國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家制（修）訂了23個(gè)專(zhuān)業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、心律失?！姆款潉?dòng)介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為心房顫動(dòng)（ICD－10：I48）。
行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)，2015年）及ACCF/AHA 2013年房顫診療指南和2016年ESC房顫管理。
1.臨床表現(xiàn)：包括發(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑朦等。部分房顫患者無(wú)任何癥狀或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房顫的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。
2.心電圖表現(xiàn)：P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的快速顫動(dòng)波。
3.臨床類(lèi)型：分為首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)期持續(xù)性房顫、永久性房顫。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD－10：I48心房顫動(dòng)疾病編碼。經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。
2.除外過(guò)量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)等原因引起的房顫。
3.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。
（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目
1.原則上所有患者術(shù)前均應(yīng)當(dāng)應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝1－3月且INR維持在2.0－3.0。對(duì)有下列危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、TIA或腦卒中病史、冠心病心肌梗死、高齡（>75歲）、慢性心力衰竭和左心室射血分?jǐn)?shù)低下（<35%）等）的陣發(fā)性房顫及所有的持續(xù)性房顫患者，術(shù)前抗凝治療更加重要。近年多個(gè)國(guó)際指南已經(jīng)推薦非維生素K拮抗口服抗凝藥物在消融圍手術(shù)期的應(yīng)用，患者術(shù)前術(shù)后都可以考慮應(yīng)用非維生素K拮抗口服抗凝藥。
2.術(shù)前進(jìn)行相關(guān)檢查排除心房血栓，首選食管超聲，如因患者情況無(wú)法接受亦可進(jìn)行CT或MRI替代。
3.其他必需的檢查項(xiàng)目：
（1）心電圖；
（2）超聲心動(dòng)檢查、胸片；
（3）血常規(guī)＋血型、尿常規(guī)、便常規(guī)＋潛血；
（4）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目
1.心臟CT/MRI、頭顱CT、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）
2.胸部CT、感染相關(guān)檢查（CRP、ESR、PCT）
3.腹部超聲、eGFR檢測(cè)
4.冠狀動(dòng)脈造影、CTPA/肺通氣灌注掃描
5.肺功能測(cè)定
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南－心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)，2015年）及ACCF/AHA 2013年房顫診療指南和2016年ESC房顫管理。
1.明確心房顫動(dòng)的診斷，交待病情并簽署治療知情同意。
2.根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、癥狀的嚴(yán)重程度、是否為高危栓塞人群以及是否考慮早期轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律而決定治療策略。
（1）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，盡快給予同步電復(fù)律；對(duì)于永久性房顫或復(fù)律不成功者盡早控制心室率。
（2）房顫持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，經(jīng)至少3周抗凝治療或經(jīng)食道超聲檢查排除心房血栓后可通過(guò)注射藥物（伊布利特、胺碘酮）或電復(fù)律，以后按常規(guī)接續(xù)口服抗凝藥至少4周。
（3）對(duì)于24小時(shí)≤房顫持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，予控制心室率并藥物復(fù)律。
（4）房顫持續(xù)時(shí)間＜24小時(shí)且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可以先控制心室率，部分房顫可以自動(dòng)復(fù)律，癥狀難以耐受者可考慮靜脈注射藥物轉(zhuǎn)復(fù)。
3.篩查引起房顫的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案。
符合房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證的患者進(jìn)入“經(jīng)導(dǎo)管電生理檢查及消融手術(shù)流程”。
4.經(jīng)導(dǎo)管消融。
5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)））。
（八）手術(shù)日為入院第2-3天（根據(jù)病情需要）。
明確患者房顫的基礎(chǔ)疾病后，符合適應(yīng)證的可選擇經(jīng)導(dǎo)管電生理檢查及消融術(shù)。
1.麻醉方式：局部麻醉、全身麻醉（電轉(zhuǎn)復(fù)）。
2.術(shù)中用藥：最遲應(yīng)當(dāng)在穿刺房間隔后靜脈給予負(fù)荷量肝素70－100 IU/kg，以后每小時(shí)追加1000 IU或12 IU/kg，建議根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT）決定術(shù)中肝素的應(yīng)用；局部麻醉藥；鎮(zhèn)痛藥；誘導(dǎo)麻醉藥。
（九）術(shù)后恢復(fù)2-3天。
1.術(shù)后需監(jiān)測(cè)血壓和心電48－72小時(shí)。
2.如患者無(wú)出血征象，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后6小時(shí)給予低分子肝素或普通肝素至少48小時(shí)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始給予華法林口服。必要時(shí)給予抗生素和抗心律失常藥物。
3.必要時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖。
4.如術(shù)中因心包壓塞進(jìn)行了心包穿刺引流，應(yīng)當(dāng)密切觀(guān)察血壓和心率情況并在出血停止后留置引流管至少24小時(shí)。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.無(wú)其他需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。
3.手術(shù)傷口愈合良好。
（十一）變異及原因分析。
1.術(shù)后早期的房顫復(fù)發(fā)或非典型性房撲是常見(jiàn)的現(xiàn)象并且多數(shù)可在術(shù)后3月內(nèi)消失，因此術(shù)后可給予抗心律失常藥物以減少房顫及房性心律失常復(fù)發(fā)。
2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良者，有可能需植入永久起搏器。
3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。
二、心律失?！姆款潉?dòng)介入治療臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷心房顫動(dòng)（ICD-10：I48）；
行經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）
患者姓名性別年齡門(mén)診號(hào)住院號(hào)
住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日? 5-7? 天
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時(shí)間?? ? ? ? ? ? ? ?
