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衛(wèi)生部通報新型農(nóng)村合作醫(yī)療近期工作進展強調(diào)加強新農(nóng)合基金運行監(jiān)管
發(fā)布時間：2011/07/13 信息來源：查看
??? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度是我國農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度，2003年開始試點，至2008年基本覆蓋農(nóng)村居民。截至2010年底，累計33億人次享受新農(nóng)合報銷補償待遇，新農(nóng)合制度的建立，有效緩解了農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔，促進了農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的利用，對農(nóng)民健康的保障作用逐步顯現(xiàn)，社會各界對新農(nóng)合制度給予了高度關(guān)注。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作開展以來，新農(nóng)合制度又有了新的發(fā)展。
2011年，新農(nóng)合制度取得新的進展。一是覆蓋人群保持穩(wěn)定，籌資水平顯著提高。2011年，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超過96%，繼續(xù)穩(wěn)定在高位。各級財政對新農(nóng)合的補助標準從每人每年120元提高到200元，有效增加了新農(nóng)合基金規(guī)模，提高了支付能力。二是保障水平進一步提高，保障范圍不斷擴大。新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例從60%提高到70%左右，最高支付限額從3萬元提高到不低于5萬元，各地還將普遍開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌，農(nóng)民門診就醫(yī)也可按比例報銷。三是提高農(nóng)村居民重大疾病試點工作成效明顯。2010年衛(wèi)生部會同民政部開展了提高兒童白血病、先天性心臟病保障水平試點工作，截至2011年第一季度，全國共有7490名參合患兒得到救治，其中白血病患兒798名，先心病患兒6782名，患兒家庭的醫(yī)療費用負擔得到有效減輕。目前已有14個省份全面推開提高兒童兩病保障水平工作。有13個?。▍^(qū)、市）已經(jīng)把終末期腎病透析治療、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神疾病等病種納入了重大疾病保障試點范圍。四是經(jīng)辦服務(wù)能力和水平進一步提高。目前，已有超過90%的地區(qū)實現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)農(nóng)民看病就醫(yī)即時結(jié)算報銷資金的目標，今年，將加快推進新農(nóng)合信息化建設(shè)，推行農(nóng)民健康一卡通，開展省市醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報工作。同時，繼續(xù)開展按病種付費等支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和收費行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長。
新農(nóng)合基金是專門用于農(nóng)民看病就醫(yī)報銷的資金，涉及億萬農(nóng)民，保證基金安全和規(guī)范運行管理是新農(nóng)合工作的重中之重。新農(nóng)合試點以來，各級衛(wèi)生及相關(guān)部門一直高度注重新農(nóng)合基金管理工作，不斷完善制度建設(shè)，強化監(jiān)管措施，保證了新農(nóng)合基金安全和平穩(wěn)運行。2010年審計調(diào)查未發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合基金籌集、管理和使用存在重大違規(guī)問題。
隨著新農(nóng)合制度的全面覆蓋，籌資水平快速提高，基金規(guī)模迅速擴大，基金監(jiān)管任務(wù)驟然加重，部分地區(qū)出現(xiàn)了騙取套取新農(nóng)合基金的現(xiàn)象，損害了農(nóng)民的利益，影響了新農(nóng)合的健康發(fā)展，必須引起高度重視。為使各地充分認識當前新農(nóng)合基金管理的重要性，采取有效措施，加強新農(nóng)合基金監(jiān)管，確?；鸢踩＝?，衛(wèi)生部會同財政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》，提出了一系列政策措施與要求。
一是加強參合管理。堅持以家庭為單位自愿參加的原則，農(nóng)村中小學(xué)生應(yīng)當隨父母參加戶籍所在地新農(nóng)合，進城務(wù)工的農(nóng)民及隨遷家屬、進城就讀農(nóng)村學(xué)生可以自愿選擇參加新農(nóng)合或者當?shù)爻擎?zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險，但不得重復(fù)參加、重復(fù)享受待遇。各地要建立新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保的信息溝通機制，通過加強參合參保人員身份信息比對，消除重復(fù)參合參?，F(xiàn)象。
二是規(guī)范合理使用新農(nóng)合基金。要采取住院補償?shù)唾M用段報銷比例與門診報銷比例一致，或合理設(shè)置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補償起付線的做法，控制門診轉(zhuǎn)住院行為。注意做好新農(nóng)合與公共衛(wèi)生項目和相關(guān)減免優(yōu)惠政策的銜接，設(shè)有財政專項經(jīng)費支持的公共衛(wèi)生項目，救治經(jīng)費須首先按照專項經(jīng)費補助政策執(zhí)行，剩余部分再按新農(nóng)合規(guī)定補償。不得以新農(nóng)合補償代替財政專項補助。
