各縣（市、區(qū)）人民政府、中泰產(chǎn)業(yè)園（市城市工業(yè)區(qū)）管委會(huì)，市人民政府各工作部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
《崇左市職工大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
崇左市人民政府辦公室
2018年7月2日
（是否公開(kāi)及公開(kāi)方式：公開(kāi)?政府網(wǎng)站公開(kāi)）
崇左市職工大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案
為深入貫徹落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》精神,逐步健全和完善我市醫(yī)療保障體系,提高醫(yī)療保障水平，經(jīng)研究,決定開(kāi)展崇左市職工大病保險(xiǎn)工作。為確保工作順利實(shí)施,特制定本方案。
一、工作目標(biāo)
按照“以人為本，統(tǒng)籌安排；政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新”原則，以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為統(tǒng)領(lǐng)，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上,堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合,采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)方式，對(duì)職工因患病住院產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)按一定比例給予二次報(bào)銷,進(jìn)一步提高職工醫(yī)療保障水平,減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、保障內(nèi)容
（一）保障對(duì)象
職工大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加崇左市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定及時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌的參保人員（包括退休人員）。
（二）起付線確定
職工大病保險(xiǎn)起付線為一個(gè)年度的報(bào)銷起付線，起付標(biāo)準(zhǔn)以我市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為參考依據(jù),綜合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療消費(fèi)實(shí)際情況等因素,確定我市2018年職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線為4000元。
（三）保障范圍及水平
參保人員年度住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后,個(gè)人自付費(fèi)用（在醫(yī)保目錄內(nèi)按比例報(bào)銷后剩余的費(fèi)用）超出起付線的,納入職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按一定的賠付比例給予報(bào)銷。具體比例如下:
職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例表
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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賠付比例
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崇左市內(nèi)
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60%
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崇左市外自治區(qū)內(nèi)
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50%
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自治區(qū)外
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40%
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1．職工年度住院累計(jì)報(bào)銷起付線為4000元；
2．職工年度住院報(bào)銷最高支付限額為300000元
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1．參保人員報(bào)銷所得的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償總金額不能超過(guò)其實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
2．參保人員跨年度住院的,以出院時(shí)間為準(zhǔn),其發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用全部計(jì)入出院日期所在保險(xiǎn)年度的職工大病保險(xiǎn)賠付范圍。
三、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、醫(yī)療消費(fèi)水平及醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平等因素,科學(xué)合理確定職工大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)測(cè)算,2018年職工大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)控制在99元至103元之間。今后,根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整和我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平和職工大病保險(xiǎn)保障水平等,可對(duì)籌資水平作適當(dāng)調(diào)整。
（二）資金籌集
根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)每年從城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌基金中劃出資金作為職工大病保險(xiǎn)資金,不額外增加參保人員和財(cái)政負(fù)擔(dān)。利用歷年結(jié)余基金籌集職工大病保險(xiǎn)資金，結(jié)余不足或無(wú)結(jié)余的從年度城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。
（三）統(tǒng)籌層次
為提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力,職工大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦。
四、支付方式
（一）資金支付
職工大病保險(xiǎn)資金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合同約定,及時(shí)、足額向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分3次撥付,?原則上當(dāng)年合同簽訂后60日內(nèi)劃撥70%，當(dāng)年12月底前第二次劃撥20%，余下10%在次年5月底前由市人社部門考核后再給予撥付?？己朔桨噶硇兄贫?。
（二）結(jié)算方式
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立職工大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng),與相關(guān)部門交換和共享職工大病保險(xiǎn)保障對(duì)象的補(bǔ)償數(shù)據(jù),提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備的信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能,優(yōu)化服務(wù)流程、簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù),實(shí)現(xiàn)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào),確保參保人員方便、及時(shí)享受待遇。
在統(tǒng)籌區(qū)外(自治區(qū)內(nèi)和自治區(qū)外)就醫(yī)出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)的,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)系統(tǒng)對(duì)接,在經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)同時(shí)提供即時(shí)結(jié)算服務(wù),完成職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)報(bào)。
