各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)?。ㄓ嫞┚?、高新區(qū)衛(wèi)健醫(yī)保局、
??? 經(jīng)開區(qū)勞動人事局、東盟-經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人社局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
為貫徹落實我市居民醫(yī)保“兩病”門診用藥保障專項行動試點城市各項工作，現(xiàn)將《關(guān)于開展南寧市城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市活動的實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實。
南寧市醫(yī)療保障局? 南寧市衛(wèi)生健康委員會
2021年9月30日
南寧市城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障
專項行動示范城市活動實施方案
為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局辦公室?國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市活動的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕26號）,推動完善我市居民醫(yī)保高血壓、糖尿病（以下簡稱兩?。╅T診用藥保障機制，切實減輕居民醫(yī)保參保人員“兩病”門診用藥負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局等4部門關(guān)于完善廣西城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）和《自治區(qū)醫(yī)保局 自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<廣西開展“兩病”門診用藥保障專項行動示范性城市活動實施方案>的通知》（桂醫(yī)保函〔2021〕19號）有關(guān)工作部署，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，落實自治區(qū)強首府戰(zhàn)略，按照?；?、可持續(xù)、惠民生、促發(fā)展的總體要求，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，在我市范圍內(nèi)加大試點改革力度，推進(jìn)我市城鄉(xiāng)居民“兩病”患者門診用藥保障全覆蓋，促進(jìn)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力和質(zhì)量提升，增強居民醫(yī)保門診特殊慢性病保障能力，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、保障對象
按規(guī)定參加我市居民醫(yī)保，符合中國高血壓、糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)診斷為“兩病”需長期門診用藥的患者，列為保障對象。
已經(jīng)獲得我市原居民醫(yī)?！皟刹 遍T診用藥保障資格或居民醫(yī)保高血壓、糖尿病門診特殊慢性病待遇資格的參保人員納入我市“兩病”用藥保障對象。已納入居民醫(yī)保門診特殊慢性病保障范圍的脫貧人口，繼續(xù)按照現(xiàn)行有關(guān)門診特殊慢性病政策執(zhí)行。
已經(jīng)在我市衛(wèi)生健康部門實行規(guī)范化管理的“兩病”患者，屬于居民醫(yī)保參保人員的納入我市“兩病”用藥保障對象。
三、審核認(rèn)定管理
“兩病”門診醫(yī)保待遇審核認(rèn)定主要依托我市基層定點醫(yī)療機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）組織實施，由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生作為診斷醫(yī)師。居民醫(yī)保參保人員選擇在二級（縣級）及以上定點醫(yī)療機構(gòu)審核認(rèn)定“兩病”門診醫(yī)保待遇的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定予以辦理。
（一）居民醫(yī)保參保人員在我市基層定點醫(yī)療機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）、二級（縣級）及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（高血壓（非高危組）限基層定點醫(yī)療機構(gòu)、二級定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定），經(jīng)診斷醫(yī)師認(rèn)定符合“兩病”診斷標(biāo)準(zhǔn)的，持當(dāng)次病歷資料、診斷證明及用藥處方辦理“兩病”門診醫(yī)保待遇申報和定點管理登記。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)要完善“兩病”認(rèn)定業(yè)務(wù)流程，根據(jù)執(zhí)業(yè)資質(zhì)指定負(fù)責(zé)認(rèn)定“兩病”工作的醫(yī)師，及時為符合享受“兩病”醫(yī)保待遇的居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)錄入檔案信息，并掃描上傳病歷資料及診斷證明；完成電子檔案錄入后，“兩病”患者即獲得“兩病”醫(yī)保待遇資格。相關(guān)原始認(rèn)定材料由組織認(rèn)定的定點醫(yī)療機構(gòu)留檔備查。
基層定點醫(yī)療機構(gòu)要充分發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作用，持續(xù)跟進(jìn)監(jiān)測“兩病”患者治療情況，及時對接本級衛(wèi)生健康部門慢病規(guī)范化管理信息系統(tǒng)，確保納入“兩病”規(guī)范化管理人員全部納入“兩病”保障范圍，積極主動為患者做好服務(wù)。
（三）市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要及時做好“兩病”醫(yī)保待遇保障相關(guān)措施在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的適應(yīng)性改造，會同各縣區(qū)醫(yī)保部門做好對我市基層定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保該項保障制度順利落地實施。
（四）市醫(yī)療保障部門會同市衛(wèi)生健康部門要適時組織開展對“兩病”保障制度落地實施情況的督導(dǎo)、核查，加強對“兩病”認(rèn)定和診療服務(wù)工作的監(jiān)管，形成監(jiān)管合力，對核查過程中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在不符合醫(yī)學(xué)診療規(guī)范和診斷標(biāo)準(zhǔn)等弄虛作假行為的，按規(guī)定嚴(yán)肅處理。
四、待遇保障
“兩病”保障待遇按照我市居民醫(yī)保門診特殊病有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，設(shè)置基金起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷限額和統(tǒng)籌基金支付比例。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。“兩病”門診用藥報銷醫(yī)療費用基金起付線為10元/人·月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
（二）報銷限額。一個參保年度內(nèi)，居民醫(yī)保參保人員發(fā)生高血壓（非高危組）、高血壓（高危組）、糖尿病的門診用藥費用，醫(yī)保基金最高支付限額分別為600元、2000元、2000元。
（三）支付比例。居民醫(yī)保參保人員高血壓（非高危組）在一級及以下、二級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付分別為85%、70%。高血壓（高危組）、糖尿病在一級及以下、二級、市三級、自治區(qū)三級定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例分別為85%、70%、55%、50%。
