fèi)用資料后20個工作日內(nèi)，按結(jié)算辦法的規(guī)定審核無誤后，結(jié)算撥付醫(yī)療費(fèi)用。
第七十二條 參保人員因急診搶救在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員墊付，出院后，由用人單位經(jīng)辦人員或本人、家屬持參保人員身份證（原件和復(fù)印件）、社會保障卡、診斷證明、病歷復(fù)印件（出院小結(jié)、首頁、住院病歷、醫(yī)囑單等加蓋醫(yī)院公章）、有效票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、相關(guān)審批或登記備案手續(xù)等資料報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核處理。
第八章 基金管理與監(jiān)督
第七十三條 職工基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度、基金預(yù)決算制度和內(nèi)控制度，納入財政專戶，實行收支兩條線管理。職工基本醫(yī)療保險基金實行獨(dú)立核算，任何單位或個人均不得截留、擠占、挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。
第七十四條 職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算包括基金收入預(yù)算和基金支出預(yù)算。收入包括職工基本醫(yī)療保險費(fèi)收入、利息收入、財政補(bǔ)貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級補(bǔ)助收入、下級上解收入、其他收入；支出包括職工基本醫(yī)療保險待遇支出、轉(zhuǎn)移支出、補(bǔ)助下級支出、上解上級支出、其他支出。
第七十五條 職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算由各級財政部門、人力資源和社會保障部門根據(jù)《中華人民共和國預(yù)算法》《中華人民共和國社會保險法》及國家、省、市有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一組織編制和報批。
第七十六條 各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照批復(fù)預(yù)算執(zhí)行，定期向同級財政部門及人力資源和社會保障部門報告預(yù)算執(zhí)行情況。財政部門及人力資源和社會保障部門應(yīng)逐級匯總上報預(yù)算執(zhí)行情況，并加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)控，建立基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行分析和構(gòu)建風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，通過加強(qiáng)支出管理、改進(jìn)結(jié)算方式、提高籌資標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整支付待遇等途徑，合理控制費(fèi)用支出增長，切實保障待遇支出。
第七十七條 基金預(yù)算不得隨意調(diào)整。執(zhí)行中因特殊原因需要調(diào)整時，當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)編制預(yù)算調(diào)整方案，按法定程序報批后組織實施。
第七十八條 為防范基金風(fēng)險，確保職工基本醫(yī)療保險基金的正常運(yùn)行和參保人員待遇的落實，本著預(yù)算管理、基金調(diào)劑、風(fēng)險共擔(dān)的原則，建立市級職工基本醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金制度。具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同財政部門制定。
第七十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個人、用人單位違反國家法律、法規(guī)和省、市有關(guān)政策及本辦法規(guī)定的，依照有關(guān)規(guī)定予以處理。
第八十條 任何個人和組織有權(quán)對違反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為進(jìn)行舉報。對于檢舉和揭發(fā)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、用人單位、人力資源和社會保障部門及工作人員違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保政策、規(guī)定的行為，使醫(yī)?；鹈馐軗p失，成績突出的，可予以獎勵。各級人力資源和社會保障部門可建立職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵制度。
第九章 附則
第八十一條 因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費(fèi)，由同級人民政府協(xié)調(diào)解決。
第八十二條 本辦法自2018年1月1日起實施，有效期5年?！逗馑谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見》（衡政〔2012〕78號）和《衡水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則》（衡政辦〔2012〕43號）同時廢止。
衡水市人民政府辦公室
2018年2月1日印發(fā)