??? 為進(jìn)一步適應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管新形勢(shì)，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，鼓勵(lì)廣大人民群眾積極舉報(bào)、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室?財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)）規(guī)定和要求，自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合自治區(qū)財(cái)政廳制定了《西藏自治區(qū)關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：
??? 一、制定背景
??? 2018年11月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，自治區(qū)醫(yī)保局于2019年7月聯(lián)合自治區(qū)財(cái)政廳制定了《西藏自治區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》。2021年5月1日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》施行后，醫(yī)保行政部門監(jiān)管范圍進(jìn)一步拓寬；2022年3月1日起實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》，明確將所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為納入舉報(bào)范圍。為適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢(shì)，鼓勵(lì)群眾共同守護(hù)好醫(yī)?；鸢踩?022年11月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，并于2023年1月1日起正式施行?？紤]到各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致等因素，新獎(jiǎng)勵(lì)辦法未對(duì)具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)作統(tǒng)一規(guī)定，由各?。ㄊ?、自治區(qū)）醫(yī)保行政部門和財(cái)政部門，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際作出具體規(guī)定。
??? 二、主要內(nèi)容
??? 《實(shí)施細(xì)則》共六章二十條，主要內(nèi)容如下：
??? （一）總則。規(guī)定了舉報(bào)人的概念、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的基金范圍以及獎(jiǎng)勵(lì)資金的來(lái)源。按照國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部最新獎(jiǎng)勵(lì)辦法規(guī)定，舉報(bào)人限于自然人；舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的基金范圍包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金，居民大病保險(xiǎn)、職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金參照?qǐng)?zhí)行；舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入自治區(qū)、市、縣級(jí)醫(yī)療保障行政部門年度預(yù)算。
??? （二）獎(jiǎng)勵(lì)條件。明確了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的原則、符合獎(jiǎng)勵(lì)的情形和不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。同時(shí)符合下列條件的，可以獎(jiǎng)勵(lì)：有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供有效證據(jù)；舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等。
??? 有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門工作人員或者受醫(yī)療保障行政部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序。
??? （三）獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值分段累加的方式給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額上限為20萬(wàn)元，并設(shè)置了最低200元的獎(jiǎng)勵(lì)金額下限。
??? 案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。同一舉報(bào)人就同一違法行為多處、多次舉報(bào)的，不重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì)；多名舉報(bào)人就同一違法行為分別舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；多名舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人。
??? （四）獎(jiǎng)勵(lì)程序。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在同意給予舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)后10個(gè)工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取通知書》，并告知舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)事宜。舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起60天內(nèi)，由本人或者受托人辦理身份確認(rèn)手續(xù)，聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表辦理確認(rèn)手續(xù)。舉報(bào)人身份確認(rèn)后的5個(gè)工作日內(nèi)，醫(yī)療保障部門將獎(jiǎng)勵(lì)資金足額打入舉報(bào)人指定賬戶。
??? （五）責(zé)任追究。規(guī)定了醫(yī)保行政部門的嚴(yán)格審核責(zé)任和依法保密責(zé)任，規(guī)定了舉報(bào)人的誣告陷害和弄虛作假責(zé)任，以及醫(yī)保部門工作人員與舉報(bào)人串通騙取獎(jiǎng)勵(lì)資金的責(zé)任。
??? （六）附則。規(guī)定《實(shí)施細(xì)則》自印發(fā)之日起實(shí)施，有效期5年，原暫行辦法同步廢止。
??? 三、其他事項(xiàng)說(shuō)明
??? （一）舉報(bào)人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)是否可獲得獎(jiǎng)勵(lì)？
??? 在實(shí)際工作中，舉報(bào)人可能無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，所以在舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨闀r(shí)，存在直接向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行舉報(bào)的情況。這種情況下，如果醫(yī)保行政部門已委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展舉報(bào)處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照相關(guān)流程處理舉報(bào)；如果醫(yī)保行政部門未委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展舉報(bào)處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該引導(dǎo)舉報(bào)人向醫(yī)保行政部門舉報(bào)或者向醫(yī)保行政部門移交相關(guān)舉報(bào)材料。因此，舉報(bào)人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的基本條件。
??? （二）異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及的基金損失是否納入案值計(jì)算？
??? 納入。按照相關(guān)醫(yī)保政策，異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行就醫(yī)地監(jiān)管、投訴舉報(bào)處理遵循屬地管理原則。
??? （三）社會(huì)監(jiān)督員舉報(bào)是否可以獲得獎(jiǎng)勵(lì)？
??? 《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《西藏自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》明確要求，落實(shí)醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、干部群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、商保承辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。從目前規(guī)定看，社會(huì)監(jiān)督員符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的基本條件。