醫(yī)保函〔2021〕85號(hào)
聶鵬舉代表：
??? 您提出的《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)?？绲貐^(qū)結(jié)算的建議》收悉，經(jīng)認(rèn)真研究，現(xiàn)答復(fù)如下：
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，黨的十九屆四中全會(huì)明確要求“加快完善異地就醫(yī)結(jié)算制度”，2016年以來(lái)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算連續(xù)六年列入年度政府工作報(bào)告。國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院的重要指示精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷完善跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算政策，推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算擴(kuò)面，簡(jiǎn)化流程，優(yōu)化服務(wù)，基本滿足了廣大參保群眾跨省就醫(yī)需求。
一、關(guān)于統(tǒng)一規(guī)劃，整合城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療系統(tǒng)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次
關(guān)于統(tǒng)籌層次方面，國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)各地不斷鞏固提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。一是基本實(shí)現(xiàn)市地級(jí)統(tǒng)籌。全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，新農(nóng)合從原來(lái)的區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌為主整體提升至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的市地級(jí)統(tǒng)籌，基金共濟(jì)能力進(jìn)一步增強(qiáng)，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)保待遇更加公平。二是推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌。京津滬渝4個(gè)直轄市和海南、青海、寧夏等省份已經(jīng)探索開(kāi)展了省級(jí)統(tǒng)籌，福建省采取事前調(diào)劑的辦法探索建立了職工醫(yī)?；鹗〖?jí)調(diào)劑金。由于基本醫(yī)保實(shí)行屬地管理，醫(yī)保支付在實(shí)踐中是以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，在統(tǒng)籌層次提高強(qiáng)化基金共濟(jì)的同時(shí)，我們也要強(qiáng)化基層政府在醫(yī)保支付管理、基金監(jiān)管、公共服務(wù)等方面的主體責(zé)任和意識(shí)，確?；鹗罩胶夂椭贫瓤沙掷m(xù)發(fā)展。
系統(tǒng)建設(shè)方面，國(guó)家醫(yī)保局正在積極推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)。2020年10月，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)主體建設(shè)完成，目前，已在河北、廣東、海南、貴州、青海等16省多地落地應(yīng)用，正在加快推進(jìn)在全國(guó)的落地應(yīng)用。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)包括跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)、智能監(jiān)管子系統(tǒng)等14個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)。其中，跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)可支撐跨省異地就醫(yī)備案，提供各省之間異地就醫(yī)信息的交換渠道，以及提供跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)查詢服務(wù)、結(jié)算服務(wù)，并對(duì)跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。同時(shí)，我局正在積極推進(jìn)15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)范圍內(nèi)的貫標(biāo)執(zhí)行和醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)及應(yīng)用工作。截至2021年6月底，醫(yī)保電子憑證全渠道激活用戶已超過(guò)7億，31個(gè)省份已經(jīng)支持醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購(gòu)藥，可在超過(guò)20萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、30萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店使用。
下一步，我們將做好以下工作：一是貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，繼續(xù)積極指導(dǎo)地方提高整合質(zhì)量，推進(jìn)制度深度融合。同時(shí)，指導(dǎo)地方在做實(shí)市地級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)有條件的地方探索推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，同步強(qiáng)化管理責(zé)任，確?；鸢踩苿?dòng)制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展；二是繼續(xù)推進(jìn)15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在全國(guó)范圍內(nèi)的貫標(biāo)執(zhí)行工作，加快建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，指導(dǎo)地方加快推進(jìn)平臺(tái)落地應(yīng)用；三是加快推進(jìn)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，擴(kuò)大應(yīng)用場(chǎng)景，持續(xù)優(yōu)化國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，進(jìn)一步提升跨省異地就醫(yī)服務(wù)水平。
