各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，各保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司，各省、自治區(qū)、直轄市財(cái)政廳局，各省、自治區(qū)、直轄市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：
??? 為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))提出的在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)的有關(guān)要求，深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快建設(shè)適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的基本醫(yī)療保障管理運(yùn)行機(jī)制,促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度平穩(wěn)高效運(yùn)行，現(xiàn)就商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受政府委托參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)提出以下指導(dǎo)意見：
??? 一、充分認(rèn)識(shí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的重要意義
??? 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)是保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要方式和途徑；是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，改革政府公共服務(wù)提供方式、創(chuàng)新社會(huì)事業(yè)管理的有益探索。有利于強(qiáng)化新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，提升經(jīng)辦服務(wù)水平；有利于提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)非基本醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的能力，滿足農(nóng)村居民差異化醫(yī)療保障需求，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。
??? 二、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的基本原則
?? （一）政府主導(dǎo)、分工合作。各地要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，在綜合考慮監(jiān)督管理能力、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，合理確定各方職責(zé)，分工協(xié)作，保障新農(nóng)合制度順暢運(yùn)轉(zhuǎn)。
?? （二）規(guī)范運(yùn)作、持續(xù)發(fā)展。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)新農(nóng)合規(guī)章制度和政策要求，加強(qiáng)信息安全管理。要不斷探索完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的長(zhǎng)效機(jī)制。
?? （三）強(qiáng)化監(jiān)管、改進(jìn)服務(wù)。政府有關(guān)部門要進(jìn)一步建立健全監(jiān)管機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提高經(jīng)辦服務(wù)能力，改善經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。
??? 三、嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的準(zhǔn)入
??? 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
?? （一）當(dāng)?shù)卣蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均有合作意愿，并明確各自權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任；
?? （二）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取得健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)；
?? （三）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠組建具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專管員隊(duì)伍，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立即時(shí)結(jié)報(bào)點(diǎn)，具備遠(yuǎn)程即時(shí)結(jié)報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不設(shè)立結(jié)報(bào)點(diǎn)；
?? （四）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)工作，并承諾提供相關(guān)支持。
??? 四、規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)管理，不斷提高質(zhì)量和效率
??? 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策要求，采取政府委托的方式，由政府相關(guān)部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門和所在地保監(jiān)局備案。委托經(jīng)辦服務(wù)周期原則上不得少于3年。在經(jīng)辦服務(wù)過程中，要不斷完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的管理機(jī)制。
?? （一）合理確定職責(zé)。各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門要在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，切實(shí)做好新農(nóng)合的組織實(shí)施、政策制定、基金籌集和管理、信息管理系統(tǒng)建設(shè)等工作，加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)督管理，會(huì)同保險(xiǎn)監(jiān)管等部門做好商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的遴選工作，并合理確定委托經(jīng)辦費(fèi)用。各級(jí)衛(wèi)生部門要做好新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案制定和綜合管理，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。委托經(jīng)辦地區(qū)財(cái)政部門要將委托經(jīng)辦費(fèi)用列入年度預(yù)算，予以保證。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)監(jiān)督與指導(dǎo)，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行委托經(jīng)辦協(xié)議，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理，不斷提升經(jīng)辦管理水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要健全經(jīng)辦體系，根據(jù)委托經(jīng)辦協(xié)議，主要承擔(dān)參合信息錄入、參合人員就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷、結(jié)算、支付等工作，并協(xié)助衛(wèi)生部門做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，自覺接受政府有關(guān)部門的監(jiān)督指導(dǎo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，做好新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)測(cè)和分析，積極協(xié)助有關(guān)部門完善新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案和新農(nóng)合運(yùn)行管理機(jī)制。
?? （二）切實(shí)加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理。各地要認(rèn)真執(zhí)行《財(cái)政部 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度的通知》（財(cái)社〔2008〕8號(hào)）和《財(cái)政部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)制度的通知》（財(cái)會(huì)〔2008〕1號(hào)），新農(nóng)合基金全部納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，做到?？顚Ｓ?、封閉運(yùn)行，確?；鸢踩?。新農(nóng)合基金和利息收入全部用于參合人員的醫(yī)療保障，不得挪作他用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可在財(cái)政、衛(wèi)生部門認(rèn)定的國(guó)有或國(guó)有控股商業(yè)銀行設(shè)立新農(nóng)合基金支出戶，但一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)至多開設(shè)一個(gè)新農(nóng)合基金支出戶，新農(nóng)合基金支出戶除用于向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用、向參合人員支付補(bǔ)償費(fèi)用和向財(cái)政專戶劃撥該賬戶資金利息外，不得發(fā)生其他支出業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)控制度，加強(qiáng)參合人員醫(yī)藥費(fèi)用審核，因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)操作、審核不嚴(yán)造成新農(nóng)合基金損失的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
