各盟市衛(wèi)生計(jì)生委：
??? 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號(hào)）精神，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際，現(xiàn)就做實(shí)2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作通知如下。
一、合理確定目標(biāo)
各地要科學(xué)合理確定簽約服務(wù)工作目標(biāo)，不盲目追求和提高人群簽約率，重點(diǎn)做好已簽約人群續(xù)簽履約服務(wù)，簽約一人、履約一人、做實(shí)一人，提升質(zhì)量和效果，增強(qiáng)居民感受度，引導(dǎo)居民自愿簽約或續(xù)約，穩(wěn)定簽約數(shù)量，鞏固好簽約覆蓋面。鼓勵(lì)各地探索與家庭全體成員簽約，把全科家庭醫(yī)學(xué)的基本理論落地到具體實(shí)踐中。2018年所有盟市要結(jié)合信息化實(shí)施APP線(xiàn)上簽約服務(wù),優(yōu)先簽約服務(wù)重點(diǎn)人群，按照健康扶貧“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃，貧困人口和計(jì)劃生育特殊家庭簽約服務(wù)要實(shí)現(xiàn)應(yīng)簽盡簽,按照“慢病簽約服務(wù)管理一批”的要求，重點(diǎn)實(shí)施健康管理干預(yù)，簽約后服務(wù)率達(dá)到100%。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)開(kāi)展殘疾人基本康復(fù)簽約服務(wù)試點(diǎn)。
二、規(guī)范團(tuán)隊(duì)組建和管理
各地要對(duì)目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)數(shù)量、人員構(gòu)成、覆蓋人口等情況進(jìn)行核查，確保每個(gè)團(tuán)隊(duì)均有具有執(zhí)業(yè)（助理）資格的全科醫(yī)師或臨床醫(yī)師，且團(tuán)隊(duì)人數(shù)總數(shù)適宜。原則上每個(gè)團(tuán)隊(duì)簽約居民數(shù)量不得超過(guò)2000人。農(nóng)村牧區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)要根據(jù)簽約居民健康狀況和疾病發(fā)展?fàn)顩r，做細(xì)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部職責(zé)分工。各旗縣衛(wèi)生計(jì)生局要做好團(tuán)隊(duì)組建的審核、把關(guān)工作，依托自治區(qū)家庭醫(yī)生簽約信息系統(tǒng)，建立服務(wù)團(tuán)隊(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)，為加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)管理、開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)、落實(shí)預(yù)約掛號(hào)權(quán)限等提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)人要主動(dòng)聯(lián)系駐區(qū)和其他城市三級(jí)（有條件的二級(jí)）綜合醫(yī)院，加入其組建的城市醫(yī)療集團(tuán)，安排三級(jí)醫(yī)院高血壓、糖尿病方面的專(zhuān)家加入家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)簽約服務(wù)，促進(jìn)分級(jí)診療機(jī)制的建立。
三、細(xì)化簽約流程
各地要以《內(nèi)蒙古家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工指引及實(shí)施流程》為參考，細(xì)化簽約流程，把好簽約服務(wù)質(zhì)量第一道關(guān)。要按照“基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理相結(jié)合”、“一病一方、一家一法”的原則，進(jìn)一步豐富完善簽約服務(wù)內(nèi)容，避免服務(wù)內(nèi)容上出現(xiàn)過(guò)于籠統(tǒng)、過(guò)于注重檢查項(xiàng)目、輕視健康教育及健康管理等問(wèn)題。要積極向居民介紹現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策、服務(wù)模式，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員專(zhuān)業(yè)和專(zhuān)長(zhǎng)，可供選擇的簽約服務(wù)內(nèi)容及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，使居民在充分了解的前提下自主選擇簽約。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與居民簽約應(yīng)面對(duì)面進(jìn)行，在信息化支撐條件較好的地區(qū)，可先通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行服務(wù)團(tuán)隊(duì)選擇，預(yù)約線(xiàn)下面對(duì)面簽約時(shí)間，杜絕形式簽約、紙面簽約。2018年起，新簽或續(xù)簽協(xié)議書(shū)中必須包括團(tuán)隊(duì)成員信息或簽約對(duì)象相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容，否則視為無(wú)效簽約。簽約周期原則上為1年，各地可適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。
四、做實(shí)履約服務(wù)
家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)要按照簽約居民健康狀況和需求分類(lèi)建冊(cè)，建立并維護(hù)健康檔案，為簽約重點(diǎn)人群制定健康管理方案，明確管理目標(biāo)、措施、頻次和標(biāo)準(zhǔn)，按照定期主動(dòng)服務(wù)與按需提供服務(wù)相結(jié)合的方式，確定服務(wù)時(shí)間表，明確團(tuán)隊(duì)內(nèi)責(zé)任人，并面對(duì)面向簽約居民做好解釋?zhuān)咕用裰獣圆⒗斫?。各地要為簽約群眾提供便捷的查詢(xún)本人健康管理方案、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間表以及接受服務(wù)情況的方式方法，方便居民及時(shí)查詢(xún)，在有需要時(shí)可及時(shí)聯(lián)系到家庭醫(yī)生。
對(duì)健康人群，主要提供居民健康檔案建立、健康教育、健康危險(xiǎn)因素控制指導(dǎo)等服務(wù)。對(duì)高危人群，主要提供健康危險(xiǎn)因素控制個(gè)性化指導(dǎo)等服務(wù)，促進(jìn)疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預(yù)防疾病發(fā)生。對(duì)老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群，結(jié)合居民電子健康檔案和其他健康體檢資料，主要提供有針對(duì)性的健康評(píng)價(jià)和指導(dǎo)以及隨訪(fǎng)和健康管理等服務(wù)。對(duì)高血壓、糖尿病等患病人群，主要提供隨訪(fǎng)管理、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)和心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等服務(wù)，做好疾病的二級(jí)預(yù)防。對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者，主要提供隨訪(fǎng)和病情評(píng)估，健康體檢、康復(fù)指導(dǎo)，以及對(duì)患者家屬的心理支持和幫助。對(duì)疾病恢復(fù)期患者和殘疾人群，主要提供有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和必要的醫(yī)療護(hù)理，做好疾病的三級(jí)預(yù)防。