（三）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制
職工大病保險(xiǎn)遵循收支平衡,保本微利的原則,建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本(不高于大病保險(xiǎn)保費(fèi)總額的3%)后,盈利率或虧損率控制在3%以內(nèi)。綜合管理成本按照“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實(shí)列支”的管理辦法嚴(yán)格、規(guī)范使用。綜合管理成本包括職工大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟件開(kāi)發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營(yíng)、宣傳培訓(xùn)、違規(guī)費(fèi)用審核獎(jiǎng)勵(lì)等費(fèi)用。
1．盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時(shí),盈利部分全部歸商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);盈利率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分,全部返還城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌基金。
2．虧損分擔(dān)辦法。經(jīng)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門綜合評(píng)估后，虧損率小于和等于目標(biāo)值時(shí),符合職工大病保險(xiǎn)政策支付范圍的,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分,全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
五、承辦方式
職工大病保險(xiǎn)通過(guò)政府采購(gòu)方式確定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),由市人力資源社會(huì)保障局組織實(shí)施。
市人力資源社會(huì)保障局和中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)招投標(biāo)結(jié)果,簽訂職工大病保險(xiǎn)專項(xiàng)合同,明確雙方的權(quán)利和責(zé)任。為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)實(shí)行,合同期限原則上不超過(guò)3年。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合同,并依法追究責(zé)任。
六、實(shí)施步驟與時(shí)間
第一階段:制定方案。2018年6月底前出臺(tái)崇左市職工大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案,明確起付線、籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、盈虧分擔(dān)機(jī)制等。
第二階段:實(shí)施招標(biāo)。2018年10月底前,完成招投標(biāo)工作并與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同。
第三階段:理算賠付。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自2018年11月起正式開(kāi)展理賠工作（2018年保險(xiǎn)期間有效期從2018年1月1日算起）,次年6月30日前完成對(duì)上年度所有職工大病保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算工作。
第四階段:跟蹤監(jiān)測(cè)。建立職工大病保險(xiǎn)工作監(jiān)測(cè)制度,每月動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),跟蹤進(jìn)度。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每季度第一個(gè)月15日前分別對(duì)上季度職工大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展情況和數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),形成監(jiān)測(cè)報(bào)告,確?；疬\(yùn)行安全。
第五階段:總結(jié)評(píng)估。建立職工大病保險(xiǎn)考核評(píng)估機(jī)制,年度終結(jié)要對(duì)職工大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估。
七、監(jiān)督與管理
（一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人合法權(quán)益。市人力資源社會(huì)保障局要建立考核制度，按照合同和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，通過(guò)隨機(jī)抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行合同，維護(hù)參保人權(quán)益和信息安全，及時(shí)處理違法違約行為。財(cái)政、審計(jì)等部門要做好財(cái)會(huì)（基金）管理、業(yè)務(wù)監(jiān)管、審計(jì)等相關(guān)的監(jiān)督檢查工作，確保我市職工大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)妥運(yùn)行。
（二）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與市人力資源社會(huì)保障部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，引導(dǎo)合理診療。
（三）建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。承辦職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)有效控制管理費(fèi)用支出，每月向政府有關(guān)部門提供職工大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和報(bào)告，并按信息公示制度要求公布相關(guān)信息。人力資源社會(huì)保障部門要將職工大病保險(xiǎn)協(xié)議簽訂情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和職工大病保險(xiǎn)年度收支情況向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。
八、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),精心實(shí)施。各級(jí)各責(zé)任單位要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展職工大病保險(xiǎn)工作的重要意義,精心謀劃,周密部署,落實(shí)責(zé)任,及時(shí)研究解決工作中遇到的新情況、新問(wèn)題,確保改革順利實(shí)施,參保職工得到實(shí)惠。
（二）統(tǒng)籌兼顧,緊密銜接。各級(jí)各責(zé)任單位和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)溝通協(xié)作,細(xì)化配套措施,做好職工大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療統(tǒng)籌、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政策的有機(jī)銜接,發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用,切實(shí)減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（三）廣泛宣傳,確保受益。通過(guò)報(bào)刊電視、宣傳板報(bào)、網(wǎng)站平臺(tái)、手機(jī)APP等形式,大力宣傳職工大病保險(xiǎn)政策和典型實(shí)例,做好解讀和解答工作,讓參保人員全面了解政策內(nèi)容及操作流程,為政策實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。
抄送：市委各部門，崇左軍分區(qū)，武警駐崇左各部隊(duì)，各人民團(tuán)體。
市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室，市中級(jí)人民法院，市人民檢察院。
各民主黨派，市工商聯(lián)。
中區(qū)直駐崇左各單位。
崇左市人民政府辦公室?????????????????????2018年7月3日印發(fā)