三是嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金管理制度。要求各地嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)和會計制度，新農(nóng)合基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用補償以外的任何支出。逐步建立基金風險預(yù)警制度，規(guī)范票據(jù)管理、現(xiàn)金管理和資金劃撥流程，基金實現(xiàn)封閉運行。財政、衛(wèi)生部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)定期與開戶銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。重視發(fā)揮審計作用，建立新農(nóng)合基金的內(nèi)部審計制度，并定期邀請審計部門或會計師事務(wù)所開展新農(nóng)合審計，強化外部監(jiān)管。
四是加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門要進一步強化對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管。建立新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判機制，將服務(wù)范圍、出入院標準，診療規(guī)范、費用控制，就診信息協(xié)查等納入?yún)f(xié)議范圍，明確違約責任及處理辦法，嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制。開展定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評價并探索信用等級管理辦法，將次均費用增幅、目錄內(nèi)藥品使用率等指標納入考核，考核結(jié)果和信用等級要對社會公布。通過開展支付方式改革和實施臨床路徑等措施，推動醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，逐步形成新農(nóng)合管理對醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)和制衡機制，達到促進改革、規(guī)范服務(wù)、加強監(jiān)管和控制費用共贏的效果。
五是規(guī)范新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部制約機制。推動各地實現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)和醫(yī)療機構(gòu)的分離。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)工作人員不能由醫(yī)療機構(gòu)人員兼任，落實專職工作人員，并采取異地任職、定期輪崗等方式確保經(jīng)辦人員的獨立性。規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)崗位設(shè)置，實行不相容職務(wù)分離，如會計、出納、審核不得互相兼任，審核和復(fù)核不能由一人完成。規(guī)范審核流程。采取網(wǎng)絡(luò)實時審核與費用清單事后審核雙重措施，并建立稽查制度，通過電話查詢、入戶回訪等方式，對發(fā)生大額費用的患者跟蹤核查。經(jīng)辦機構(gòu)不得擅自變更支付項目和報銷范圍，嚴禁提取管理費用。在有條件的地區(qū)，積極探索商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)或利用社會公共服務(wù)平臺經(jīng)辦新農(nóng)合事務(wù)性工作，但不得將基金用于支付管理費用。
六是完善轉(zhuǎn)診備案和補償公示制度。規(guī)范縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案制度，農(nóng)民異地就醫(yī)需限時轉(zhuǎn)診備案，并通過設(shè)置不同的報銷比例，引導(dǎo)農(nóng)民主動辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。縣級以上醫(yī)療機構(gòu)要配合經(jīng)辦機構(gòu)做好即時結(jié)報、參合患者就診信息核查和統(tǒng)計上報等工作。完善并嚴格執(zhí)行新農(nóng)合三級公示制度，建立信訪內(nèi)容核查、反饋機制，探索建立舉報有獎制度，提高社會監(jiān)管積極性。
七是及時從重從嚴查處違規(guī)違紀行為。明確統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負責人是新農(nóng)合綜合管理的主要責任人，出現(xiàn)新農(nóng)合重大管理問題，要追究統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負責人的責任。各級衛(wèi)生、財政部門要主動會同審計、公安等部門，開展新農(nóng)合基金管理的聯(lián)合監(jiān)督檢查，即時排查和消除基金安全隱患，嚴厲打擊欺詐新農(nóng)合基金的行為。建立健全責任追究制度，對于有組織造假騙取新農(nóng)合基金的醫(yī)療機構(gòu)，一律取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格，情節(jié)嚴重的吊銷醫(yī)療機構(gòu)許可證，對醫(yī)療機構(gòu)主要負責人要追究責任；對于參與套取騙取新農(nóng)合基金的公職人員和醫(yī)務(wù)人員要給予紀律和行政處分，必要時依法吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師許可證；對于觸犯刑律的個人，移交司法機關(guān)依法處理。

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