魯衛(wèi)基層字〔2018〕6號
各市衛(wèi)生計生委：
根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號），結(jié)合我省實際，現(xiàn)就做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作通知如下：
一、合理確定目標(biāo)
各地要科學(xué)合理確定簽約服務(wù)工作目標(biāo)，不盲目追求和提高人群簽約率，重點做好已簽約人群的履約服務(wù)，簽約一人、履約一人、做實一人，提升質(zhì)量和效果，增強(qiáng)居民感受度，引導(dǎo)居民自愿簽約或續(xù)約，穩(wěn)定簽約數(shù)量，鞏固好簽約覆蓋面。2018年所有縣（市、區(qū)）都要啟動并實施2.0版本簽約服務(wù)。繼續(xù)優(yōu)先做好重點人群簽約服務(wù)，貧困人口和計劃生育特殊家庭簽約服務(wù)要實現(xiàn)應(yīng)簽盡簽。以65歲及以上老年人為重點，提高老年人簽約覆蓋率，2018年力爭覆蓋70%以上的常住老年人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范先行地區(qū)要率先完成目標(biāo)。鼓勵有條件的地區(qū)開展殘疾人基本康復(fù)簽約服務(wù)試點。
二、規(guī)范團(tuán)隊組建和管理
各地要對照《山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作指南（試行）》（以下簡稱《指南》）要求，對目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)團(tuán)隊數(shù)量、人員構(gòu)成、覆蓋人口等情況進(jìn)行核查，對不符合《指南》要求的進(jìn)行重新組隊或重新劃定片區(qū)，確保每個團(tuán)隊均有具有執(zhí)業(yè)（助理）資格的全科醫(yī)師或臨床醫(yī)師，且團(tuán)隊人數(shù)總數(shù)適宜。原則上每個團(tuán)隊簽約居民數(shù)量不得超過2000人。農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊要根據(jù)簽約居民健康狀況和疾病發(fā)展?fàn)顩r，做細(xì)團(tuán)隊內(nèi)部鄉(xiāng)、村兩級的職責(zé)分工。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門要做好團(tuán)隊組建的審核、把關(guān)工作，建立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊人員檔案數(shù)據(jù)庫（格式見附件1）。今年我省將依托省人口健康云平臺建立全省家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊數(shù)據(jù)庫，為加強(qiáng)團(tuán)隊管理、開展針對性培訓(xùn)、落實預(yù)約號權(quán)限等提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。
三、細(xì)化簽約流程
各地要根據(jù)《指南》要求，細(xì)化簽約流程，把好簽約服務(wù)質(zhì)量第一道關(guān)。要按照“基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理相結(jié)合，病情監(jiān)測與并發(fā)癥監(jiān)測、風(fēng)險評估相結(jié)合”的原則，進(jìn)一步完善服務(wù)包，避免服務(wù)內(nèi)容上出現(xiàn)過于籠統(tǒng)、過于注重檢查項目等問題。與居民簽約前，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊要向居民介紹現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)、本地區(qū)政策、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員專業(yè)和專長，并結(jié)合居民健康狀況和需求，向居民介紹可供選擇的服務(wù)包及其收費標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，使居民在充分了解的前提下自主選擇簽約。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊與居民簽約應(yīng)面對面進(jìn)行，獲取調(diào)閱、使用和管理居民在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康信息的權(quán)限。在信息化支撐條件較好的地區(qū)，可先通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行服務(wù)團(tuán)隊、服務(wù)包選擇，預(yù)約線下面對面簽約時間，杜絕形式簽約、紙面簽約。2018年起，新簽或續(xù)簽協(xié)議必須采用符合2.0版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要求的協(xié)議書和服務(wù)包內(nèi)容。協(xié)議書中團(tuán)隊成員信息或服務(wù)內(nèi)容不明確、不具體的，視為無效簽約。簽約周期原則上為1年，各地可適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，逐步實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約與醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約相銜接。
四、做實履約服務(wù)