二、關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算
截至2021年5月底，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算已在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量49398家，國(guó)家平臺(tái)備案872萬(wàn)人，累計(jì)結(jié)算894.81萬(wàn)人次，醫(yī)療費(fèi)用2171.62億元，基金支付1275.90億元；普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算已在29個(gè)省份282個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展，全國(guó)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算累計(jì)結(jié)算561.19萬(wàn)人次，醫(yī)療費(fèi)用13.96億元，基金支付7.91億元；全國(guó)24個(gè)省(區(qū)、市)的309個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)依托國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序和國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP提供全國(guó)統(tǒng)一的線上備案服務(wù)，累計(jì)成功辦理備案24.61萬(wàn)人次。關(guān)于實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)消息快速傳遞和問(wèn)題實(shí)時(shí)跟蹤，2019年我們依托國(guó)家跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)問(wèn)題協(xié)同模塊，建立跨省異地就醫(yī)問(wèn)題協(xié)同機(jī)制。通過(guò)業(yè)務(wù)協(xié)同模塊，實(shí)現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策、經(jīng)辦管理等各項(xiàng)業(yè)務(wù)信息在國(guó)家平臺(tái)共享。目前，跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，地區(qū)間問(wèn)題協(xié)同機(jī)制基本建立。
下一步，我們將繼續(xù)完善跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算管理服務(wù)，穩(wěn)妥有序推進(jìn)門(mén)診直接結(jié)算工作，開(kāi)展高血壓等5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，確保2021年底前，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算；2022年底前，每個(gè)縣至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門(mén)診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)高血壓等5種門(mén)診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。此外，我們將繼續(xù)擴(kuò)大國(guó)家統(tǒng)一的線上備案服務(wù)接入統(tǒng)籌地區(qū)范圍，力爭(zhēng)2021年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)均可依托國(guó)家平臺(tái)提供全國(guó)統(tǒng)一的線上備案服務(wù)。
三、關(guān)于強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度財(cái)務(wù)平穩(wěn)運(yùn)行措施
如您所說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保障制度運(yùn)行的基礎(chǔ)。國(guó)家和各地醫(yī)保部門(mén)都重視醫(yī)保基金籌資和支付平衡，采取了多種措施著力保障基金的平穩(wěn)運(yùn)行。一是推動(dòng)參保擴(kuò)面，提高基金籌資能力。各地區(qū)推動(dòng)參保擴(kuò)面，大力實(shí)施全民參保計(jì)劃，廣泛動(dòng)員部署，逐級(jí)分解任務(wù)，深入實(shí)地督查，推進(jìn)應(yīng)保盡保，確保完成參保擴(kuò)面目標(biāo)任務(wù)。除擴(kuò)大參保面外，各地區(qū)還根據(jù)自身實(shí)際情況穩(wěn)健提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。二是加強(qiáng)基金精細(xì)化管理，嚴(yán)控基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)密切跟蹤監(jiān)測(cè)各省醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，要求各省每月對(duì)基金結(jié)余和支撐能力進(jìn)行分析并匯報(bào)相關(guān)情況，特別是對(duì)基金支付不足三個(gè)月的統(tǒng)籌區(qū)要及時(shí)預(yù)警，協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)及時(shí)研究解決，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。三是從嚴(yán)加強(qiáng)基金監(jiān)管，嚴(yán)防醫(yī)?；稹芭苊暗温薄Ｍㄟ^(guò)加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析，篩查可疑數(shù)據(jù)，指導(dǎo)精準(zhǔn)稽查。組織開(kāi)展醫(yī)?；鹪搭^治理，不斷創(chuàng)新監(jiān)管手段，集中基金監(jiān)管一線人員駐點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查，共同查找問(wèn)題，促進(jìn)齊抓共管。
下一步，我們將繼續(xù)會(huì)同財(cái)政部等相關(guān)部門(mén)，采取多種措施落實(shí)好醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理，做好預(yù)算、支付、監(jiān)管等各個(gè)環(huán)節(jié)工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行。
感謝您對(duì)國(guó)家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年7月29日