各市、州、縣衛(wèi)生局，財(cái)政局；新農(nóng)合省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 根據(jù)國家和我省醫(yī)改工作要求，2013年我省新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)將提高到人均340元。為了指導(dǎo)各地調(diào)整制定好2013年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳聯(lián)合制定了《湖北省2013年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整指導(dǎo)意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
??? 附件：湖北省2013年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整指導(dǎo)意見
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附件：
?湖北省2013年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整指導(dǎo)意見
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???? 為了進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和參合農(nóng)村居民受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度科學(xué)發(fā)展，現(xiàn)就2013年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整提出以下指導(dǎo)意見：
一、基本原則
（一）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有結(jié)余。
（二）堅(jiān)持住院補(bǔ)償為主，兼顧受益面，完善門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結(jié)合補(bǔ)償模式。
（三）堅(jiān)持補(bǔ)償方案相對一致，省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方案統(tǒng)一，各市州內(nèi)補(bǔ)償方案統(tǒng)一。
（四）堅(jiān)持與醫(yī)療救助制度相結(jié)合，擴(kuò)大和提高重大疾病病種范圍和保障水平。
（五）堅(jiān)持基本醫(yī)療保障與大病保險(xiǎn)相結(jié)合，有效發(fā)揮新農(nóng)合基金的保障作用。
（六）堅(jiān)持分級醫(yī)療，差別支付，引導(dǎo)患者合理分流、合理就醫(yī)。
二、基金分配
新農(nóng)合基金分為門診基金、住院基金、風(fēng)險(xiǎn)基金三類，其中門診基金占總基金的比例20%左右，住院基金占總基金的比例77%左右，風(fēng)險(xiǎn)基金按3%左右從當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金中提取，風(fēng)險(xiǎn)基金總規(guī)模應(yīng)保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%左右，達(dá)到規(guī)定的比例后不再提取。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)資金從住院基金中列支，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余較多的地區(qū)可適當(dāng)提高門診基金比例。
三、補(bǔ)償范圍
新農(nóng)合基金（含利息）只能用于參合農(nóng)村居民符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，以及按照規(guī)定購買新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，不得挪作他用。以下項(xiàng)目不納入補(bǔ)償范圍：
1、超出新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
2、因斗毆致傷、酗酒、吸毒、自殘、自殺、交通事故（他傷和自傷）、工傷、職業(yè)病等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及其他涉及第三方責(zé)任人的醫(yī)療費(fèi)用；
3、美容、整形、矯形、不孕不育、計(jì)劃生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
4、應(yīng)由公共衛(wèi)生項(xiàng)目負(fù)擔(dān)和國家、省已有補(bǔ)助政策的疾病救治費(fèi)用；
5、醫(yī)藥費(fèi)用中已經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免的部分；
6、醫(yī)療事故或經(jīng)鑒定屬已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療事故爭議尚未經(jīng)過鑒定的醫(yī)療費(fèi)用；
7、境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
8、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用。
四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
（一）門診補(bǔ)償
分為一般門診補(bǔ)償和門診慢性?。ù蟛。┭a(bǔ)償兩種，其中門診慢性?。ù蟛。┭a(bǔ)償總額控制在門診基金的10%左右。
一般門診補(bǔ)償每次就醫(yī)發(fā)生的一般診療費(fèi)按照相關(guān)政策規(guī)定比例熱銷，發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例設(shè)為50%以上，鄉(xiāng)、村兩級補(bǔ)償比例原則上應(yīng)有所區(qū)別。同時(shí)，每次就醫(yī)補(bǔ)償和年度累計(jì)補(bǔ)償比例分別設(shè)置封頂線，個(gè)人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線提高到300元左右，按規(guī)定比例支付的一般診療費(fèi)納入上述封頂線計(jì)算。
繼續(xù)開展門診慢性?。ù蟛。┭a(bǔ)償工作，對需長期門診就醫(yī)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的慢性病，或者惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血等大病患者的大額門診費(fèi)用進(jìn)行限額補(bǔ)償或定額補(bǔ)償，各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢性病、大病補(bǔ)償病種不得低于20種。
（二）住院補(bǔ)償
1、起付線設(shè)置：采用梯級補(bǔ)償支付的方式，不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同標(biāo)準(zhǔn)的住院補(bǔ)償起付線。一般設(shè)立四級起付線，其中：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，縣（市、區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，市（州）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元左右，省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1200元。各地可根據(jù)當(dāng)?shù)乜h鄉(xiāng)兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用水平情況適當(dāng)調(diào)整縣鄉(xiāng)兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線水平，規(guī)范就醫(yī)行為，合理控制住院率。取消農(nóng)村五保戶、低保戶、特困優(yōu)撫對象等參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線。