對(duì)需要居家治療的結(jié)核病等傳染病患者，進(jìn)行治療指導(dǎo)和隨訪(fǎng)。對(duì)有遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)管理需求的簽約居民，可提供自我健康監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、跟蹤管理和異常預(yù)警、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析等服務(wù)。對(duì)設(shè)立家庭病床的簽約居民，可提供居家診療護(hù)理服務(wù)和家屬培訓(xùn)等服務(wù)，提高家庭成員的自我護(hù)理能力。對(duì)門(mén)診長(zhǎng)期用藥的慢性病患者，可提供長(zhǎng)處方“送醫(yī)配藥”服務(wù)。有住院治療需求的人群，要及時(shí)提供就醫(yī)咨詢(xún)指導(dǎo)和協(xié)助，引導(dǎo)患者到適合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求較高的簽約群眾，可提供醫(yī)保、商保等咨詢(xún)及報(bào)銷(xiāo)協(xié)助服務(wù)。鼓勵(lì)利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備等為簽約居民提供個(gè)性化簽約服務(wù)，推進(jìn)簽約服務(wù)智慧化。
五、加強(qiáng)家庭醫(yī)生線(xiàn)上APP簽約的注冊(cè)與服務(wù)
各地要積極應(yīng)用自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委研發(fā)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)APP系統(tǒng)，做好家庭醫(yī)生及簽約群眾APP注冊(cè)工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)線(xiàn)上注冊(cè)率達(dá)到100%，已簽約的重點(diǎn)人群線(xiàn)上注冊(cè)率達(dá)到100%，移動(dòng)、聯(lián)通、電信等網(wǎng)絡(luò)能夠廣泛覆蓋的蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室組成的家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)線(xiàn)上注冊(cè)率達(dá)到100%，已經(jīng)簽約的重點(diǎn)人群線(xiàn)上注冊(cè)率達(dá)到80%，并線(xiàn)上提供簽約服務(wù)。
各地要加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)與基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程診療、醫(yī)療保險(xiǎn)等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通工作，逐步實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)與先關(guān)數(shù)據(jù)信息的整合與共享。
六、強(qiáng)化二級(jí)以上醫(yī)院服務(wù)支撐
盟市各區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局要主動(dòng)與駐區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院或有條件的二級(jí)綜合醫(yī)院對(duì)接，組織政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部加入城市醫(yī)療集團(tuán)，為家庭簽約服務(wù)提供專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的支持。旗縣衛(wèi)生計(jì)生局要結(jié)合醫(yī)共體建設(shè)和對(duì)口支援工作，在二級(jí)以上醫(yī)院組建內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科等科室主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)人員組成的專(zhuān)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，與轄區(qū)或醫(yī)共體內(nèi)基層機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)結(jié)對(duì)，通過(guò)定期坐診、設(shè)立慢病聯(lián)合門(mén)診、開(kāi)展遠(yuǎn)程診療、接受轉(zhuǎn)診等形式參與復(fù)雜疾病、疑難病患者的簽約服務(wù)。要組織旗縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)分別組建專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，按照分區(qū)劃片和責(zé)任到人原則，全面參與孕產(chǎn)婦、兒童、結(jié)核病患者和嚴(yán)重精神障礙患者的簽約服務(wù)。完善雙向轉(zhuǎn)診工作機(jī)制，二級(jí)以上醫(yī)院要指定全科醫(yī)學(xué)科或其他科室與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作相銜接，為基層轉(zhuǎn)診的簽約患者，提供優(yōu)先門(mén)診、優(yōu)先大型設(shè)備檢查、優(yōu)先住院、優(yōu)先手術(shù)等服務(wù)。有條件的地區(qū)將二級(jí)以上醫(yī)院的號(hào)源提供給家庭醫(yī)生，方便簽約居民及時(shí)掛號(hào)，切實(shí)把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是建立分級(jí)診療制度重要抓手的作用發(fā)揮出來(lái)。
七、加大培訓(xùn)和宣傳力度
各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加大培訓(xùn)力度，根據(jù)本地政策出臺(tái)和落實(shí)進(jìn)展情況，準(zhǔn)確把握政策宣傳口徑，合理引導(dǎo)居民預(yù)期。各地要注重優(yōu)秀基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生典型的培育和挖掘，集中舉辦主題宣傳活動(dòng)，傳播簽約服務(wù)理念，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。自治區(qū)將委托內(nèi)蒙古醫(yī)院協(xié)會(huì)基層醫(yī)療衛(wèi)生分會(huì)開(kāi)展優(yōu)秀家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)宣傳培樹(shù)活動(dòng)，選樹(shù)一批有社會(huì)影響力的家簽團(tuán)隊(duì)。
八、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
自治區(qū)已將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作落實(shí)情況納入盟市黨政領(lǐng)導(dǎo)班子年度考核指標(biāo)范圍，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要按照統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，力爭(zhēng)各項(xiàng)政策措施有效落地。要加強(qiáng)簽約服務(wù)進(jìn)展情況監(jiān)測(cè)，做好國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息管理系統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)數(shù)據(jù)的報(bào)送工作，為及時(shí)了解簽約服務(wù)進(jìn)展情況、開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)提供依據(jù)。
2018年5月31日