?? （三）提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率。衛(wèi)生部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好新農(nóng)合政策宣傳工作，通過印發(fā)服務(wù)手冊(cè)、張貼宣傳畫等形式，讓參合人員了解新農(nóng)合政策、結(jié)報(bào)程序和步驟。要針對(duì)新農(nóng)合業(yè)務(wù)特點(diǎn)，不斷完善經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程，加強(qiáng)新農(nóng)合信息共享，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)水平，縮短結(jié)報(bào)時(shí)限。要做好醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的調(diào)查、審核，并自覺接受參合人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。經(jīng)辦過程中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不當(dāng)醫(yī)療行為時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)向衛(wèi)生部門報(bào)告，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。要積極探索利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)平臺(tái)和垂直管理體系，為參合人員異地就醫(yī)結(jié)算、費(fèi)用審核提供便利，為統(tǒng)籌區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展集中審核、支付，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作壓力。在委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)各地進(jìn)一步積極探索多種合作方式，形成商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，發(fā)揮新農(nóng)合與商業(yè)保險(xiǎn)的協(xié)同作用。保險(xiǎn)公司可在參合人員自愿的基礎(chǔ)上，提供商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，滿足農(nóng)村居民多層次醫(yī)療保障需求，但新農(nóng)合專管員不得從事商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的營(yíng)銷工作，不得利用新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償推銷或者變相推銷商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。對(duì)違規(guī)從事商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)營(yíng)銷的新農(nóng)合專管員，要按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
?? （四）加強(qiáng)監(jiān)督管理。政府有關(guān)部門要健全新農(nóng)合監(jiān)管隊(duì)伍，強(qiáng)化對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。要定期對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量開展考核，可以通過建立經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量保證金等措施，約束商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)行為。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門要對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查，住院患者的抽查比例不低于10%，門診患者的抽查比例不低于3%。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)接受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門對(duì)新農(nóng)合經(jīng)辦工作的指導(dǎo)和監(jiān)督；要按要求定期向衛(wèi)生、財(cái)政等部門提供有關(guān)報(bào)表和報(bào)告，并及時(shí)移交相關(guān)檔案材料；要做好參合人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總公司要把分支機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的情況和經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量納入年度考核。
?? （五）合理確定新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用。要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，堅(jiān)持“保本微利”的原則，綜合考慮委托經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本、內(nèi)容、質(zhì)量等因素，合理確定委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并建立經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用形成和常規(guī)調(diào)整機(jī)制。在商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)育較為充分的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)按照政府采購法的有關(guān)規(guī)定，公開招標(biāo)確定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和服務(wù)費(fèi)用。公開招標(biāo)應(yīng)當(dāng)遵循“公開、公平、公正”的原則，在綜合考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)能力、承諾、價(jià)格等因素的基礎(chǔ)上確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在其他地區(qū)，應(yīng)當(dāng)采用邀請(qǐng)招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式遴選商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并合理確定經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用。經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按時(shí)、足額支付。
??? 五、完善運(yùn)行機(jī)制，保障可持續(xù)發(fā)展
??? 要積極探索并不斷完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合服務(wù)的退出機(jī)制。政府相關(guān)部門或商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要終止或解除經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)提前一年告知對(duì)方，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合，并認(rèn)真做好委托經(jīng)辦服務(wù)檔案等所有新農(nóng)合相關(guān)信息數(shù)據(jù)的交接和新農(nóng)合基金的結(jié)算、劃轉(zhuǎn)等善后工作。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)退出新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)督管理，保障順利交接。在經(jīng)辦服務(wù)過程中，要積極探索建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用審核責(zé)任的機(jī)制，完善委托經(jīng)辦費(fèi)用支付機(jī)制和服務(wù)質(zhì)量考核辦法，激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、提高服務(wù)能力、改善服務(wù)質(zhì)量。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開展農(nóng)村居民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
??? 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，要繼續(xù)堅(jiān)持完善新農(nóng)合公示、信息公開等制度，健全投訴受理渠道，自覺接受社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督。政府有關(guān)部門要鼓勵(lì)、引導(dǎo)參合人員參與管理，并積極為參合人員民主參與新農(nóng)合管理創(chuàng)造便利條件，使參合人員的民主監(jiān)督與行政監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督形成合力。
??? 各級(jí)衛(wèi)生、保險(xiǎn)監(jiān)管、財(cái)政部門要充分認(rèn)識(shí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的重要意義和積極作用，因地制宜，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，積極穩(wěn)妥推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)工作，確保新農(nóng)合各項(xiàng)政策的落實(shí)和參合人員的合法權(quán)益。各地醫(yī)改辦公室要積極配合有關(guān)部門推進(jìn)此項(xiàng)工作，做好必要的協(xié)調(diào)溝通，并及時(shí)監(jiān)測(cè)分析進(jìn)展情況和效果。
衛(wèi)生部?保監(jiān)會(huì)???
財(cái)政部?國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
二〇一二年四月十一日