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急診處理?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第1-2天?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□描記并分析12導(dǎo)聯(lián)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□詢(xún)問(wèn)病史?? ? ? ? ? ? ? ?
□完成體格檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估明確行電復(fù)律干預(yù)或藥物治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□??向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書(shū)?? ? ? ? ? ? ? ?
□電解質(zhì)紊亂、感染等誘因（病因）或無(wú)手術(shù)指征采用“藥物治療流程”?? ? ? ? ? ? ? ?
□符合導(dǎo)管消融適應(yīng)證的房顫采用“EPS+RFCA”流程表”?? ? ? ? ? ? ? ?
□??聯(lián)系收治相關(guān)病房?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??查找病因、危險(xiǎn)分層?? ? ? ? ? ? ? ?
□確定下一步治療方案?? ? ? ? ? ? ? ?
□完成病歷書(shū)寫(xiě)?? ? ? ? ? ? ? ?
□向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字?? ? ? ? ? ? ? ?
□確定患者是否需要進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管電生理檢查及消融術(shù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□完善術(shù)前檢查，備皮?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點(diǎn)?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??急診科護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??特級(jí)護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??測(cè)量記錄生命體征?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床、禁食水?? ? ? ? ? ? ? ?
□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗凝治療（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時(shí)醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□血清心肌損傷標(biāo)記物?? ? ? ? ? ? ? ?
□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血?? ? ? ? ? ? ? ?
□電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、甲狀腺功能?? ? ? ? ? ? ? ?
□動(dòng)脈血?dú)夥治?? ? ? ? ? ? ? ?
□凝血功能?? ? ? ? ? ? ? ?
□吸氧（如需同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)）?? ? ? ? ? ? ? ?
□靜脈注射抗心律失常藥物（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□靜脈予鎮(zhèn)靜麻醉類(lèi)藥物（如需電復(fù)律）?? ? ? ? ? ? ? ?
□同步直流電復(fù)律（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）?? ? ? ? ? ? ? ?
□心臟彩超?? ? ? ? ? ? ? ?
□經(jīng)食道超聲檢查（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選）?? ? ? ? ? ? ? ?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??一級(jí)護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗凝治療?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時(shí)醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□Holter（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□心臟（UFCT或MRI）（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□補(bǔ)充電解質(zhì)（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??經(jīng)食道超聲檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??擬明日行局麻下EPS+RFCA手術(shù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??完善肝腎功能、血糖、尿常規(guī)、術(shù)前病原學(xué)、大便常規(guī)檢查；胸片檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥?? ? ? ? ? ? ? ?
□??準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程（時(shí)間、病情變化）?? ? ? ? ? ? ? ?
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□入院宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹?? ? ? ? ? ? ? ?
□心理及生活護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□術(shù)前宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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時(shí)間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第3天（手術(shù)日）?? ? ? ? ? ? ? ?
術(shù)前術(shù)后?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第4-5天?? ? ? ? ? ? ? ?
（手術(shù)后第1-2天）?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??抗凝治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□??手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)交待?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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??? ? ? ? ? ? ? ?
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??? ? ? ? ? ? ? ?
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□術(shù)后觀(guān)察血壓、心率和心電圖的變化以及有無(wú)心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。有并發(fā)癥發(fā)生則及時(shí)處理?? ? ? ? ? ? ? ?
□術(shù)后傷口觀(guān)察?? ? ? ? ? ? ? ?
□??EPS＋RFCA術(shù)后患者有植入永久起搏器指證，轉(zhuǎn)入“永久起搏器植入術(shù)流程”?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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如果患者符合出院條件：?? ? ? ? ? ? ? ?
□通知出院處?? ? ? ? ? ? ? ?
□通知患者及其家屬出院?? ? ? ? ? ? ? ?
□將“出院總結(jié)”交給患者?? ? ? ? ? ? ? ?
□向患者交代出院后注意事項(xiàng)、定期復(fù)查項(xiàng)目和日期?? ? ? ? ? ? ? ?
□告知隨訪(fǎng)相關(guān)內(nèi)容及聯(lián)系方式?? ? ? ? ? ? ? ?
□如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院前查Holter?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點(diǎn)?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??一級(jí)護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心電、血壓監(jiān)測(cè)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗凝治療?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時(shí)醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??一級(jí)護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□今日行EPS+RFCA手術(shù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□EPS+RFCA術(shù)后護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床?? ? ? ? ? ? ? ?
□心電、血壓監(jiān)測(cè)?? ? ? ? ? ? ? ?
□吸氧（必要時(shí)）?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗凝治療?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時(shí)醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）?? ? ? ? ? ? ? ?
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出院醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院帶藥：抗凝治療；繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??預(yù)約門(mén)診復(fù)查?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??完成手術(shù)交接?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心理及生活護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??術(shù)后病房交接?? ? ? ? ? ? ? ?
□??穿刺靜脈，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫2–4小時(shí)，平臥6-12小時(shí)后可下地活動(dòng)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心理及生活護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
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□幫助患者辦理出院手續(xù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??出院指導(dǎo)?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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