甘醫(yī)保中心發(fā)〔2021〕4號
在蘭有關醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店：
??? 為加強和規(guī)范省直醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，特制訂《甘肅省省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)準入退出業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程》，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
甘肅省醫(yī)療保障服務中心
2021年9月7日
（公開屬性：主動公開）
甘肅省省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)準入退出業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程
為進一步加強省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）協(xié)議管理，規(guī)范、優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議準入退出經(jīng)辦流程，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，結(jié)合省直醫(yī)保經(jīng)辦實際，特制定本經(jīng)辦規(guī)程。
一、準入原則
省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的準入應遵循客觀公正公開平等、方便參保人員就醫(yī)購藥、動態(tài)管理寬進嚴管、便于管理便于服務、布局合理和輻射廣泛相結(jié)合的原則。
二、準入范圍
蘭州市轄區(qū)內(nèi)符合衛(wèi)生健康局、食品藥品監(jiān)督管理局、市場監(jiān)督管理局等相關行政部門規(guī)定執(zhí)業(yè)條件、取得相關證照并承諾愿意承擔醫(yī)療保險服務、方便基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)購藥的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店。
三、準入條件
（一）醫(yī)療機構(gòu)
1.以下取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有為民服務資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)保定點：
（1）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院；
（2）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院；
（3）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；
（4）獨立設置的急救中心、體檢中心；
（5）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（6）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設的醫(yī)療機構(gòu)。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。
2.申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)應當同時具備以下基本條件：
（1）正式運營至少3個月；
（2）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師；
（3）主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應設內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
（4）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；
（5）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
（6）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
（二）零售藥店
1.取得營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)保定點：
（1）在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；
（2）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
（3）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
（4）按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識；
（5）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)保費用結(jié)算制度；
（6）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；
（7）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
2.申請醫(yī)保談判藥品定點零售藥店應當同時具備以下準入條件：
（1）具有醫(yī)保談判藥品廠家授權(quán)銷售資格；
（2）設有經(jīng)營談判藥品相適應的營業(yè)場所；
（3）具備特殊藥品冷鏈存儲設備；
（4）按三定管理的談判藥品品種量備藥。
四、準入方式和程序
結(jié)合省直醫(yī)保經(jīng)辦“放管服”工作的推進，為便于屬地化管理和簡化準入流程，定點醫(yī)藥機構(gòu)的準入工作（附件1）主要是申報材料、受理材料、初審材料、現(xiàn)場核查、評估組評估、甘肅省醫(yī)療保障服務中心提交擬新增定點醫(yī)藥機構(gòu)名單、甘肅省醫(yī)療保障局黨組會議定、結(jié)果公示、簽署協(xié)議、組織培訓的方式，嚴格按照準入原則和條件開展準入工作。
（一）申報材料
自愿申請定點的醫(yī)藥機構(gòu)，需向甘肅省醫(yī)療保障服務中心提交有關材料，并對其申請材料的真實性負責。
醫(yī)療機構(gòu)提交的材料：⑴《甘肅省省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)申請表》（附件2）；⑵醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、中醫(yī)診所備案證、軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務許可證照；⑶與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度文本；⑷與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關材料(對藥品、醫(yī)用耗材購進、使用、存貨等環(huán)節(jié)實行計算機實時管理，提供機構(gòu)購進或配送、使用、存貨等環(huán)節(jié)信息系統(tǒng)錄入、查詢數(shù)據(jù)情況的數(shù)碼截圖打印件)；⑸納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；⑹甘肅省省直醫(yī)保所需提供的其他材料（附件3）。
零售藥店（含談判藥品零售藥店）提交的材料：⑴《甘肅省省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)申請表》（附件2）；⑵藥品經(jīng)營許可證（含GSP）、營業(yè)執(zhí)照（連鎖藥店還需提供總部的藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照）；⑶法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人身份證復印件；⑷執(zhí)業(yè)藥師資格證、注冊證、身份證及其勞動合同；⑸其他藥學技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)資格證、注冊證、身份證及其勞動合同；⑹醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；⑺與醫(yī)療保障政策對應的內(nèi)部管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度文本；⑻與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)相關材料（對藥品、醫(yī)用耗材購進、使用、存貨等環(huán)節(jié)實行計算機實時管理，提供機構(gòu)購進或配送、使用、存貨等環(huán)節(jié)信息系統(tǒng)錄入、查詢數(shù)據(jù)情況的數(shù)碼截圖打印件）；⑼納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；⑽談判藥品零售藥店同時需提供廠家授權(quán)書；按三定管理的談判藥品清單；有與所經(jīng)營談判藥品相適應的營業(yè)場所、設備、倉儲設施和衛(wèi)生環(huán)境；⑾甘肅省省直醫(yī)保所需提供的其他材料（附件3）。
醫(yī)藥機構(gòu)提出定點申請，甘肅省醫(yī)療保障服務中心應即時受理，對申請材料內(nèi)容不全的，自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機構(gòu)。
（二）現(xiàn)場核查評估
甘肅省醫(yī)療保障服務中心組織相關專業(yè)人員構(gòu)成核查評估工作組或委托第三方機構(gòu)，以現(xiàn)場核查形式對申報資料合格的機構(gòu)按照《甘肅省省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場核查評估表》（附件4）和《甘肅省省直基本醫(yī)療保險定點零售藥店現(xiàn)場核查評估表》（附件5）進行評估。