家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊要按照簽約居民健康狀況和需求分類建冊，建立并維護(hù)健康檔案。要在二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)生指導(dǎo)下逐一制定健康管理方案，明確管理目標(biāo)、措施、頻次和標(biāo)準(zhǔn)，按照定期主動服務(wù)與按需提供服務(wù)相結(jié)合的方式，制定服務(wù)時間表，明確團(tuán)隊內(nèi)責(zé)任人，并面對面向簽約居民做好解釋，使居民知曉并理解。要為簽約居民提供紙質(zhì)或電子服務(wù)手冊，方便居民及時查詢本人健康管理方案、服務(wù)包內(nèi)容和服務(wù)時間表以及接受服務(wù)情況，在有需要時可以及時聯(lián)系到家庭醫(yī)生。對健康人群，主要提供居民健康檔案建立、健康教育、健康危險因素控制指導(dǎo)等服務(wù)。對高危人群，主要提供健康危險因素控制個性化指導(dǎo)、健康自測等服務(wù)，促進(jìn)疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，甚至預(yù)防疾病的發(fā)生。對老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等重點人群，結(jié)合居民電子健康檔案和其他健康體檢資料，主要提供有針對性的健康評價和指導(dǎo)以及隨訪和健康管理等服務(wù)。對高血壓、糖尿病等患病人群，主要提供隨訪管理、并發(fā)癥監(jiān)測和心腦血管疾病風(fēng)險評估等服務(wù)，做好疾病的二級預(yù)防。對嚴(yán)重精神障礙患者，主要提供隨訪和病情評估，健康體檢、康復(fù)指導(dǎo)，以及對患者家屬的心理支持和幫助。對疾病恢復(fù)期患者和殘疾人群，主要提供有計劃的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和必要的醫(yī)療護(hù)理，做好疾病的三級預(yù)防。對需要居家治療的結(jié)核病等傳染病患者，進(jìn)行治療指導(dǎo)和隨訪。對有遠(yuǎn)程健康監(jiān)測管理需求的簽約居民，可提供自我健康監(jiān)測指導(dǎo)、跟蹤管理和異常預(yù)警、監(jiān)測數(shù)據(jù)分析等服務(wù)。對設(shè)立家庭病床的簽約居民，可提供居家診療護(hù)理服務(wù)和家屬培訓(xùn)等服務(wù)，提高家庭成員的自我護(hù)理能力。對醫(yī)療服務(wù)需求較高的簽約居民，可探索通過購買商業(yè)醫(yī)療保險等方式，滿足居民多層次、多元化的需求。鼓勵利用移動互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備等為簽約居民提供個性化簽約服務(wù)，推進(jìn)簽約服務(wù)智慧化。
五、建立固定服務(wù)場所
借鑒邯鄲市健康小屋經(jīng)驗，在目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立的健康小屋基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將其擴(kuò)展，使其成為集居民健康檔案建立、健康教育、政策宣傳和現(xiàn)場簽約以及居民自助體檢監(jiān)測等功能為一體的綜合服務(wù)場所?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照簽約服務(wù)需要，對門診布局和流程進(jìn)行改造，在全（專）科診室基礎(chǔ)上建立家庭醫(yī)生工作室，形成家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊門診醫(yī)療服務(wù)的固定場所，實現(xiàn)簽約居民定向分診。在村衛(wèi)生室、老年人日間照料中心、社區(qū)綜合文化活動中心等場所，設(shè)立社區(qū)家庭醫(yī)生工作室，作為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊巡診服務(wù)場所，由家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員攜帶血壓計、血糖儀、健康一體機(jī)等便攜設(shè)備，每周固定1個或2個半天定時定點進(jìn)行巡診。鼓勵為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊統(tǒng)一配備巡出診服裝、設(shè)備和交通工具，提高服務(wù)水平和效率。我委將于近期出臺健康小屋、家庭醫(yī)生工作室和社區(qū)家庭醫(yī)生工作室建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。
六、完善信息系統(tǒng)功能
縣域內(nèi)要部署應(yīng)用統(tǒng)一的基層衛(wèi)生計生信息系統(tǒng)，實現(xiàn)《山東省基層衛(wèi)生計生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》8大類基本功能，其中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)與基本公衛(wèi)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通和信息共享，建成家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊與簽約居民的服務(wù)互動平臺、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊工作平臺、簽約服務(wù)工作管理平臺、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊與上級醫(yī)院及其他部門的支持交互平臺。作為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊與簽約居民的服務(wù)互動平臺，要實現(xiàn)居民在線服務(wù)包和家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊選擇、預(yù)約簽約、查看健康檔案和健康管理方案、服務(wù)內(nèi)容和時間、預(yù)約服務(wù)、健康咨詢、支付、滿意度評價等便民功能。作為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊工作平臺，要對家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員進(jìn)行角色分配和職責(zé)界定，實現(xiàn)系統(tǒng)分工、智能提醒和服務(wù)流程無縫銜接；對簽約居民個體監(jiān)測數(shù)據(jù)和健康狀況進(jìn)行評估，向家庭醫(yī)生和居民提供健康預(yù)警和健康提醒，根據(jù)健康狀況分類推送個性化健康教育信息和自我管理建議等，可供家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊采用智能終端開展智慧化簽約、履約服務(wù)。作為簽約服務(wù)工作管理平臺，要對家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊工作全過程自動記錄并進(jìn)行實時監(jiān)測統(tǒng)計，滿足衛(wèi)生計生行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用移動互聯(lián)網(wǎng)和智能終端開展管理、考核等工作的需求。作為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊與上級醫(yī)院及其他部門的支持交互平臺，要與基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程診療、醫(yī)療保險等信息系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通，并在這些系統(tǒng)中為居民增加是否簽約的身份標(biāo)簽，以便落實各方面簽約引導(dǎo)性政策，進(jìn)行費用或資金結(jié)算，實現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同部門信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息的串接、整合和共享。
