各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財政局，濟寧高新區(qū)、濟寧北湖新區(qū)社發(fā)局、財政分局：
??? 開展新農(nóng)合支付方式改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對于建立定點醫(yī)院醫(yī)療費用自我約束機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，推動分級就醫(yī)診治，減輕參合患者費用負擔，提高基金使用效率，促進新農(nóng)合制度健康發(fā)展都具有重要意義。為進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金的引導和管理作用，特制定我市新農(nóng)合支付方式改革指導意見。
一、實施目的及原則
（一）實施目的
通過開展新農(nóng)合支付方式改革，促進定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運行體制改革，建立醫(yī)療費用自我約束機制和風險分擔機制，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)“重治輕防”的服務(wù)模式，逐步實現(xiàn)“要醫(yī)療機構(gòu)控制費用”向“醫(yī)療機構(gòu)要控制費用”轉(zhuǎn)變，切實降低農(nóng)村居民醫(yī)藥費用負擔，確保新農(nóng)合基金安全、平穩(wěn)運行。
（二）實施原則
全面實施門診總額預(yù)付和住院總額預(yù)付，積極探索實施住院按床日付費和按單病種付費的方式。
住院總額預(yù)付的原則是：全年總額預(yù)算管理，每月定期預(yù)撥使用，定期考核評估監(jiān)管，違規(guī)按照約定扣減，結(jié)余滾存下年留用，超支按比例合理分擔。
二、改革方式
（一）總額預(yù)付
在全市范圍內(nèi)政府舉辦的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)實行住院統(tǒng)籌基金總額支付。在統(tǒng)籌區(qū)域鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)和實行一體化管理的村衛(wèi)生室實行普通門診總額預(yù)付。具體由縣市區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)測算。
1、住院總額預(yù)算
⑴住院統(tǒng)籌基金支付總額是指統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)總額支付醫(yī)療機構(gòu)住院費用新農(nóng)合報銷總額之和。
⑵測算方法：年住院預(yù)算總額=某機構(gòu)上推三年的平均住院人次數(shù)×次均住院費用×最新住院補償比×（1 上年次均住院費用增長率）。
注：年次均住院費用增長率一般不得超過國民經(jīng)濟增長率。
⑶根據(jù)總額支付醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)人次數(shù)的變動、病人流向及實行基本藥物制度后住院費用的變化等因素，經(jīng)綜合測算分析后，可對總額支付醫(yī)療機構(gòu)年預(yù)算總額數(shù)做適當調(diào)整，報經(jīng)縣市區(qū)衛(wèi)生、財政部門批準后執(zhí)行。
2、普通門診總額預(yù)算
⑴核定任務(wù)。定點單位新農(nóng)合普通門診補償人次任務(wù)數(shù)=本單位上年度新農(nóng)合參合人普通門診人次數(shù)×（1 預(yù)測增長率）。
⑵總額控制。定點單位預(yù)付總額控制額度=本單位新農(nóng)合普通門診補償人次任務(wù)數(shù)/各定點單位新農(nóng)合普通門診補償人次任務(wù)數(shù)之和×新農(nóng)合普通門診基金總額。
3、撥付結(jié)算辦法
⑴縣市區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)將核算好的統(tǒng)籌基金支付總額，平均分攤至12個月，每月定期提前預(yù)撥預(yù)付總額的90%，其中10%作為考核預(yù)留金，用于季度結(jié)算。季度結(jié)算時，不超預(yù)算且各項控制指標執(zhí)行到位的單位，按實際補償?shù)?00%結(jié)算。各項指標執(zhí)行不到位的，10%預(yù)留金將按照量化考核情況進行扣除，直至扣完。
⑵縣市區(qū)管理經(jīng)辦機構(gòu)對總額支付醫(yī)療機構(gòu)實行月考核、季結(jié)算，結(jié)合考核情況每季度底定期結(jié)算資金。同時，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)實際情況，可以適當調(diào)整預(yù)付資金額度。