自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)藥機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。評估結(jié)果分為合格和不合格。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。核查評估內(nèi)容包括：
醫(yī)療機構(gòu)（附件4）
1.核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務許可證；
2.核查醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；
3.核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
4.核查與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)果；
5.核查與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。
零售藥店（附件5）
1.核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人身份證；
2.核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術(shù)人員資格證書及勞動合同；
3.核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；
4.核查與醫(yī)療保障政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度；
5.核查與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
6.核查醫(yī)保藥品標識；
7.談判藥品零售藥店需同時核查按三定管理的談判藥品品種量備藥清單；談判藥品廠家授權(quán)書；談判藥品冷鏈存儲設備清單及發(fā)票。
（三）會議確定
根據(jù)評估組評估結(jié)果，由甘肅省醫(yī)療保障服務中心將擬新增的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單提交甘肅省醫(yī)療保障局黨組會議定。
（四）結(jié)果公示
甘肅省醫(yī)療保障服務中心將確認的擬新增定點醫(yī)藥機構(gòu)名單在甘肅省醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站上向社會公示，公示期為5天。公示期間接到相關舉報投訴的機構(gòu)，經(jīng)甘肅省醫(yī)療保障服務中心調(diào)查核實，情況屬實的，不簽訂醫(yī)保服務協(xié)議。
（五）協(xié)議報備和簽訂
甘肅省醫(yī)療保障服務中心將新增定點醫(yī)藥機構(gòu)名單報甘肅省醫(yī)療保障行政部門備案，對公示無異議的新增醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保定點服務協(xié)議。因醫(yī)藥機構(gòu)原因，未能在約定日期內(nèi)簽訂服務協(xié)議的，視作自動放棄。
（六）組織培訓
甘肅省醫(yī)療保障服務中心組織新增定點醫(yī)藥機構(gòu)的相關工作人員開展醫(yī)保政策和結(jié)算業(yè)務等培訓。
五、信息變更
定點醫(yī)藥機構(gòu)名稱、法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人、醫(yī)療保險管理服務部門負責人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)、等級和類別、銀行結(jié)算賬戶等重大信息在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中的登記項目發(fā)生變化的，應自有關部門批準之日起30個工作日內(nèi)向甘肅省醫(yī)療保障服務中心提出變更申請及時書面告知，并提供相關材料。
（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)名稱、性質(zhì)、類別、等級、收費級別、開戶行名稱、賬號變更。需遞交《甘肅省省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)變更申請表》（附件6），審核合格后，予以變更。
（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)因上級機關任免、內(nèi)部職務調(diào)整、法定代表人喪失民事行為能力變更法定代表人的，需遞交《甘肅省省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)變更申請表》，審核合格的，予以變更。
（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)因合并重組、轉(zhuǎn)讓等原因要求變更法定代表人的，自動解除協(xié)議，重新申請。
（四）原地址變更和新增執(zhí)業(yè)地點，需遞交《甘肅省省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)變更申請表》及相關材料，經(jīng)現(xiàn)場核查，審核合格的，予以辦理。
（五）定點醫(yī)藥機構(gòu)重要信息變更意向未申報或經(jīng)評估未通過，自行變更重要信息、逾期未辦理變更手續(xù)的，按相關規(guī)定終止協(xié)議。對于信息變更審核合格的，予以變更；審核不合格的，將不合格的原因告知定點醫(yī)藥機構(gòu)，定點醫(yī)藥機構(gòu)進行整改后可重新申請。定點醫(yī)藥機構(gòu)因違規(guī)違約被調(diào)查、處理期間不得申請變更信息。
六、退出機制
（一）退出條件
定點醫(yī)藥機構(gòu)如有以下情形，予以立即取消定點機構(gòu)資格。
1.違反規(guī)定。按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)若有違法違規(guī)行為的，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重，根據(jù)醫(yī)保基金監(jiān)督、稽核檢查處理意見，取消其省直醫(yī)保定點機構(gòu)資格。
2.違反協(xié)議。定點醫(yī)藥機構(gòu)違反省直醫(yī)保服務協(xié)議相關規(guī)定，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重，根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)督、稽核檢查處理意見，取消其省直醫(yī)保定點機構(gòu)資格。
3.考核未合格。根據(jù)“兩定”機構(gòu)考核相關規(guī)定，年度考核分值在60分（不含60分）以下者，取消其省直醫(yī)保定點機構(gòu)資格。
（二）退出程序
1.定點醫(yī)藥機構(gòu)符合退出條件情形之一的，經(jīng)甘肅省醫(yī)療保障服務中心研究確定，將擬取消的甘肅省省直醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)名單提交甘肅省醫(yī)療保障局黨組會議定；
2.及時公布。對取消甘肅省省直醫(yī)保定點資格的醫(yī)藥機構(gòu)，及時在甘肅省醫(yī)療保障局官網(wǎng)予以公布。
七、不予受理定點申請
（一）醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請：
1.以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的;
2.基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的;
3.未依法履行行政處罰責任的;
4.以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的;
5.因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;
6.因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;
7.法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的;
8.法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;
9.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
（二）零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
1.未依法履行行政處罰責任的；
2.以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
3.因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
4.因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
5.法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
6.法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
7.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
八、其他
（一）本經(jīng)辦規(guī)程未盡事宜，由甘肅省醫(yī)療保障服務中心在組織實施過程中及時調(diào)整公布。
（二）本經(jīng)辦規(guī)程內(nèi)容由甘肅省醫(yī)療保障服務中心負責解釋。
（三）本經(jīng)辦規(guī)程自發(fā)布之日起實施。
（四）本經(jīng)辦規(guī)程有效期5年。
（五）體檢醫(yī)療機構(gòu)的準入退出參照本規(guī)程執(zhí)行。