2、封頂線設(shè)置：基金結(jié)余較多地區(qū)可在2012年基礎(chǔ)上適當(dāng)提高住院補(bǔ)償封頂線，目前封頂線已高于10萬元的今年不再調(diào)整。
3、補(bǔ)償比例設(shè)置：按不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和費(fèi)用段設(shè)置不同的補(bǔ)償比例，引導(dǎo)參合新農(nóng)合居民充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。2013年納入政策范圍內(nèi)的住院補(bǔ)償比例原則上延續(xù)2012年相關(guān)政策規(guī)定。
各在要充分運(yùn)用各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審結(jié)果，適當(dāng)降低AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線或提高其補(bǔ)償比例，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)新農(nóng)合內(nèi)部管理，提高服務(wù)水平。
實(shí)施新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)改革試點(diǎn)及納入提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)的病種，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不受相關(guān)起付線和補(bǔ)償比例限制。
（三）意外傷害
意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用暫不納入即時(shí)結(jié)報(bào)范圍。對有責(zé)任主體的各種意外傷害，新農(nóng)合基金不應(yīng)給予補(bǔ)償。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按當(dāng)?shù)匾话慵膊∽≡貉a(bǔ)償政策執(zhí)行，申請補(bǔ)償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。
意外傷害患者入院治療時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助患者向當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，方便經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)核查。申請意外傷害住院補(bǔ)償均須提供其新農(nóng)合卡、身份證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實(shí)填寫新農(nóng)合外傷住院申請補(bǔ)償?shù)怯洷?，供?dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查備用?？h級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)調(diào)查核實(shí)，排除責(zé)任性外傷。申請意外傷害報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用的新農(nóng)合患者要按照參合地新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求提供相關(guān)資料。對調(diào)查后認(rèn)定納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍的，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，在同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上適當(dāng)降低補(bǔ)償比例，封頂線原則上控制在5000元左右，并納入患者當(dāng)年住院補(bǔ)償封頂線一并計(jì)算。
兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)將擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、合作醫(yī)療卡號、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、擬補(bǔ)償?shù)惹闆r在參合人所屬村、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)治醫(yī)院公示一個(gè)月，接受舉報(bào)。公示無異議后方可發(fā)放補(bǔ)償款。
（四）其他補(bǔ)償
1、參合農(nóng)村居民因危、急、重癥等情況在門診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費(fèi)納入補(bǔ)償范圍。
2、鼓勵(lì)家長為預(yù)期在當(dāng)年度出生的嬰兒提前納參合資金，享受當(dāng)年政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策。錯(cuò)過繳費(fèi)時(shí)限出生的嬰兒，應(yīng)向當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請隨已參合的父親或者母親獲得參合資格，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入當(dāng)年度新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，其補(bǔ)償費(fèi)用納入父親或母親當(dāng)年住院費(fèi)用補(bǔ)償封頂線一并計(jì)算。自負(fù)費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的，納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。
3、實(shí)施住院分娩定額補(bǔ)償。對參合新農(nóng)合的孕產(chǎn)婦在財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助住院分娩費(fèi)用外，給予200元的定額補(bǔ)償。
4、鼓勵(lì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)日間病房、門診手術(shù)，在其向新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案后，其報(bào)銷比例可參照同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，納入住院報(bào)銷范圍。
5、重大疾病保障。全面開展兒童白血病等22種重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作，具體救治對象及標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)文件執(zhí)行。
五、有關(guān)要求
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)必須嚴(yán)格執(zhí)行本意見統(tǒng)一規(guī)定的補(bǔ)償政策。
（二）各統(tǒng)籌工作應(yīng)根據(jù)意見要求，結(jié)合本地區(qū)近年新農(nóng)合基金實(shí)際支付情況，細(xì)化本統(tǒng)籌地區(qū)2013年新農(nóng)合實(shí)施辦法，并報(bào)省衛(wèi)生廳和省財(cái)政廳備案。
（三）各統(tǒng)籌地區(qū)要廣泛宣傳本地新農(nóng)合補(bǔ)償政策，使參合農(nóng)村居民充分理解政策內(nèi)容，著力引導(dǎo)參合農(nóng)村居民首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。各市（州）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財(cái)政局、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)組織培訓(xùn)，使新農(nóng)合相關(guān)管理人員和服務(wù)機(jī)構(gòu)了解有關(guān)政策。