各縣市區(qū)衛(wèi)生局要制定百分制住院總額預(yù)付考核辦法，每月組織人員對總額支付醫(yī)療機構(gòu)進行賦分制考核，并將考核結(jié)果與本季度資金結(jié)算掛鉤。
參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域外的住院費用回鄉(xiāng)鎮(zhèn)報銷的，支出費用不計算在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院月支付額范圍內(nèi)。
⑶年度資金結(jié)轉(zhuǎn)。年結(jié)余資金滾存并入下年留用，仍然用于總額支付醫(yī)療機構(gòu)下年住院費用補償，但不沖抵下年度預(yù)算總額。
（二）按單病種付費
1、選擇適宜病種。各縣市區(qū)在實行住院總額預(yù)付的同時，可選擇本轄區(qū)發(fā)生概率較高、診斷比較確定、臨床路徑明確、治療效果明顯的10個左右的疾病實行按單病種付費。
2、確定結(jié)算價格。按照“有約束、有激勵”的原則，以補償醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，根據(jù)有關(guān)臨床路徑規(guī)定，測算和確定單病種收費的結(jié)算價格，并逐步建立動態(tài)調(diào)整機制。
3、費用結(jié)算方法。單病種結(jié)算費用由新農(nóng)合基金和參合居民各自按照規(guī)定的住院報銷比例予以支付。支付實行“定額給付、超額不補、差額不扣、年度平衡、結(jié)余留用”。實際住院費用低于病種結(jié)算價格的，參合病人按實際費用支付個人應(yīng)承擔的費用，新農(nóng)合基金按病種定額補償標準應(yīng)付比例支付，差額部分不予扣除；實際費用高于結(jié)算價格，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔，新農(nóng)合基金只按病種定額標準應(yīng)付比例支付。若定點醫(yī)療機構(gòu)通過保證服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約服務(wù)成本，降低醫(yī)療費用，形成的結(jié)余資金定點醫(yī)療機構(gòu)留用。
（三）住院按床日付費
按床日指標付費是指在住院治療中，根據(jù)病情嚴重程度和治療中的進展情況進行分類分段，對各類疾病和各時間段規(guī)定床日支付費用定額，病人出院后按實際發(fā)生費用和規(guī)定補償比與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，縣市區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)則以實際住院天數(shù)付費標準和規(guī)定補償比與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
1、機構(gòu)分級。一般將市級醫(yī)院設(shè)為甲級，縣級醫(yī)院設(shè)為乙級，中心衛(wèi)生院設(shè)為丙級，一般衛(wèi)生院為丁級。
2、疾病分類。一般分為危急重病人、擇期手術(shù)病人、兒科病人和非危急重病人四大類。
3、住院日分段。根據(jù)不同時期床日費用情況對上述四大類疾病按住院天數(shù)進行分段，手術(shù)病人可按照術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后分段。
4、確定付費標準。
⑴計算公式?？h市區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)支付給某縣級醫(yī)療機構(gòu)某類型疾病的費用=不同時間段住院天數(shù)×此段床日付費標準之和。
床日付費標準=此時間段平均費用×合理費用比例。
縣級醫(yī)院標準確定后，以此測算市級醫(yī)療機構(gòu)、中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院的支付標準。
支付標準=縣級醫(yī)院支付標準×市級（中心、一般衛(wèi)生院）醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用與縣級醫(yī)院次均住院費用之比。
⑵標準的調(diào)整。經(jīng)過一段時間的試運行，對差距較大的標準應(yīng)進行分析測算、適當調(diào)整。
5、費用結(jié)算。
參合病人出院后按實際發(fā)生費用和規(guī)定補償比與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。管理經(jīng)辦機構(gòu)則以實際住院天數(shù)付費標準和規(guī)定補償比與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