居民醫(yī)?！畠刹 颊唛T診使用國家談判藥，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方到定點零售藥店購買符合基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病用藥范圍的談判藥品，其費用由統(tǒng)籌基金與個人雙方分擔(dān)，在定點零售藥店統(tǒng)籌基金支付60%，個人負(fù)擔(dān)40%。
五、就醫(yī)管理
經(jīng)認(rèn)定納入南寧市居民醫(yī)?！皟刹 遍T診用藥保障范圍的參保人員，至少選定一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)作為取藥點，定點就醫(yī)管理有關(guān)規(guī)定按照居民醫(yī)保門診特殊慢性病就醫(yī)管理規(guī)定執(zhí)行。原則上不需要單獨辦理“兩病”就醫(yī)憑證，對確有必要辦理“兩病”就醫(yī)憑證的，由現(xiàn)就診醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)為其辦理門診特殊慢性病就診卡。
（一）目錄范圍。居民醫(yī)保“兩病”患者門診發(fā)生符合《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局等4部門關(guān)于完善廣西城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病藥品目錄的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕44號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于將部分談判藥品納入廣西門診特殊慢性病藥品目錄的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕10號)和《自治區(qū)醫(yī)保局 自治區(qū)衛(wèi)生健康委轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動方案的通知》（桂醫(yī)保函〔2021〕126號）范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，享受高血壓、糖尿病治療的門診特殊慢性病待遇。
（二）藥品使用。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用集中采購中選藥品以及目錄甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價的品種，不得以費用控制、藥占比、定點醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。
（三）處方管理。定點醫(yī)療機構(gòu)要加強“兩病”用藥處方管理，推動長處方制度，按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)〈長期處方管理規(guī)范（試行）〉的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕17號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)不能拒絕“兩病”患者外配處方到定點零售藥店購藥的要求。家庭簽約醫(yī)生要統(tǒng)籌考慮患者的健康情況，做好對“兩病”患者門診用藥診療需求的指導(dǎo)，防止藥品浪費和基金損失。
（四）結(jié)算方式。居民醫(yī)?！皟刹 被颊唛T診用藥費用，與定點醫(yī)藥機構(gòu)實行實時結(jié)算，“兩病”患者個人只需支付個人承擔(dān)的藥品費用；定點醫(yī)藥機構(gòu)墊付兩病患者門診用藥醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)實行按月結(jié)算，屬于城鄉(xiāng)大病保險資金支付的費用，由城鄉(xiāng)大病保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。
（五）異地就醫(yī)。長期在外務(wù)工、異地居住的居民醫(yī)?！皟刹 被颊?，應(yīng)在參保地做好異地就醫(yī)備案登記，其在異地就醫(yī)發(fā)生的“兩病”門診用藥的費用，原則上應(yīng)在異地就醫(yī)地通過異地就醫(yī)平臺結(jié)算相關(guān)費用。如有特殊情況，可以將“兩病”門診用藥的門診處方或病歷和發(fā)票、費用清單回參保地報銷相關(guān)費用。
六、保障措施
（一）強化組織協(xié)調(diào)。各縣區(qū)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門要充分認(rèn)識開展“兩病”門診用藥專項保障工作是黨中央、國務(wù)院確定的重大惠民工程，積極在縣域內(nèi)推進(jìn)“兩病”門診用藥的各項保障工作，確?！皟刹 遍T診用藥專項行動順利實施。
（二）加強協(xié)同配合。各級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要密切配合、通力協(xié)作，加強“兩病”患者信息交換，共同推進(jìn)“兩病”門診用藥待遇保障、用藥安全等各項工作的落實。醫(yī)療保障部門要加強對轄區(qū)內(nèi)協(xié)議管理的定點醫(yī)藥機構(gòu)的統(tǒng)籌指導(dǎo)，確保居民醫(yī)?！皟刹 被颊甙匆?guī)定享受門診用藥醫(yī)保待遇；衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的認(rèn)定、健康檔案的建檔和管理，加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，規(guī)范診療行為，確保藥品合理使用。
（三）規(guī)范管理服務(wù)。衛(wèi)生健康部門要堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實基層定點醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。醫(yī)保部門要完善醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。“兩病”患者經(jīng)治醫(yī)師要嚴(yán)格按照診療規(guī)范，出具診斷證明，制訂治療方案，合理治療、合理用藥，為參保人員做好服務(wù)。
（四）完善監(jiān)管體制。醫(yī)療保障部門要健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、信用管理等機制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，引導(dǎo)“兩病”患者合理治療。及時研究解決工作推進(jìn)過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制。
（五）開展監(jiān)測分析?；鶎佣c醫(yī)療機構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中“兩病”管理責(zé)任，建立監(jiān)測分析機制，開展對“兩病”就診人數(shù)、人次、藥品費用、政策范圍內(nèi)藥品費用、基金支付費用等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。自2021年9月起，各縣區(qū)醫(yī)療保障部門要定期報送統(tǒng)計分析報表，及時準(zhǔn)確報送相關(guān)數(shù)據(jù)。
（六）營造輿論氛圍。要充分利用報紙、廣播、電視、微信公眾號等多種媒體及經(jīng)辦大廳、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)的宣傳陣地，結(jié)合“黨史”學(xué)習(xí)教育活動，運用通俗易懂的宣傳語言，準(zhǔn)確宣傳城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制，提高群眾對政策的知曉度，合理引導(dǎo)預(yù)期，讓社會公眾充分了解政策精神，營造良好氛圍，關(guān)注社會輿情，及時妥善處置，重要事項及時向上級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門報告。
七、其他事項
本方案自2021年10月1日起實施。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，由南寧市醫(yī)療保障局、南寧市衛(wèi)生健康委員會另行調(diào)整。