一、起草背景
為貫徹落實(shí)黨的十八屆五中全會(huì)關(guān)于改革醫(yī)保支付方式的總體部署，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄的通知》（人社廳函〔2018〕40號）和《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付方式改革試點(diǎn)的通知》（浙人社發(fā)〔2016〕97號）文件精神，會(huì)同省衛(wèi)生健康委、省財(cái)政廳，經(jīng)過課題研究和專家論證，擬從基本醫(yī)療保險(xiǎn)丙型肝炎（抗病毒治療）門診醫(yī)療費(fèi)用按病種支付入手，進(jìn)一步探索完善按病種支付方式改革。
二、政策依據(jù)
1.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）；
2.《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄的通知》（人社廳函〔2018〕40號）；
3. 《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付方式改革試點(diǎn)的通知》（浙人社發(fā)〔2016〕97號）。
三、主要內(nèi)容
（一）適用范圍。一是醫(yī)院范圍。各市衛(wèi)生健康行政部門會(huì)同醫(yī)保部門，在現(xiàn)有浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定，原則上每個(gè)縣（市、區(qū)）至少有1家。各市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單上報(bào)省衛(wèi)生健康委和省醫(yī)保局備案。省級丙肝按病種支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省衛(wèi)生健康委確定名單報(bào)省醫(yī)保局。二是人群范圍。全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院確診為丙肝患者后，從統(tǒng)籌區(qū)丙肝按病種支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，納入丙肝按病種支付范圍。三是治療方案。限定為采用丙肝直接抗病毒（DAA）藥品為主的丙肝門診治療方案。
（二）診療服務(wù)。一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照衛(wèi)生健康部門要求，進(jìn)一步完善丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑，指定相關(guān)科室醫(yī)師作為丙肝按病種支付診斷醫(yī)師，并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為符合規(guī)定的參?；颊咿k理丙肝按病種支付登記手續(xù)，制定相應(yīng)治療方案，并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。辦理登記手續(xù)后，參保病人在該治療過程中，不得更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得推諉病人。登記后，參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受丙肝抗病毒治療，直到完成整個(gè)療程，發(fā)生所有符合丙肝按病種支付臨床路徑的藥品費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等門診醫(yī)療費(fèi)用，視同為甲類納入丙肝按病種支付范圍結(jié)算。三是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以與定點(diǎn)零售藥店合作，通過信息共享和處方流動(dòng)，為參保患者提供便捷的配藥服務(wù)。參保患者自行到其他定點(diǎn)零售藥店購藥，或未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的丙肝門診醫(yī)療費(fèi)用，不納入丙肝按病種支付范圍。四是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保患者病情實(shí)際，提供合理有效丙肝治療以及專家咨詢、健康宣教、跟蹤隨訪等服務(wù)，規(guī)范診療服務(wù)行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本，減輕參保患者負(fù)擔(dān)。
（三）結(jié)算管理。一是支付標(biāo)準(zhǔn)。以丙肝治療歷史數(shù)據(jù)和臨床路徑為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)等情況，丙肝按病種支付標(biāo)準(zhǔn)為40000元，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T共同分擔(dān)。建立支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)適宜技術(shù)服務(wù)利用和醫(yī)藥價(jià)格變動(dòng)等因素適時(shí)調(diào)整。二是支付范圍。治療藥品包括：丙肝直接抗病毒（DAA）藥品和干擾素。診療項(xiàng)目包括：HCV-RNA、HCV基因型、丙肝抗體、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、生化、乙肝兩對半定量、HBV-DNA、抗核抗體、甲狀腺功能、尿常規(guī)、心電圖、肝膽胰脾B超、肝臟彈性檢測、HIV+梅毒抗體、AFP、高敏HCV-RNA等。三是個(gè)人支付。參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療丙肝發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，以及到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作藥店購藥發(fā)生的藥品費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，按照基本醫(yī)保特殊病種（規(guī)定病種）政策，根據(jù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，由患者分別與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合作藥店結(jié)算。四是醫(yī)保支付。丙肝按病種支付按照特殊病種（規(guī)定病種）政策執(zhí)行，相關(guān)費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金支付。由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照相關(guān)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，扣除患者個(gè)人負(fù)擔(dān)部分后，直接根據(jù)丙肝按病種支付標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參?；颊叩蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作藥店購藥發(fā)生的丙肝直接抗病毒（DAA）藥品費(fèi)用，在藥店實(shí)現(xiàn)“一站式”刷卡結(jié)算，醫(yī)?；饒?bào)銷部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥店結(jié)算，納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種支付標(biāo)準(zhǔn)核算范圍。