??? 隨著國家DRG/DIP三年行動計劃的深入實施,六盤水市的DRG支付方式改革正從“粗放式”向“精細化”管理模式轉(zhuǎn)變。結(jié)合近年來的改革實踐,六盤水市采取了“三聚焦”策略,構(gòu)建起管用高效的DRG付費監(jiān)管體系,筑牢DRG監(jiān)管數(shù)據(jù)基礎(chǔ),嚴把數(shù)據(jù)質(zhì)控和審核監(jiān)管出口關(guān),為DRG付費的高質(zhì)量推進筑牢堅實基礎(chǔ)。2024年上半年,全市入組率99.99%,次均住院費用5747.79元,連續(xù)三年下降,較去年同期下降8.68%,人次人頭比118.19%,較去年同期下降1.69%。
??? 一、聚焦全流程管理,科學(xué)制定監(jiān)管體系
??? 一是規(guī)范指標口徑,標準化監(jiān)管體系。為了實現(xiàn)對DRG付費支付方式改革的全流程監(jiān)控、梳理關(guān)鍵節(jié)點與風(fēng)險點,六盤水市根據(jù)國家DRG付費技術(shù)指導(dǎo)組下發(fā)的《DRG付費醫(yī)?；鸨O(jiān)管指標體系操作手冊》,結(jié)合本地實際,建立了六盤水市DRG付費監(jiān)管體系。監(jiān)管體系中對指標計算方式和閾值觸發(fā)標準進行規(guī)范,確保全市數(shù)據(jù)一致性和標準性,其中共涉及5大類22項,全面監(jiān)測醫(yī)、保、患三方在醫(yī)療和DRG支付過程中的實際情況,滿足實踐監(jiān)管的需求。二是強調(diào)過程應(yīng)用,完善體系架構(gòu)。結(jié)合DRG支付流程及改革特性,篩選了事前、事中、事后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)指標,針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點,確定為監(jiān)管指標,其他指標作為監(jiān)測指標進行比較監(jiān)測。指標的分類管理保證了DRG付費從數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量到入組情況、醫(yī)療行為、服務(wù)能力再到DRG基金支付情況和患者受益情況都有相應(yīng)的階段性評價指標進行監(jiān)測管理,實現(xiàn)DRG付費全程化監(jiān)管。三是深化智能應(yīng)用,優(yōu)化監(jiān)管方式。通過醫(yī)保信息平臺等方式,統(tǒng)一采集各項監(jiān)測體系指標,確保數(shù)據(jù)的可獲得性和準確性,同時減輕醫(yī)療機構(gòu)的額外負擔(dān)。監(jiān)測管理數(shù)據(jù)在醫(yī)療機構(gòu)端和醫(yī)保端實時顯示,實現(xiàn)了數(shù)據(jù)采集自動化、統(tǒng)計口徑標準化、統(tǒng)計結(jié)果可視化,提升監(jiān)測、監(jiān)管效率。
??? 二、聚焦重點領(lǐng)域監(jiān)管,賦能完善機制建設(shè)
??? 一是強化病組監(jiān)管,動態(tài)調(diào)整核心要素。通過對DRG付費效率和付費標準合理性等專項分析,重點關(guān)注異常病組、權(quán)重費率等核心要素的波動情況,從全區(qū)域管理延伸至病組管理,實現(xiàn)核心指標的動態(tài)調(diào)整。例如,在付費標準合理性分析中,分別從結(jié)付情況、付費標準、權(quán)重、極值病例等方面對病組權(quán)重、費率等核心要素的調(diào)整提出建議,做到動態(tài)調(diào)整科學(xué)高效。二是強化關(guān)鍵指標監(jiān)測,強化基金監(jiān)管重點。利用DRG付費關(guān)鍵指標可反映出的數(shù)據(jù)意義,通過橫縱對比,深度挖掘數(shù)據(jù)背后潛在問題,如通過全市整體嚴重合并癥并發(fā)癥與合并癥并發(fā)癥比值增長率情況延伸至各醫(yī)療機構(gòu)、各病組,進一步拓展至某病組嚴重合并癥并發(fā)癥與合并癥并發(fā)癥中存在的費用倒置、病例數(shù)倒置等異常情況,結(jié)合大數(shù)法則和臨床診療行為數(shù)據(jù),挖掘DRG“高套診斷”、“高編編碼”等DRG付費監(jiān)管重點。三是著重醫(yī)療服務(wù)評價,賦能績效管理。從對CMI、消耗指數(shù)等單項監(jiān)測管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿槐O(jiān)測DRG付費服務(wù)評價,通過DRG整體情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分組效能分析、付費效能分析、醫(yī)療機構(gòu)異常行為分析等多方位評價體系,分析研判同級、同區(qū)域各類機構(gòu)各項指標運行情況,更全面客觀的評價DRG付費運行結(jié)果,為醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化完善績效管理提供方向。
??? 三、聚焦問題靶點監(jiān)管,協(xié)同推進四個到位
??? 一是聚焦數(shù)據(jù)準確性問題,協(xié)同推進數(shù)據(jù)傳輸?shù)轿?。在以往重點關(guān)注病歷因數(shù)據(jù)傳輸問題導(dǎo)致未入組及進QY組的基礎(chǔ)上,逐步向影響入組合理性及數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果的數(shù)據(jù)字段規(guī)范性方面進行輻射。如通過規(guī)范診療服務(wù)項目中收費類別字段上傳準確性問題,提高費用類別統(tǒng)計數(shù)據(jù)準確性,為DRG病組成本核算及核心要素動態(tài)調(diào)整提供數(shù)據(jù)保障。二是聚焦病案質(zhì)量問題,協(xié)同推進編碼管理及病案質(zhì)控到位。建立病案疾病診斷代碼和手術(shù)操作代碼規(guī)則庫、知識庫,利用智能審核技術(shù),快速篩查、精確鎖定病案編碼過程中的違規(guī)問題,有效解決經(jīng)辦人員病案編碼合理性審查難度高、專業(yè)性強等審核難點,快速提升病案編碼準確率,從而提高病案入組正確率。2023年DRG入組病歷中,共篩查出1.43萬份疑似編碼不合理病歷,其中未特指診斷編碼過度使用等問題已得到明顯改善。三是聚焦醫(yī)療管理問題,協(xié)同推進醫(yī)院內(nèi)部管理機制轉(zhuǎn)變到位。綜合運行大數(shù)據(jù)分析技術(shù),通過數(shù)據(jù)挖掘,找出潛藏的異常診療行為;以案例分享的形式,督導(dǎo)促進醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)運營管理機制轉(zhuǎn)變。如通過出院科室與臨床診斷不相符或臨床行為畫像數(shù)據(jù)集群異常、孤立點病例分析,篩查高套入組、診治不符、低標入院等DRG常見問題。
??? 下一步,我市將強化監(jiān)管體系運用,建立智能審核為主導(dǎo)、人工復(fù)核約談為輔助、現(xiàn)場稽查為補充的全方位、多層次、立體化的全病組審核監(jiān)管模式,形成大數(shù)據(jù)分析、線上提供監(jiān)管靶點、線下實施檢查的DRG付費監(jiān)管閉環(huán),全力推進DRG審核監(jiān)管的新常態(tài)。