三、考核指標
??? 下列控制指標將作為縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用和門診費用考核的依據(jù)，并根據(jù)考核得分情況進行量化撥付。
(一)住院控制指標
??? ⑴住院服務(wù)人次不得低于上年住院人次數(shù)的10%。
??? ⑵年轉(zhuǎn)院率控制在4%以內(nèi)。
??? ⑶次均住院費用控制在全市平均數(shù)以內(nèi)。
??? ⑷平均住院日控制在10.5天內(nèi)，允許上下浮動0.2天。
??? ⑸病人兩周返院率控制在2%內(nèi)。
??? ⑹藥品費/總費用比例控制在40%以內(nèi)。
??? ⑺大檢查（100元以上）陽性率70%以上。
??? ⑻有效費用占總費用比例85%以上。
??? ⑼實際補償比要達到全市平均數(shù)以上，允許±1%浮動。
??? ⑽每年醫(yī)療費用上漲幅度不得超過當年確定次均費用標準的4%。
⑾每年住院病人治愈率及好轉(zhuǎn)率不低于85%。
（二）門診控制指標
⑴核定的新農(nóng)合普通門診補償人次任務(wù)，各定點單位完成數(shù)應(yīng)不少于90%。
⑵核定的新農(nóng)合普通門診基金補償支出總額，完成數(shù)應(yīng)不高于100%。
四、工作措施
（一）因地制宜，探索采用適宜的支付方式。各縣市區(qū)要積極探索推行按總額預(yù)付、按人頭、按單元、按病種等混合支付方式改革，通過一種或幾種方式覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病人，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)推行多種形式的支付方式改革。支付方式改革無固定模式，各縣市區(qū)要根據(jù)本指導意見，緊密結(jié)合當?shù)貙嶋H，遵循支付方式實施的基本原則，充分考慮當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療消費習慣、疾病發(fā)生種類和頻度、新農(nóng)合基金總額、門診和住院人次數(shù)、醫(yī)療技術(shù)水平、病種臨床療效等方面的特點，積極探索、科學確定適合本縣市區(qū)實際的支付方式。
（二）認真測算，合理制定改革實施方案。各縣市區(qū)要充分利用新農(nóng)合制度實施以來歷年積累的數(shù)據(jù)信息，借鑒外地的先進經(jīng)驗，發(fā)揮專家的作用，結(jié)合實施基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，充分考慮新農(nóng)合經(jīng)辦管理能力、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力等因素，科學制定新農(nóng)合支付方式改革試點方案，在具體操作和管理上要力求簡單、方便、易行、有效，確保新農(nóng)合基金安全，同時要做好支付方式改革方案與現(xiàn)行新農(nóng)合實施方案的有效銜接，并于5月底前將縣市區(qū)具體實施方案報市衛(wèi)生局、財政局備案。
??（三）加強監(jiān)管，確保支付方式改革取得實效。各縣市區(qū)要通過信息化管理手段，及時掌握醫(yī)療機構(gòu)診療項目、藥品使用、醫(yī)療費用等信息變化，認真研究支付方式改革后可能出現(xiàn)的問題。縣市區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)要改進監(jiān)管機制和監(jiān)管內(nèi)涵，加強新農(nóng)合基金運行情況分析，對比支付方式改革前后不同級別醫(yī)療機構(gòu)基金流向變化情況，分析支付方式改革對新農(nóng)合基金支出的影響，防范新農(nóng)合基金風險，確保支付方式改革取得預(yù)期效果。
（四）加強領(lǐng)導，維護參合農(nóng)民健康權(quán)益。住院支付方式改革是農(nóng)民醫(yī)療保障制度改革的一項新的重要內(nèi)容，各縣市區(qū)要統(tǒng)一思想，提高認識，加強領(lǐng)導，積極組織實施。要成立新農(nóng)合支付方式改革工作領(lǐng)導小組，具體負責支付方式改革實施方案的制定及業(yè)務(wù)指導工作。市衛(wèi)生局和財政局將加強工作指導和現(xiàn)場調(diào)研，建立監(jiān)測制度，總結(jié)完善試點經(jīng)驗，定期發(fā)布各縣市區(qū)主要指標運行情況。各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要切實維護參合農(nóng)民健康權(quán)益，堅持合理檢查、合理用藥、合理收費、規(guī)范治療，確保參合農(nóng)民最大程度受益、得實惠。
本實施意見自2012年5月1日起執(zhí)行。