2024年5月15日，市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)《汕尾市關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》（汕醫(yī)?！?024〕33號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》），現(xiàn)就相關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??一、出臺(tái)背景
??2019年12月，汕尾市醫(yī)保局會(huì)同汕尾市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)了《汕尾市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)原《實(shí)施細(xì)則》），建立起對(duì)舉報(bào)欺詐騙保行為進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)的制度。該制度在發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與基金監(jiān)管、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩确矫姘l(fā)揮了重要作用，促進(jìn)了政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督的良性互動(dòng)，營(yíng)造了醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會(huì)共治的良好氛圍。隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作持續(xù)深入推進(jìn)，醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域的制度機(jī)制不斷完善，醫(yī)保行政部門(mén)監(jiān)管范圍進(jìn)一步拓寬。原《實(shí)施細(xì)則》存在一定的局限，為切實(shí)織密基金監(jiān)管網(wǎng)，有效構(gòu)建社會(huì)共治格局，共同守護(hù)好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 ?廣東省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則的通知》等文件，結(jié)合我市投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作實(shí)際情況，對(duì)原《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了修訂，加大舉報(bào)投訴范圍和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額，加強(qiáng)對(duì)投訴舉報(bào)辦理程序等監(jiān)督管理，通過(guò)制度機(jī)制硬約束，促進(jìn)舉報(bào)行為真正成為維護(hù)醫(yī)保基金運(yùn)行秩序的“正義之矢”。
??二、主要內(nèi)容
??《實(shí)施細(xì)則》共分為六章，三十一條，主要內(nèi)容如下：第一章為總則，包括目的和依據(jù)、概念、適用范圍、基本原則、獎(jiǎng)勵(lì)資金來(lái)源等5條。第二章為獎(jiǎng)勵(lì)條件和范圍，包括獎(jiǎng)勵(lì)條件、不予獎(jiǎng)勵(lì)情形、違法行為范圍等3條。第三章為獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，包括獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)則、獎(jiǎng)勵(lì)上限、獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)、獎(jiǎng)勵(lì)金額等4條。第四章為獎(jiǎng)勵(lì)程序，包括告知義務(wù)、部門(mén)職責(zé)、領(lǐng)取時(shí)限、領(lǐng)取要求手續(xù)等7條。第五章為監(jiān)督管理，包括臺(tái)賬記錄、嚴(yán)格審核責(zé)任、保密原則、工作人員責(zé)任等4條。第六章為附則，包括使用時(shí)限等3條。
??三、主要內(nèi)容說(shuō)明
??（一）聚焦民生領(lǐng)域重大違法行為
??《實(shí)施細(xì)則》聚焦民生領(lǐng)域，針對(duì)群眾反映強(qiáng)烈、社會(huì)輿論關(guān)注和醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管難度大的重點(diǎn)領(lǐng)域，通過(guò)推動(dòng)社會(huì)監(jiān)督、匯聚群眾力量，對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨樾纬筛邏簣?zhí)法震懾，使違法使用醫(yī)保主體心存敬畏、行有所止。同時(shí)，為了提高行政效率，《實(shí)施細(xì)則》將獎(jiǎng)勵(lì)范圍鎖定為“違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為”予以獎(jiǎng)勵(lì)?！斑`法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為”限定為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員或醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員等主體實(shí)施的行為，具體適用范圍情形在第十三條中列舉說(shuō)明。
??（二）明確舉報(bào)人概念及條件
??《實(shí)施細(xì)則》中的“舉報(bào)人”定義清晰，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局、廣東省財(cái)政廳關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）等規(guī)定，明確有權(quán)利申請(qǐng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的舉報(bào)人為“自然人”，并在第十條、第十一條列舉排除了“舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門(mén)工作人員或者受醫(yī)療保障部門(mén)委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員”等不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形，同時(shí)第二十七條規(guī)定了舉報(bào)人通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)等后果及法律責(zé)任。
??（三）明確獎(jiǎng)勵(lì)金額的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)
??以“案值”為基數(shù)計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額，是《實(shí)施細(xì)則》的重點(diǎn)之一。在原《實(shí)施細(xì)則》中，一直以“查實(shí)欺詐騙保金額”作為獎(jiǎng)勵(lì)金額計(jì)算基數(shù)。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局、廣東省財(cái)政廳關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）規(guī)定，明確“案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。”
??（四）明確獎(jiǎng)勵(lì)分級(jí)確定標(biāo)準(zhǔn)，提高獎(jiǎng)勵(lì)上限
??獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)是舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的核心組成部分。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，《原實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額明顯偏低，有效激勵(lì)作用逐步下降，為此《實(shí)施細(xì)則》提高了獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)勵(lì)上限，根據(jù)不同情況，明確三個(gè)等級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)并根據(jù)不同等級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)給予案值金額分別為案值的3%、2%和1%，最低獎(jiǎng)勵(lì)金額分別為400元、300元和200元。同時(shí)，第十四條明確規(guī)定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額上限為不超過(guò)20萬(wàn)元，最少不低于200元。
??（五）嚴(yán)格規(guī)范舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)程序
??獎(jiǎng)勵(lì)程序是保證舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度有效實(shí)施的必要條件。明確和細(xì)化舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)程序，確保獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放過(guò)程制度化、規(guī)范化，才能真正發(fā)揮舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度正向激勵(lì)作用。《實(shí)施細(xì)則》對(duì)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)程序進(jìn)行了專(zhuān)章規(guī)定，明確了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施部門(mén)職責(zé)，舉報(bào)人領(lǐng)取時(shí)限等。同時(shí)，對(duì)監(jiān)督管理做了專(zhuān)門(mén)規(guī)定。
??四、實(shí)施時(shí)間
??自印發(fā)之日起施行，有效期三年。