七、強(qiáng)化二級以上醫(yī)院服務(wù)支撐
縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門要結(jié)合醫(yī)共體建設(shè)和對口支援工作，在二級以上醫(yī)院組建內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科等科室副高及以上職稱人員組成的?？品?wù)團(tuán)隊，與轄區(qū)或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊結(jié)對，通過定期坐診、設(shè)立慢病聯(lián)合門診、開展遠(yuǎn)程診療、接受轉(zhuǎn)診等形式參與復(fù)雜疾病、疑難病患者的簽約服務(wù)。要組織縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、結(jié)核病治療定點醫(yī)院、精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)分別組建專業(yè)團(tuán)隊，按照分區(qū)劃片和責(zé)任到人原則，全面參與孕產(chǎn)婦、兒童、結(jié)核病患者和嚴(yán)重精神障礙患者的簽約服務(wù)。各地要將二級以上醫(yī)院參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的情況納入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療制度實施的考核內(nèi)容，推動二級以上醫(yī)院服務(wù)支撐工作落實到位。
八、推進(jìn)遠(yuǎn)程診療和預(yù)約、轉(zhuǎn)診服務(wù)
2018年二級以上醫(yī)院要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程診療網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)基層機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療全覆蓋，便于基層機(jī)構(gòu)為簽約居民提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程病例討論等服務(wù)，同時提高二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)師參與簽約服務(wù)的效率。完善雙向轉(zhuǎn)診工作機(jī)制，二級以上醫(yī)院要指定全科醫(yī)學(xué)科或其他科室與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作相銜接，為基層轉(zhuǎn)診的簽約患者，提供優(yōu)先門診、優(yōu)先大型設(shè)備檢查、優(yōu)先住院、優(yōu)先手術(shù)等服務(wù)。加快預(yù)約號源管理平臺建設(shè)，將二級以上醫(yī)院?？苹?qū)＜姨栐刺崆伴_放給家庭醫(yī)生。在預(yù)約號源管理平臺建成前，二級以上醫(yī)院可通過在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投放掛號機(jī)等形式，方便簽約居民就近掛號、及時掛號。
九、加大培訓(xùn)和宣傳力度
各級衛(wèi)生計生行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加大培訓(xùn)力度，結(jié)合“大學(xué)習(xí)、大調(diào)研、大改進(jìn)”活動，圍繞《簽約服務(wù)“大學(xué)習(xí)、大調(diào)研、大改進(jìn)”要點》（附件2），深入開展培訓(xùn)、調(diào)研，深化認(rèn)識和理解，查找差距和不足，積極改進(jìn)和提升服務(wù)。要根據(jù)本地政策出臺和落實進(jìn)展情況，準(zhǔn)確把握政策宣傳口徑，讓居民充分理解現(xiàn)階段簽約服務(wù)的內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)，合理引導(dǎo)居民預(yù)期。各地要注重優(yōu)秀基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊和家庭醫(yī)生典型的培育和挖掘，以每年5月19日“世界家庭醫(yī)生日”為契機(jī)，集中舉辦主題宣傳活動，傳播簽約服務(wù)理念，營造良好的社會氛圍。
十、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
今年老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作落實情況將納入省委組織部科學(xué)發(fā)展綜合考核指標(biāo)范圍。為推進(jìn)工作有效落實，我委制定了《做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點推進(jìn)任務(wù)》（附件3），各級衛(wèi)生計生行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照任務(wù)列表，逐一明確職責(zé)分工，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，力爭各項政策措施有效落地。要加強(qiáng)簽約服務(wù)進(jìn)展情況監(jiān)測，做好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目信息管理系統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)數(shù)據(jù)和《山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展情況監(jiān)測月報表》的報送工作，為及時了解簽約服務(wù)進(jìn)展情況、開展質(zhì)量評價提供依據(jù)。
山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會
2018年5月8日